Article Annexe XI

FORMULAIRE DE DÉCLARATION EXERCICE 2010 Nouveaux secteurs éligibles à la directive ETS à compter du 1er janvier 2013 1° Identification de l'exploitant Nom de la société Nom de l'établissement Adresse de l'établissement Activité de l'installation Code APE Numéro SIRET Numéro ICPE ou GIDIC Extrait de l'annexe I de la directive 2009/29/CE correspondant à l'activité exercée 2° Emissions liées à la combustion 1er COMBUSTIBLE 2e COMBUSTIBLE 3e COMBUSTIBLE 4e COMBUSTIBLE Combustible utilisé Facteur d'émission retenu (FE) Unité du FE Niveau de méthode retenu pour le FE Facteur d'oxydation (FO) Unité du CC Niveau de méthode pour déterminer CC Pouvoir calorifique inférieur (PCI) Unité du PCI Niveau de méthode pour déterminer le PCI Calcul : CC x PCI x FE x FO Emissions 2005 Calcul : CC x PCI x FE x FO Emissions 2006 Emissions 2007 3° Emissions liées au procédé 3-1. Cas fréquent 1er MATÉRIAU, 2e MATÉRIAU, 3e MATÉRIAU, MATÉRIAU, Emissions 2005 Emissions 2006 Emissions 2007 3-2. Cas particulier Production d'aluminium primaire Déclaration des émissions de PFC à insérer dans les émissions de procédé et dans le calcul total des émissions en équivalent CO2 Vous pouvez consulter le tableau dans le JOn° 89 du 16/04/2010 texte numéro 2 4° Bilans matière (si requis par l'arrêté) Lorsqu'il est prévu par l'annexe concernée de l'arrêté précité fixant les modalités de déclaration et de vérification, le bilan matière est retracé ainsi qu'il suit : Vous pouvez consulter le tableau dans le JO n° 89 du 16/04/2010 texte numéro 2 NNÉE 2005 ANNÉE 2006 ANNÉE 2007 Niveau de méthode utilisé pour les données d'activité Niveau de méthode utilisé pour le contenu en carbone Total bilan matière : t CO2 5° Total général déclaré par l'exploitant 5.1. Tonnes de CO2 ANNÉE TOTAL COMBUSTION (2°) TOTAL PROCÉDÉ (3-1) TOTAL PROCÉDÉ (3-2) Production d'aluminium primaire Total Bilan Matière (4°) si nécessaire SOUS-TOTAL par année 2005 2006 2007 Total général Signature de la déclaration par l'exploitant ou son représentant : Date :