Cour de Cassation · civ2 — 4 novembre 2021

CIV. 2
 
 CM
 
 
 
 COUR DE CASSATION
 ______________________
 
 
 Audience publique du 4 novembre 2021
 
 
 
 
 Rejet non spécialement motivé
 
 
 Mme MARTINEL, conseiller doyen
 faisant fonction de président
 
 
 
 Décision n° 10583 F
 
 Pourvoi n° S 20-19.346 
 
 
 
 
 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E 
 
 _________________________
 
 AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
 _________________________
 
 
 DÉCISION DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 4 NOVEMBRE 2021
 
 1°/ Mme [G] [O], domiciliée [Adresse 5],
 
 2°/ la société Generali IARD, dont le siège est [Adresse 1],
 
 ont formé le pourvoi n° S 20-19.346 contre l'arrêt rendu le 14 mai 2020 par la cour d'appel de Papeete (chambre civile), dans le litige les opposant :
 
 1°/ à la caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française, dont le siège est [Adresse 2],
 
 2°/ à M. [M] [B], domicilié [Adresse 3],
 
 défendeurs à la cassation.
 
 Le dossier a été communiqué au procureur général.
 
 Sur le rapport de Mme Maunand, conseiller, les observations écrites de la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat de Mme [O] et de la société Generali IARD, de la SCP Duhamel-Rameix-Gury-Maitre, avocat de la caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française, et l'avis de M. Aparisi, avocat général référendaire, après débats en l'audience publique du 22 septembre 2021 où étaient présentes Mme Martinel, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Maunand, conseiller rapporteur, Mme Kermina, conseiller, et Mme Thomas, greffier de chambre,
 
 la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu la présente décision.
 
 1. Le moyen de cassation annexé, qui est invoqué à l'encontre de la décision attaquée, n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.
 
 2. En application de l'article 1014, alinéa 1er, du code de procédure civile, il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce pourvoi.
 
 EN CONSÉQUENCE, la Cour :
 
 REJETTE le pourvoi ;
 
 Condamne Mme [O] et la société Generali IARD aux dépens ;
 
 En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par Mme [O] et la société Generali IARD et les condamne in solidum à payer à la caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française la somme de 3 000 euros ;
 
 Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre novembre deux mille vingt et un, et signé par lui et Mme Kermina, conseiller, en remplacement du conseiller rapporteur empêché, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile.
 
 
 MOYEN ANNEXE à la présente décision
 
 Moyen produit par la SCP Rocheteau et Uzan-Sarano, avocat aux Conseils, pour Mme [O] et la société Generali IARD
 
 Il est fait grief à l'arrêt attaqué, infirmatif de ce chef, d'AVOIR condamné in solidum [G] [O] et la compagnie Generali France Assurances à payer à la Caisse de Prévoyance Sociale la somme de 1.500.000 FCP au titre des frais d'hospitalisation ;
 
