Cour d'Appel · Chambre 4-8b — 30 avril 2026

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b



ARRÊT AU FOND 

DU 30 AVRIL 2026



N°2026/148





Rôle N° RG 25/03113 - N° Portalis DBVB-V-B7J-BOQ33





CPAM DES ALPES-MARITIMES





C/



[K] [W]



























Copie exécutoire délivrée

le 30 AVRIL 2026:

à :



Me Stéphane CECCALDI,

avocat au barreau de MARSEILLE



Me Thibaud VIDAL

 avocat au barreau de PARIS



Me Nicolas CHOLEY,

avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE 







Décision déférée à la Cour :



Arrêt de la Cour de Cassation de [Localité 1] du 16 mars 2023 enregistré sous le numéro C 21-11.471



APPELANTE



CPAM DES ALPES-MARITIMES, demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE





INTIME



Monsieur [K] [W], demeurant [Adresse 2]



représenté par Me Thibaud VIDAL de la SAS VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS et Me Nicolas CHOLEY, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE substitués par Me Claire CALFATI, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE











*-*-*-*-*



COMPOSITION DE LA COUR



L'affaire a été débattue le 25 Février 2026 en audience publique devant la Cour composée de :



Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Madame Aurore TAILLEPIERRE, Conseillère

Madame Katherine DIJOUX, Conseillère



qui en ont délibéré



Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 30 Avril 2026.



ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 30 Avril 2026



Signé par Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 





*-*-*-*-*



EXPOSE DU LITIGE



M. [K] [W] [le professionnel de santé] a fait l'objet d'un contrôle administratif de son activité d'infirmier libéral, à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes [la caisse] lui a notifié, par lettre datée du 8/07/2016 d'avoir à payer un indu de 147039,61euros en lien avec des constats d'anomalies de facturation de la période du 1er janvier 2015 au 28 juin 2015 pour surcotations d'actes.



Après entretien avec le professionnel de santé le 4/8/2016, la caisse lui a notifié par lettre recommandée avec avis de réception datée du 5 août 2016, un indu ramené à la somme de 111 299,40 euros en l'informant de la possibilité dans le délai de deux mois de demander un paiement échelonné et de celle, dans ce même délai de présenter ses observations orales ou écrites, ou de saisir la commission de recours amiable.



Le 17 mai 2017, la caisse primaire d'assurance maladie a retenu la somme de 12 621,87 euros sur le flux tiers payant du professionnel de santé.



Par lettre recommandée avec avis de réception datée du 21 avril 2017, la caisse lui a par ailleurs notifié l'engagement à son encontre de la procédure des pénalités financières, puis par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 21/08/2017 la décision de son directeur, prononçant une pénalité financière de 55 649,70 euros.



En l'état d'une décision implicite de rejet par la commission de recours amiable de sa contestation de cet indu, le professionnel de santé a saisi le 12/10/2016 et à nouveau le 15 mai 2017 de la contestation de la décision de rejet de la CRA du 27 mars 2017, le pôle social d'un tribunal judiciaire .



Il a également saisi le 25/08/2017 cette même juridiction de sa contestation de la pénalité financière.



Par jugement du 15 novembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes a annulé la notification d'indu en date du 5 août 2016 et l'indu correspondant de 111 299,40 €, débouté la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes maritimes de sa demande en paiement du solde de cette créance, annulé la pénalité financière du 21 août 2017 d'un montant de 55 649,70 € et condamné la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes à payer à M. [K] [W] la somme de 2000 € en application de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



Par arrêt du 4 décembre 2020, sur appel interjeté par la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes le 20 décembre 2018, la cour d'appel d'Aix-en-Provence a confirmé le jugement déféré et condamné la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes à payer à M. [K] [W] la somme de 2000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



Dans son arrêt du 16 mars 2023, la Cour de cassation a cassé et annulé l'arrêt de la cour d'appel d'Aix-en-Provence, sauf en ce qu'il a déclaré irrecevable le recours n°21602359 et recevables les recours n°21700898 et 21701507 et remis les parties et l'affaire dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt en les renvoyant devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence, autrement composée.



