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DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ Je soussigné (e)............, représentant (e) de l'organisme de protection complémentaire dénommé............, numéro unique d'identification de l'entreprise (SIREN) :............, ci-après dénommé : "l'organisme", ayant son siège social (ou, s'il s'agit d'un organisme non établi en France, ayant désigné un représentant résidant) à............, (adresse complète : commune, code postal, voie, pays), déclare engager l'organisme à participer au dispositif de protection complémentaire en matière de santé prévu au titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale. 1. A accepter la demande de souscription d'un contrat ou d'une adhésion offrant sans participation financière ou en contrepartie de la participation financière mentionnée au 2° de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale les prestations mentionnées au 3 ci-dessous de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, sur l'ensemble du territoire métropolitain et dans les départements et régions d'outre-mer où est appliquée la protection complémentaire en matière de santé. Fait à, le.