 AUX MOTIFS QUE la CPS conteste la limitation à 402.659 FCP des frais d'hospitalisation, sollicitant le remboursement de la somme qu'elle évalue à 2.154.560 FCFP ; que Mme [O] et Generali, demandant la confirmation du jugement, font valoir que le tarif invoqué par la CPS est inapplicable en l'espèce, l'arrêté n° 490 CM du 25 avril 2016 fixant des tarifs non opposables aux personnes relevant du RGS, du RNS ou du RSPF, facturation spécifique prévue par l'article 2 de la délibération n° 98-163 AFP du 15 octobre 1998 pour les non ressortissants des régimes CPS ; qu'elles considèrent que les ressortissants de la CPS s'insèrent dans un système propre, prévoyant une dotation globale de fonctionnement à titre de financement, mais aucune modalité d'individualisation, de tarification et de refacturation des frais ; qu'elles soulignent l'absence de réglementation spécifique quant à la tarification des prestations servant de base aux recours contre tiers, contrairement à la métropole et la Nouvelle-Calédonie ; qu'elles contestent l'utilisation d'un tarif réglementaire existant pour les non ressortissants pour pallier l'absence d'individualisation du tarif des ressortissants et des recours contre tiers et évaluent le tarif réel à celui effectué par le centre hospitalier de Polynésie française au titre du PMSI (système d'information médicalisé) conduisant au montant de 402.659 FCP retenu par le tribunal ; que la CPS, après avoir rappelé l'historique d'une disposition prise par le gouvernement de la Polynésie française annulée par le tribunal administratif et dont l'objet était de fixer le montant des prestations dues au titre des différents régimes de protection sociale dans le cadre de l'exercice du recours contre tiers de l'organisme social, précise les modalités de détermination des tarifs ; qu'au visa de l'article 7 de la délibération n° 95-262 AT du 20 décembre 1995 et de l'article 61 de l'arrêté n° 999 CM du 12 septembre 1998, la CPS considère que le montant des dépenses d'exploitation prévues pour un exercice sert de base de calcul pour la dotation globale et les tarifs journaliers de prestations, et que ces tarifs journaliers proposés par le conseil d'administration du centre hospitalier de Polynésie française (CHPF), arrêtés par le Gouvernement de Polynésie, s'imposent à elle ; qu'elle conteste devoir justifier des frais réellement exposés, ce que le système de dotation globale rend impossible, mais expose pouvoir utiliser la méthode d'évaluation des frais de séjour hospitalier susmentionnée qui sert de référence à l'ensemble des usagers, le tarif des soins étant identique quelle que soit la situation du malade ; qu'elle met en exergue, faute de dispositions spécifiquement applicables à la Polynésie française, celles existantes en métropole pour le calcul des tarifs servant de base à l'exercice de recours contre des tiers, et permettant de recourir à un tarif forfaitaire appliqué par ailleurs ; que sur ce, la Cour constate dans les moyens développés, un consensus sur les dispositions applicables, mais d'importantes divergences quant à leur effet sur le litige ; que la loi organique n° 2004-192 du 27 février 2004 portant statut d'autonomie de la Polynésie française a donné compétence à celle-ci en matière de protection sociale et prévu que les textes antérieurs dans ces matières puissent être modifiés ou abrogés par les autorités de la Polynésie française ; que la délibération n° 94-6 AT du 3 février 1994 a instauré une couverture sociale généralisée applicable aux ressortissants du territoire de la Polynésie française et fonctionnant sous 3 régimes gérés par la CPS : le régime général des salariés (RGS), le régime des travailleurs non salariés (RNS) et le régime de solidarité de la Polynésie française (RSPF) ; que l'article 2 de la délibération n° 98-163 APF du 15 octobre 1998 prévoit que la prise en charge, par les régimes de protection sociale, des soins dispensés dans les établissements publics hospitaliers prend la forme de dotations globales ; que le principe de la dotation globale, modalité de financement des prestations des établissements publics hospitaliers, tel que repris dans ce texte, se définit de manière générale comme la part des dépenses obligatoirement prise en charge par les régimes d'assurance maladie (hébergement et soins) ; qu'elle est fixée en cours d'année, pour l'année suivante, sur la base notamment de l'activité constatée de l'établissement et en tenant compte de l'évolution du produit intérieur brut ; que la difficulté dans cette situation et le présent litige, est la détermination par la caisse exerçant un recours subrogatoire contre un tiers responsable des frais avancés pour son assuré, faute d'individualisation des dépenses de soins dans les établissements financés sous dotation globale ; que si cette question a donné lieu à une législation dans le code de la sécurité sociale à l'article L. 174-3 qui mentionne expressément la tarification servant de base à l'exercice des recours contre tiers, elle n'a pas été déclarée applicable à la Polynésie française ; que si devant le contentieux important, le gouvernement de Polynésie française a pris un arrêté pour pallier à l'absence de réglementation précise, celui-ci a été annulé pour excès de pouvoir comme relevant de la loi du pays ; qu'en l'absence de disposition spécifique à la Polynésie française fixant les tarifs pouvant être retenus lors des recours contre tiers, c'est le droit commun qui s'applique et la CPS, dans le cadre de son recours subrogatoire contre le tiers responsable et son assureur, doit pouvoir être indemnisée des sommes qu'elle a effectivement payées au titre de l'accident dont a été victime M. [B] ; que le premier juge, comme les intimées, se prévaut d'une évaluation du système interne « IMSI » pour évaluer le « coût réel » des frais d'hospitalisation ; que si la délibération n° 98-163 APF susvisée prévoit la mise en place, dans les établissements hospitaliers du secteur public, d'un système d'information médicalisée (PMSI), instrument de maîtrise médicalisée des dépenses « destiné à décrire l'activité médicale en fonction des pathologies et des modes de prise en charge », il ne peut cependant se déduire de cette disposition qu'elle servirait de moyen de tarification de dépense de soin, aucun des textes applicables en Polynésie française ne le prévoyant ; que s'agissant d'un moyen de maîtrise des dépenses de santé, mis en place dans une pure logique gestionnaire, le PMSI emporte nécessairement une sous-évaluation du coût des actes médicaux ; que c'est donc à tort que le premier juge et les intimées font valoir qu'il s'agit d'une preuve du coût réel de l'hospitalisation ; que de même, la délibération n° 4-2013 CHPF du 12 mars 2013 fixant les tarifs des prestations du CHPF, approuvée et rendue exécutoire par arrêté n° 515 CM du 19 avril 2013 pris conformément à la loi, fixe pour l'année 2013 les tarifs applicables pour les journées d'hospitalisation complètes « applicables aux personnes ne relevant pas du RGS, du RNS ou du RSFP » les autres prestations de soins et diverses dépenses ; que les intimées font valoir que ce texte ne s'appliquerait pas à la situation de M. [B] ; qu'il est vrai que l'existence de cette individualisation des prestations, rendue nécessaire pour les rapports entre la CPS et les caisses des patients qui ne lui sont pas affiliés, n'a jusqu'ici pas été étendue pour les affiliés à la CPS du fait de l'existence d'un système de financement par dotation globale, et il ne peut s'en déduire que les tarifs ainsi individualisés correspondraient au coût réel de l'hospitalisation ; qu'à la lecture des documents soumis à la cour et de l'évolution de cette tarification, elle est manifestement surévaluée par rapport au coût réel de l'hospitalisation ; qu'en dehors de dispositions réglementaires spécifiques et en application du droit commun, la cour, considérant l'analyse qu'elle fait comme exposé précédemment de ces deux biais d'évaluation, de l'ensemble des pièces produites et des écritures des parties, dispose d'éléments d'appréciation qui lui permettent de fixer le montant du coût réel de l'hospitalisation à la somme de 1.500.000 FCP, coût pour la CPS des frais d'hospitalisation de M. [B] que Mme [O] et Generali doivent lui rembourser ; que le jugement sera donc infirmé sur ce point et Mme [O] et Generali condamnées in solidum à verser à la CPS cette somme ;
 