Par acte de saisine reçu par voie électronique le 13 mars 2025, la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes a saisi la cour d'appel d'Aix-en-Provence.



Par conclusions reçues par voie électronique le 21 février 2016, soutenues oralement à l'audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et statuant à nouveau de :

- condamner M. [K] [W] à lui payer la somme de 111 299,40 € au titre de l'indu

- le cas échéant, annuler la retenue de 12 621,87 euros pratiquée le 17 mai 2017 par la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes sur les flux d'honoraires dus à M. [K] [W] et ordonner la restitution de cette somme à ce dernier, par compensation avec celle que le professionnel de santé est condamné à lui répéter

- infirmer le jugement ce qu'il a annulé la pénalité financière,

- condamner M. [K] [W] à lui payer la somme de 55 649,70 € au titre de la pénalité financière notifiée le 21 août 2017,

- condamner M. [K] [W] à lui payer la somme de 5000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.



Par conclusions reçues par voie électronique le 12 février 2016, soutenues oralement à l'audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus entre des moyens et arguments, M. [K] [W] demande à la cour dans un dispositif mélangeant les moyens et les prétentions, de dire l'appel de la caisse irrecevable et infondé, de confirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes du 15 novembre 2018, de débouter la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes de l'ensemble de ses demandes, de dire prescrite la demande en paiement de la pénalité financière et de la condamner à lui payer la somme de 8000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.





MOTIFS



La Cour de cassation a jugé dans son arrêt du 16 mars 2023 :



5. Pour décider que le caractère contradictoire de l'enquête n'avait pas été respecté, et annuler le contrôle, l'arrêt relève que la caisse n'a pas transmis aux professionnels de santé l'intégralité des pièces du rapport administratif de contrôle préalablement à l'entretien du 4 août 2016 au cours duquel celui-ci a exposé ses observations orales, en méconnaissance des dispositions de l'article 24 de la loi du 12 avril 2000, de l'article 1er de la loi du 11 juillet 1979, et des articles 4. 1 et 6.1.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance-maladie, diffusé par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la caisse nationale d'assurance-maladie du 10 avril 2012.



6. En statuant ainsi, en se fondant sur des dispositions législatives abrogées et sur une circulaire dépourvue de toute portée normative, la cour d'appel a violé les textes susvisés.





11. Pour annuler les actes d'enquête diligentés par l'agent de contrôle, ainsi que l'indu notifié aux professionnels de santé, l'arrêt relève que si la caisse a communiqué la décision d'agrément concernant cet agent, elle n'a toutefois pas justifié de la publication au Bulletin officiel de cette décision. Il retient que l'agent de contrôle a pratiqué des actes d'enquête, notamment des auditions, alors que la décision d'agrément de celui-ci est inopposable aux tiers, de sorte que ces derniers peuvent se prévaloir de l'absence d'habilitation de cet agent.



12. En statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés.



1- sur la recevabilité de l'appel



Le professionnel de santé fait valoir, que l'appel a été formalisé par M. [B], directeur adjoint de la caisse sans que celle-ci ne démontre, qu'il disposait d'un pouvoir spécial pour interjeter appel ou que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes était empêché.



La caisse réplique, que le directeur adjoint exerce en vertu des dispositions réglementaires d'ordre public de l'article R. 122- 3 alinéa 9 du code de la sécurité sociale, les fonctions du directeur empêché sans avoir à produire un pouvoir spécial et à ce titre, est habilité à interjeter appel au nom de l'organisme social.



sur ce,



Il résulte des dispositions de l'article 122 du code de procédure civile que constitue une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l'adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d'agir, tel le défaut de qualité, le défaut d'intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée.



Selon l'article 117 du code de procédure civile, constituent des irrégularités de fond affectant la validité de l'acte:

- Le défaut de capacité d'ester en justice ;

- Le défaut de pouvoir d'une partie ou d'une personne figurant au procès comme représentant soit d'une personne morale, soit d'une personne atteinte d'une incapacité d'exercice ;

- Le défaut de capacité ou de pouvoir d'une personne assurant la représentation d'une partie en justice.



