Cour de Cassation · civ2 — 4 mai 2017

CIV. 2

CGA



COUR DE CASSATION
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Audience publique du 4 mai 2017




Cassation sans renvoi


M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président



Arrêt n° 578 F-D

Pourvoi n° G 16-15.711








R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, dont le siège est [...]                                        ,

contre le jugement rendu le 19 janvier 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, dans le litige l'opposant à Mme Michèle Y..., domiciliée [...]                                                ,

défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

Vu la communication faite au procureur général ;

LA COUR, en l'audience publique du 22 mars 2017, où étaient présents : M. Prétot, conseiller doyen faisant fonction de président, Mme X..., conseiller rapporteur, M. Poirotte, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme X..., conseiller, les observations de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles R. 322-10, R. 322-10-2, R. 322-10-4, alinéa 1er, et R. 322-10-4, dernier alinéa, du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon les trois premiers de ces textes, que l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'en application du dernier, l'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport exposés le 25 septembre 2013 par Mme Y... pour se rendre, conformément à une prescription médicale délivrée le 10 septembre 2013, d'une clinique à un établissement de rééducation, distant de plus de 150 kilomètres ; que l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que, pour accueillir ce recours, le jugement retient que la caisse n'établit pas autrement que par ses affirmations avoir reçu le 24 septembre 2013 la demande d'entente préalable du 10 septembre 2013 et que les critères administratifs énoncés par les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, soit l'exigence d'une entente préalable expresse ou réputée accordée en l'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande, s'appliquent à la demande de prise en charge des frais de transport dès lors qu'ont été accomplies par l'assurée, dans les délais de rigueur, les démarches nécessaires à la prise en charge ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la demande d'entente préalable doit être adressée dans un délai de quinze jours avant la date du transport, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties conformément à l'article 1015 du même code ;


PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 19 janvier 2016, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ;

Dit n'y avoir lieu à renvoi ;

Rejette le recours de Mme Y... ;

Condamne Mme Y... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre mai deux mille dix-sept.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine

Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR infirmé la décision de la commission de recours amiable du 12 février 2014, et d'AVOIR dit que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine prendra en charge les frais de transport en ambulance exposés par Mme Michèle Y... le 25 septembre 2013 ;
AUX MOTIFS QUE « les dispositions des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale opposées par la Caisse pour refuser à Mme Michèle Y... la prise en charge des frais de transport en ambulance faute d'entente préalable, ne sont pas applicables dès lors que la patiente a entrepris le transport après écoulement du délai de réponse de la caisse ; la Caisse n'établit pas autrement que par ses affirmations avoir reçu le 24 septembre 2013 la demande d'entente préalable du 10 septembre 2013 ; les critères administratifs posés par les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, soit l'exigence d'une entente préalable expresse ou réputée accordée en l'absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de l'expédition de la demande, s'appliquent à la demande de prise en charge des frais de transport dès lors qu'ont été accomplies par l'assurée dans les délais de rigueur les démarches nécessaires à la prise en charge, notamment la demande d'entente préalable » ;
1°) ALORS QUE lorsqu'un accord est exigé préalablement au remboursement d'un acte par un organisme de sécurité sociale, cet acte ne peut être pris en charge s'il est dispensé avant l'expiration du délai de quinze jours au terme duquel le silence gardé par cet organisme vaut décision d'acceptation ; que le jour de l'envoi de la demande d'entente préalable, événement qui sert de point de départ au délai, n'est pas compris dans celui-ci et l'accord tacite n'est acquis que lorsque le dernier jour du terme est accompli ; qu'en l'espèce, à supposer que Mme Y... ait réellement posté la demande d'entente préalable dès le 10 septembre 2013, jour de son établissement, de sorte que le délai avait couru à compter du 11 septembre 2013 à 0 h 00, ce délai, qui n'expirait donc que le 25 septembre 2013 à minuit, n'était pas totalement écoulé lorsque le transport litigieux a été effectué dans la journée du 25 septembre 2013 ; qu'en retenant que l'assurée avait entrepris le transport après écoulement du délai de réponse de la caisse, le tribunal a violé les articles R. 162-52 et R 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
2°) ALORS QUE la demande d'entente préalable doit être formée dans un délai minimum de 15 jours avant l'acte ou la prestation en cause ; que l'accord préalable de la caisse n'est réputé acquis faute de réponse de celle-ci qu'à l'expiration de ce délai ; qu'en l'espèce, si le tribunal a retenu que la caisse avait été en possession de la demande d'entente préalable adressée par l'assurée, il ne résulte pas de ses constatations que cette demande avait bien été envoyée dans le délai de quinze jours précédant le transport ; qu'en affirmant néanmoins que les démarches nécessaires à la prise en charge, notamment la demande d'entente préalable, avaient été accomplies par l'assurée dans les délais de rigueur, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 322-10-4 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale ;
3°) ALORS QU'il appartient à l'assuré de démontrer qu'il a adressé sa demande d'entente préalable plus de 15 jours avant l'exécution de la prestation litigieuse ; qu'en reprochant à la Caisse de ne pas rapporter la preuve qu'elle n'avait pas reçu la demande d'entente préalable plus de 15 jours avant l'exécution de la prestation, le tribunal a renversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du Code civil ;
4°) ALORS QUE, lorsqu'un acte médical n'entre pas dans le champ d'application de l'assurance maladie, la demande d'entente préalable est inopérante, de sorte que le silence conservé par la Caisse ne revêt aucunement signification ; que les frais de transport pour rapprochement familial ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie ; qu'en l'espèce, le transport litigieux était motivé par le rapprochement familial, ce qui avait justifié la décision de la commission de recours amiable de confirmer le refus de prise en charge ; que, pour accorder la prise en charge du transport litigieux, le tribunal a retenu que l'absence de réponse de la caisse dans les 15 jours valait accord ; qu'en statuant ainsi sans rechercher si le déplacement litigieux entrait dans l'un des cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 321-1, R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.