 1) ALORS QUE toute décision de justice doit se suffire à elle-même et contenir les motifs de nature à la justifier ; qu'en l'espèce, la société Generali faisait valoir que le montant des frais d'hospitalisation de M. [B] pouvait être évalué sur la base du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), outil qui sert à calculer la tarification à l'acte en métropole, et qui avait déjà été retenu par la cour d'appel de Papeete à plusieurs reprises comme un outil fiable pour calculer des frais d'hospitalisation dans le cadre de recours subrogatoires exercés par la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française ; qu'en se bornant à affirmer que «s'agissant d'un moyen de maîtrise des dépenses de santé, mis en place dans une pure logique gestionnaire, le PMSI emporte nécessairement une sous-évaluation du coût des actes médicaux», de sorte qu'il ne pouvait s'agir d'une preuve du coût réel de l'hospitalisation, sans justifier cette affirmation péremptoire, la cour d'appel a violé l'article 268 du code de procédure civile de Polynésie française ;
 
 2) ALORS QUE l'indemnisation d'un préjudice ne peut faire l'objet d'une évaluation forfaitaire ; qu'en l'espèce, après avoir écarté la méthode d'évaluation des frais d'hospitalisation préconisée par la société Generali comme surévaluée et celle proposée par la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française comme sous-évaluée, la cour d'appel a fixé, sans aucune explication, le montant des frais d'hospitalisation à la somme ronde de 1.500.000 FCP ; qu'en statuant ainsi, la cour d'appel, qui a prononcé une réparation forfaitaire, a violé le principe d'une réparation intégrale sans perte ni profit pour la victime ;
 
 3) ALORS, en toute hypothèse, QUE les juges du fond doivent indiquer les éléments sur lesquels ils entendent fonder leur décision ; qu'en l'espèce, après avoir écarté la méthode d'évaluation des frais d'hospitalisation fondée sur le PMSI préconisée par la société Generali, mais aussi celle fondée sur les tarifs réglementaires applicables aux non-ressortissants de la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française préconisée par cette dernière, la cour d'appel a affirmé qu'elle disposait «d'éléments d'appréciation» qui lui permettaient de fixer le montant du coût réel de l'hospitalisation à la somme de 1.500.000 FCP ; qu'en statuant ainsi sans préciser sur quels éléments elle s'était fondée pour retenir un tel chiffre quand la société Generali faisait valoir que la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française n'avait produit aucune pièce susceptible d'objectiver le coût de l'hospitalisation de ses assurés et que la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française reconnaissait elle-même qu'elle était dans l'impossibilité de justifier des frais d'hospitalisation réellement exposés compte tenu du mécanisme de dotation globale instauré par le législateur polynésien, la cour d'appel a violé l'article 268 du code de procédure civile de Polynésie française.