Par applications combinées des articles R.142-11 du code de la sécurité sociale et 932 du code de procédure civile, la procédure d'appel des jugements des pôles sociaux des tribunaux judiciaires statuant en matière de contentieux de la sécurité sociale est orale, et l'appel est formé par déclaration que la partie ou tout mandataire fait ou adresse par pli recommandé au greffe de la cour.



Selon l'article 931 du code de procédure civile les parties se défendent elles-mêmes.

Elles ont la faculté de se faire assister ou représenter selon les règles applicables devant la juridiction dont émane le jugement.

Le représentant doit, s'il n'est avocat, justifier d'un pouvoir spécial.



Aux termes de l'article L.142-9 du code de la sécurité sociale, les parties peuvent se défendre elles-mêmes.

Outre les avocats, peuvent assister ou représenter les parties (...)

4° Un administrateur ou un employé de l'organisme partie à l'instance ou un employé d'un autre organisme de sécurité sociale (...)

Le représentant doit, s'il n'est pas avocat, justifier d'un pouvoir spécial.



En application de l'article L.122-1 du code de la sécurité sociale (version en vigueur du 14 juin 2018 au 23 décembre 2018),

Tout organisme de sécurité sociale est tenu d'avoir un directeur général ou un directeur et un agent comptable.

(...)

Le directeur général ou le directeur décide des actions en justice à intenter au nom de l'organisme dans les matières concernant les rapports dudit organisme avec les bénéficiaires des prestations, les cotisants, les producteurs de biens et services médicaux et les établissements de santé, ainsi qu'avec son personnel, à l'exception du directeur général ou du directeur lui-même. Dans les autres matières, il peut recevoir délégation permanente du conseil ou du conseil d'administration pour agir en justice. Il informe périodiquement le conseil ou le conseil d'administration des actions qu'il a engagées, de leur déroulement et de leurs suites.



Le directeur général ou le directeur représente l'organisme en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il peut donner mandat à cet effet à certains agents de son organisme ou à un agent d'un autre organisme de sécurité sociale.

(...)



En application de l'article R122-3 (version en vigueur du 17 mai 2018 au 08 juillet 2019) :

Le directeur assure le fonctionnement de l'organisme sous le contrôle du conseil d'administration.

Il a seul autorité sur le personnel et fixe l'organisation du travail dans les services. Dans le cadre des dispositions qui régissent le personnel et sauf en ce qui concerne les agents de direction et les agents comptables, il prend seul toute décision d'ordre individuel que comporte la gestion du personnel et notamment nomme aux emplois, met fin aux contrats de travail , règle l'avancement, assure la discipline.

('.)

Il peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme. Il peut donner mandat à des agents de l'organisme en vue d'assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile.



En cas de vacance d'emploi, d'absence momentanée ou d'empêchement du directeur, ses fonctions sont exercées par le directeur adjoint. En cas d'absence ou d'empêchement du directeur ou du directeur adjoint ou à défaut de directeur adjoint, les fonctions de directeur sont exercées par un agent de l'organisme désigné dans les conditions prévues au 7° de l'article R. 121-1.

(')



S'agissant du directeur adjoint, la chambre sociale, puis la deuxième chambre civile de la Cour de cassation jugent, que le directeur adjoint tient de l'article R. 122-3 du code de la sécurité sociale, le pouvoir de signer la déclaration d'appel sans avoir à justifier ni d'un pouvoir spécial, ni de l'absence ou de l'empêchement du directeur, la preuve de cette absence ou de cet empêchement résultant de la seule intervention du directeur adjoint ( Cass. soc. 17 décembre 1998, no 97-12.899 ; 19 septembre 2013, no 12-23.344 ; 28 novembre 2013, no 12-26.314).



