Cour de Cassation · civ2 — 14 février 2013

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 



Attendu, selon l'arrêt attaqué, que M. X..., chirurgien-dentiste d'exercice libéral, a été l'objet, en 2003, d'un contrôle de son activité par le service du contrôle médical du régime général ; que le contrôle ayant révélé des anomalies dans la tarification de certains des soins dispensés, la caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle (la caisse) a notifié à M. X..., le 6 juillet 2004, un indu ; que ce dernier a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt de rejeter ses contestations et de le condamner à payer une certaine somme à la caisse, alors, selon le moyen, qu'il résulte des articles L. 315-1 et R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale que le service du contrôle médical est tenu d'informer le praticien de la période sur laquelle va porter son contrôle ; que M. X... soutenait qu'il ne pouvait, à l'issue du contrôle dont il avait été l'objet, portant sur la période du 15 avril au 15 juillet 2003, se voir réclamer un indu portant sur des actes effectués entre le 17 septembre 2002 et le 3 décembre 2003 ; qu'en retenant qu'en cours de contrôle, M. X... avait été invité à fournir des explications sur des soins dispensés entre les mois d'octobre 2002 et février 2003 -période qui ne couvre du reste ni le mois de septembre 2002 ni le mois de mars 2003, ni ceux d'octobre à décembre 2003- et "qu'il importe peu pour la validité du contrôle qu'une période plus longue que celle du 15 avril au 15 juillet ait fait l'objet d'une analyse, la cour d'appel a violé les textes susvisés, ensemble le principe général des droits de la défense ;

Mais attendu que l'arrêt relève qu'il ressort des pièces versées contradictoirement aux débats que selon lettre recommandée en date du 15 septembre 2003, dont M. X... a accusé réception le 17 septembre 2003, le service du contrôle médical a informé ce dernier de l'analyse de son activité, l'a invité à répondre aux demandes de renseignement qui lui seront adressées et l'a averti que durant cette étude, le chirurgien-dentiste conseil examinera, en tant que de besoin, les patients qui le nécessiteront ; que, par un deuxième courrier daté du 29 septembre 2003, dont il a accusé réception le 2 octobre 2003, M. X... a été invité par le chirurgien-dentiste conseil à fournir des explications sur des soins dispensés entre les mois d'octobre 2002 et de février 2003 ; que, par lettre recommandée du 20 février 2004 dont M. X... a accusé réception le 25 février suivant, la caisse a informé le praticien de la liste des griefs retenus à son encontre et l'a avisé de la possibilité de demander à être entendu par le service du contrôle médical ; que selon ses propres explications formulées dans l'acte de saisine de la commission de recours amiable, M. X... a refusé de répondre aux demandes de renseignement du service du contrôle médical et de prendre rendez-vous avec le chirurgien-dentiste conseil ;

Que de ces constatations et énonciations, la cour d'appel a justement déduit que M. X... ayant été destinataire de demandes d'explications, informé des griefs formulés par la caisse et mis en mesure de s'expliquer contradictoirement pour la totalité de la période de contrôle, il importe peu pour la validité du contrôle qu'une période plus longue que celle courant du 15 avril au 15 juillet 2003 ait fait l'objet d'une analyse ;

Mais sur le moyen, pris en sa troisième branche :

Vu l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2009-982 du 20 août 2009 ;

Attendu, selon ce texte, que, dans le respect des règles de la déontologie médicale, le service du contrôle médical peut, lorsqu'il procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet des soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse et, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel; qu'il résulte de ces dispositions que le service du contrôle médical ne peut agir ainsi qu'après avoir informé le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner et examiner ;

Attendu que, pour débouter M. X... de sa demande, l'arrêt retient qu'il ressort des pièces contradictoirement versées aux débats par la caisse que, selon lettre recommandée en date du 15 septembre 2003 dont M. X... a accusé réception le 17 septembre suivant, le service du contrôle médical a averti ce dernier, lors de l'ouverture du contrôle, que le chirurgien-dentiste conseil examinera, en tant que de besoin, les patients qui le nécessiteront ;

Qu'en statuant ainsi, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la deuxième branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 6 décembre 2011, entre les parties, par la cour d'appel de Metz ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Nancy ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle à payer à M. X... la somme de 2 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze février deux mille treize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gaschignard, avocat aux Conseils, pour M. X...


Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir rejeté les contestations du docteur X... et de l'avoir condamné à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Moselle une somme de 4.722,14 euros à titre de répétition d'indu,