Cette solution jurisprudentielle s'applique également lorsque le directeur adjoint est le signataire d'un acte d'appel avec la mention sur ce dernier "pour ordre" (Civ2, 9 juill. 2009, no 08-18.311)



En l'espèce, la caisse a interjeté appel par courrier recommandé adressé le 20 décembre 2018 signé par M. [V] [B], directeur adjoint.



La qualité de directeur adjoint de M. [B] n'étant pas contestée et la preuve de l'empêchement ou de l'absence du directeur résultant de l'intervention de son directeur adjoint, l'appel formulé par ce dernier est régulier et recevable.



2- sur la nullité de la procédure de recouvrement de l'indu tirée de l'illicéité des retenues sur facturation opérées par la caisse



Se fondant sur les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, le professionnel de santé argue qu'en cas de contestation de la notification de payer, l'organisme de prise en charge ne peut procéder à une retenue sur flux et que ce principe est transposable aux pénalités financières infligées par les organismes d'assurance maladie pour lesquels l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit une procédure identique s'agissant de leur recouvrement et de leur contestation, à l'exception de la saisine préalable obligatoire de la commission de recours amiable qui n'est pas applicable, pour soutenir que la réalisation par la caisse de retenues sur prestations illicites aux fins de recouvrement de l'indu entraîne nécessairement l'annulation de la procédure de recouvrement et le rejet de sa demande en paiement, le juge n'ayant pas à se prononcer sur le bien fondé de l'indu, y compris lorsque la caisse a procédé à la restitution des sommes illégalement recouvrées ;



Il souligne que la caisse a procédé à une retenue de la somme de 12 621,87 € le 17 mai 2017, sans avoir émis au préalable de mise en demeure et alors qu'il avait contesté la notification d'indu du 5/08/2016 en saisissant la commission de recours amiable par courrier du 10/09/2016, puis le tribunal judiciaire le 12 octobre 2016 .



Il se prévaut notamment d'un arrêt de la cour d'appel de Nancy du 10 mai 2022 (n°21/02919) ayant fait l'objet d'un pourvoi rejeté par arrêt de la Cour de cassation du 26 septembre 2024 (2e Civ., n°22-19.813) ayant jugé que la réalisation de retenues sur prestations illicite aux fins de compensation d'un indu régulièrement contesté entache la procédure de recouvrement d'illégalité et fait obstacle à ce que la caisse réclame le remboursement de l'indu au professionnel de santé.



Si la caisse admet, que les retenues opérées sont irrégulières pour avoir méconnu les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale , elle argue, que cependant cette irrégularité n'est pas de nature à justifier l'annulation de l'indu, alors qu'une telle sanction n'est prévue par aucun texte.



Elle indique qu'en matière de contentieux fiscal, la seule irrégularité d'un acte de recouvrement n'a pas pour effet d'effacer la créance fiscale ni d'anéantir le redressement notifié au contribuable ; qu'il en est de même en cas d'annulation d'un acte de recouvrement d'une créance de l'URSSAF ;



Elle se fonde sur une décision du 8 novembre 2024 (n° 19/12493) de la cour d'appel de Paris, qui a considéré que l'irrégularité de la retenue sur flux ne pouvait remettre en cause la régularité des actes antérieurs et notamment la notification de l'indu ;



sur ce,



Selon l'article L.133-4 alinéa 6 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2016-41 du 26 janvier 2016, si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.



La retenue sur flux ainsi prévue procède nécessairement du mécanisme de la compensation.



Il résulte de l'article L.1347-1 du code civil qu'une compensation n'a lieu qu'entre deux obligations certaines, liquides et exigibles.



Ces dispositions générales relatives à la compensation sont applicables dans le cadre de la procédure de recouvrement d'indu diligentée sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale (2e Civ., 31 mai 2018, n°17-19.340, Bull. 2018, II, n°110; 2e Civ., 12 mai 2022, n°20-23.373).



Selon l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre (...) mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.



Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception (')





En l'espèce, le professionnel de santé justifie avoir:

* contesté la notification d'indu du 5/08/2016 en saisissant par courrier en date du 10 septembre 2016, la commission de recours amiable, 

* saisi, en l'absence de réponse de la commission de recours amiable par requête datée du 12 octobre 2016, le pôle social du tribunal judiciaire,

* saisi à nouveau le tribunal judiciaire par requête du 15 mai 2017 de sa contestation à l'encontre de la décision explicite de rejet du 27 mars 2017 notifiée le 22 avril 2017 et alors que le délai du recours n'était pas expiré, la caisse a procédé irrégulièrement le 17 mai 2017, à une retenue sur prestations de 12 621,87 euros afin de compenser l'indu.



Cette retenue est effectivement illicite puisque d'une part la caisse ne disposait pas de titre rendant sa créance d'indu alléguée certaine et exigible, que d'autre part le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la commission de recours amiable en date du 27 mars 2017 pour l'exercice de la voie de recours n'était pas acquis et que de surcroît la caisse n'avait notifié aucune mise en demeure, alors que le professionnel de santé avait contesté la décision sur le fondement de laquelle la retenue a été opérée.



Si l'absence d'émission d'une mise en demeure importe peu quant à l'appréciation par le juge, saisi d'une contestation de l'indu, du bien-fondé de celui-ci, en revanche, les dispositions de l'article L.133-4 du code de sécurité sociale interdisent à l'organisme de sécurité sociale de procéder au recouvrement des sommes afférentes sans qu'il ne soit préalablement adressé de mise en demeure (2e Civ., 9 mars 2017, n°16-12.209 [P]).



Il s'ensuit qu'ayant procédé à une retenue sur facturations sur le fondement de la notification d'indu, alors que le professionnel de santé l'avait contestée en exerçant les voies de recours, et sans avoir adressé préalablement une mise en demeure, la caisse s'est placée hors champ des dispositions d'ordre public du code de la sécurité sociale, dès lors que les dispositions de l'article L.133-4, qui s'appliquent impérativement au recouvrement de sommes indues en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, confèrent à l'organisme de sécurité sociale des prérogatives lui imposant de se conformer strictement aux exigences de ce texte et dont le respect a également pour objet de garantir les droits des professionnels concernés.



En conséquence, son action en recouvrement de l'indu est affectée d'une irrégularité substantielle faisant obstacle à ce qu'elle puisse être poursuivie dans le cadre du présent litige, en sollicitant sur le fondement de cette même notification d'indu la condamnation du professionnel de santé à leur paiement.



Le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes Maritimes du 15 novembre 2018 sera en conséquence confirmé en ce qu'il a débouté la caisse primaire d'assurance maladie de sa demande en paiement de l'indu notifié le 2/08/2016 par substitution de motifs.



3- sur la pénalité financière



3- 1 : sur la prescription de l'action en recouvrement de la pénalité financière

Le professionnel de santé fait valoir, que l'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par 2 ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné; qu'en l'espèce la décision de pénalité financière est en date du 21 août 2017 et a été réceptionnée au plus tard le 25 août 2017, date de saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale de la contestation de celle-ci ; que la caisse disposait d'un délai expirant le 25 août 2019 à minuit pour procéder au recouvrement de celle-ci, soit en édictant une mise en demeure, sans déposant des conclusions aux fins de paiement de la pénalité financière devant la juridiction du contentieux de la sécurité sociale ; que devant cette juridiction, la caisse n'a pas sollicité reconventionnellement la condamnation au paiement de la pénalité financière qui n'a été formée qu'en cause d'appel, alors que son action était prescrite depuis le 25 août 2019.



La caisse réplique, que dans ses conclusions destinées à être plaidées à l'audience du tribunal des affaires de sécurité sociale du 1er février 2018, elle a sollicité que l'infirmier soit débouté de sa contestation, ce qui implique nécessairement la condamnation de ce dernier au règlement de la pénalité et que dès lors son action en recouvrement n'était pas prescrite.



Sur ce,



En application des dispositions de l'article L. 114 - 17 - 1, dans sa version applicable au litige, l'action recouvrement de la pénalité se prescrit par 2 ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.