AUX MOTIFS QUE selon le paragraphe IV de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction alors applicable, le service de contrôle médical procède à l'analyse , sur le plan médical, de l'activité des professionnels dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie ; que l'article R 315-1-1 du même code pris dans sa rédaction applicable au présent litige énonce « lorsque le service de contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application de l'article IV de l'article L 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. Dans le respect des règles de déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel » ; qu'aux termes de l'article R 315-1-2 également pris dans sa rédaction alors applicable « A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires et conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notifications des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical » ; que des pièces versées contradictoirement aux débats par la caisse, il ressort que selon lettre recommandée en date du 15 septembre 2003, dont M. X... a accusé réception le 17 septembre 2003, le service du contrôle médical a informé M. X... de l'analyse de son activité, l'a invité à répondre aux demandes de renseignement qui lui seront adressées et l'a averti que durant cette étude, le chirurgien-dentiste conseil examinera, en tant que besoin, les patients qui le nécessiteront ; que par un deuxième courrier du 29 septembre 2003 dont il a accusé réception le 2 octobre 2003, M. X... a été invité par le chirurgien conseil dentiste à fournir des explications sur des soins dispensés entre les mois d'octobre 2002 et de février 2003 ; que par lettre recommandée du 20 février 2004 dont M. X... a accusé réception le 25 février suivant, la caisse a informé ce praticien de la liste des griefs retenus à son encontre et l'a avisé de la possibilité de demander à être entendu par le service médical ; que selon ses propres explications formulées dans l'acte de saisine de la commission de recours amiable, M. X... a refusé de répondre aux demandes de renseignements du service médical et de prendre rendez-vous avec le médecin-conseil ; qu'il s'évince de l'ensemble de ces constations que M. X... a bénéficié des garanties offertes par les articles R 315-1 et R 315-2 du code de la sécurité sociale ; que dès lors que ces prescriptions ont été respectées et qu'en conséquence, M. X... a été destinataire de demandes d'explications, informé des griefs formulés par la caisse et mis en demeure de s'expliquer contradictoirement pour la totalité de la période de contrôle, il importe peu pour la validité du contrôle qu'une période plus longue que celle du 15 avril au 15 juillet ait fait l'objet d'une analyse ; qu'en outre, il ressort des lettres produites par les parties que le médecin conseil a fait connaître à M. X... pour chaque patient son avis défavorable à la tarification de certains actes en précisant de manière détaillée pour chacun d'entre eux le motif de cet avis, la date des soins, la cotation de l'acte, les prénom nom et numéro d'immatriculation de l'assuré ; que compte tenu des autres précisions contenues dans ces deux courriers, M. X... ne peut valablement soutenir qu'il n'était pas en mesure de vérifier les griefs formulés à son encontre ; que lors de la notification de la décision invitant M. X... à verser la somme de 4 722,14 euros, la caisse a adressé un tableau récapitulant l'ensemble des constatations effectuées par le service de contrôle ; que cet état distingue pour chacun des actes le nom de l'assuré, le numéro d'immatriculation au régime général de la sécurité sociale, la date des soins, la cotation retenue ainsi que les constatations motivées du médecin conseil ; que ce document permet à la cour comme à M. X... d'identifier pour chacun des actes contrôlés, les anomalies de facturation relevées par le médecin conseil et les sommes trop perçues au titre de chaque acte pour un montant cumulé de 4 722,14 euros ; qu'eu égard à ces éléments détaillés et motivés établissant l'application erronée de la nomenclature générale des actes professionnels, il n'est pas nécessaire d'ordonner l'expertise spécifique prévue par l'article L 141-2-1 du code de la sécurité sociale ; qu'en l'état de l'ensemble de ces éléments, M. X... n'est pas fondé à invoquer l'irrégularité de la procédure d'analyse de son activité ; que c'est à juste titre que la caisse lui réclame la somme de 4 722,14 euros sur le fondement de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale ; que partant le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions ;

1° - ALORS QU'il résulte des articles L. 315-1 et R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale que le service du contrôle médical est tenu d'informer le praticien de la période sur laquelle va porter son contrôle ; que Monsieur X... soutenait qu'il ne pouvait, à l'issue du contrôle dont il avait été l'objet, portant sur la période du 15 avril au 15 juillet 2003, se voir réclamer un indu portant sur des actes effectués entre le 17 septembre 2002 et le 3 décembre 2003 ; qu'en retenant qu'en cours de contrôle, Monsieur X... avait été invité à fournir des explications sur des soins dispensés entre les mois d'octobre 2002 et février 2003 – période qui ne couvre du reste ni le mois de septembre 2002 ni le mois de mars 2003, ni ceux d'octobre à décembre 2003 – et « qu'il importe peu pour la validité du contrôle qu'une période plus longue que celle du 15 avril au 15 juillet ait fait l'objet d'une analyse », la cour d'appel a violé les textes susvisés, ensemble le principe général des droits de la défense ;

2° - ALORS QUE Monsieur X... soutenait que la procédure avait été irrégulière dès lors que le chirurgien-dentiste conseil s'était permis d'auditionner certains de ses patients sans l'en aviser préalablement ; qu'en s'abstenant de répondre à ces conclusions, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile ;

3° - ALORS subsidiairement QU'il résulte de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale que le service du contrôle médical, s'il souhaite entendre les patients du praticien dont il contrôle l'activité, doit lui faire connaître nominativement et préalablement l'identité des patients qu'il se dispose à entendre ; qu'en se bornant à constater que le service du contrôle médical avait informé le praticien, au début du processus du contrôle, qu'il pourrait examiner ses patients en tant que de besoin, et en s'abstenant de rechercher s'il n'avait pas méconnu les exigences susvisées en procédant à l'audition de certains patients sans avoir préalablement informé le praticien de l'audition à laquelle il allait procéder, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard du texte susvisé.