Il résulte des dispositions de l'article 122 du code de procédure civile que constitue une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l'adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d'agir, tel le défaut de qualité, le défaut d'intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée.



La fin de non-recevoir soutenue par le professionnel de santé tirée de la prescription en l'absence de notification de mise en demeure et du caractère tardif des conclusions déposées en première instance sollicitant la condamnation au paiement de l'indu, est fondée sur le caractère extinctif de la prescription.



Selon l'article 2219 du code civil, la prescription extinctive est un mode d'extinction d'un droit résultant de l'inaction de son titulaire pendant un certain laps de temps.



Il résulte de l'article 53 du code de procédure civile que la demande initiale est celle par laquelle un plaideur prend l'initiative d'un procès en soumettant au juge ses prétentions, et de l'article 64 du même code que constitue une demande reconventionnelle la demande par laquelle le défendeur originaire prétend obtenir un avantage autre que le simple rejet de la prétention de son adversaire.



Il résulte des articles 2040 à 2244 du code civil que constituent des causes d'interruption de la prescription extinctive:

* la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait,

* la demande en justice, même en référé,

* une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d'exécution ou un acte d'exécution forcée.



Seule constitue, pour le défendeur à une action, une demande en justice interrompant la prescription celle par laquelle il prétend obtenir un avantage autre que le simple rejet de la prétention de son adversaire (2e Civ. 1er février 2018 n°17.14664).



Il incombe à la caisse titulaire du droit portant sur l'exercice de son action en recouvrement de la pénalité financière de justifier des actes interruptifs de la prescription.



En application de l'article 668 du code de procédure civile la date de la notification par voie postale est, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition et, à l'égard de celui à qui elle est faite, la date de la réception de la lettre. L'article 669 précise que la date de l'expédition d'une notification faite par la voie postale est celle qui figure sur le cachet du bureau d'émission et que la date de réception d'une notification faite par lettre recommandée avec demande d'avis de réception est celle qui est apposée par l'administration des postes lors de la remise de la lettre à son destinataire .



En l'espèce, la caisse ne produit pas aux débats le recommandé de la notification de la pénalité financière, décision en date du 21 août 2017, point de départ en conséquence du délai de la prescription. Son action en recouvrement était donc prescrite le 21 août 2019 à minuit.

En tant que défendeur, il lui fallait présenter une demande reconventionnelle pour interrompre la prescription , ce qu'elle a fait par voie de conclusions pour l'audience du 1er février 2018, réitérées à l'audience de plaidoirie du 4 octobre 2018, au cours de laquelle l'affaire a été ensuite mise en délibéré, en ces termes :

" - dire et juger que la caisse a fait une juste application des textes dans sa notification du 21 août 2017,

- débouter M. [W] de son recours en le disant tant injustifié que mal fondé,

- condamner M. [W] à payer à la CPAM la somme de 1000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. "





En demandant au tribunal judiciaire de débouter le professionnel de santé de sa contestation, la caisse a implicitement et nécessairement sollicité reconventionnellement la condamnation du professionnel de santé au paiement de la pénalité financière contestée par ce dernier.



Il y a lieu en conséquence de considérer que son action en recouvrement de la pénalité financière n'était pas prescrite à la date du 4 octobre 2018.



3-2 - sur la régularité de la procédure

Le professionnel de santé soutient, que la procédure de pénalité financière est irrégulière en arguant de la violation des droits de la défense au cours de celle-ci, tirée de l'absence de la mise en 'uvre de l'entretien contradictoire avec communication préalable des pièces utiles, de l'absence de notification de la saisine de la commission des pénalités financières, de la saisine hors délai de la commission, du défaut de notification de l'avis de la commission et de l'insuffisance de motivation de l'avis de la commission des pénalités financières. 



La caisse fait valoir qu'elle a saisi la commission des pénalités financières dans les délais impartis ; qu'elle a respecté le principe du contradictoire et les droits de la défense ; qu'elle a communiqué l'avis motivé de la commission puis la pénalité par lettre également suffisamment motivée.



Sur ce,



L'article L.114-17-1 IV stipule que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (...) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur:

1°) décide de ne pas poursuivre la procédure,

2°) notifie à l'intéressé un avertissement,

3°) ou saisit la commission mentionnée au V.



En application de l'article R147-2 du même code (version en vigueur du 01 janvier 2016 au 31 décembre 2023) :



I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

(...)



A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.

(...)





II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.



La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.



Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.



III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.



Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.



Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.(...)



- Sur la violation des droits de la défense : l'absence de notification de la saisine de la commission des pénalités financières et sur la saisine hors délai de celle-ci et le défaut de notification de l'avis de la commission:





Le courrier de notification d'engagement de la procédure de pénalité est daté du 21 avril 2017 et la caisse ne justifie pas de sa date de réception par le professionnel de santé.



Le courrier informe, que l'examen du dossier a fait ressortir des anomalies et notamment le non-respect des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels concernant la surfacturation d'actes pour un montant de 111 299,40 €, que ce constat a été notifié par lettre d'indu en date du 5 août 2016.



Il indique, que le directeur envisage la saisine de la commission chargée de rendre un avis sur l'application d'une sanction financière, que celle-ci devrait se réunir le mardi 6 juin 2017 et que le montant de la pénalité ne pourra dépasser 50 % du montant de la somme indue, soit 55 649,70 euros.



Il mentionne qu'à compter de la date de réception du présent courrier, le professionnel de santé dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses observations écrites et également demandé à être entendu, assisté ou représenté de la personne de son choix.



L'ensemble de ces mentions satisfont aux prescriptions légales, alors que le professionnel de santé ne justifie pas avoir sollicité la communication de pièces ni à être entendu. Il sera rappelé, que les griefs retenus sont identiques à la notification d'indu du 5 août 2016, qui a donné lieu à un échange contradictoire avec l'infirmier lors d'un entretien du 4 août 2016, qui se trouve dès lors parfaitement informé des pièces du dossier de la caisse.



La caisse ne justifie pas de la date de réception du courrier de notification de l'engagement de la procédure de pénalité qui est daté du 21 avril 2017. Elle avait en conséquence un délai expirant le 5 juin 2017 pour saisir effectivement la commission des pénalités.



Il ressort de la " fiche de synthèse avis [1] [2] ", que le professionnel de santé a adressé des observations écrites réceptionnées le 6/05/2017 et que la commission des pénalités a été saisie le 22/05/2017, soit dans le délai imparti, la caisse ayant fait le choix de réunir dans un seul et même courrier, celui du 21 avril 2017, la " notification des griefs " et l'information de la saisine de la commission.



En revanche, l'accusé de réception de la notification de l'avis de la commission en date du 12 juillet 2017 par courrier recommandé, produit par la caisse, ne comporte pas de date, ni la signature de M. [W] mais le tampon du " Lycée Polyvalent Honoré d'[Localité 2] [Adresse 3] , [Adresse 4] " alors que l'adresse du professionnel de santé, mentionné sur l'AR est : " [Adresse 5] " .



Cependant, cette notification au professionnel de santé ne génère pas d'obligation pour la caisse à son égard, alors que le directeur se doit quant à lui, dans le délai de quinze jours à compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, de saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, car à défaut la procédure est réputée abandonnée.



La fiche de synthèse fait état de la saisine du DG [2] le 24 juillet 2017, soit dans le délai de 15 jours imparti au directeur de la caisse.



- sur l'insuffisance de motivation de la décision de pénalité financière :

La décision de pénalité financière rappelle les textes et la réglementation appliqués, le montant de l'indu réclamé sur le fondement duquel la pénalité est prononcée, les éléments de fait qui ont prévalu à cette décision et l'avis favorable du DG de l'[2].

Le courrier indique également les modalités et voies de recours ainsi que l'adresse du tribunal judiciaire compétent. 



La cour constate en conséquence, que cette décision est suffisamment motivée et que l'ensemble de la procédure relative à la pénalité financière est régulier ;



3-3 : sur le bien fondé de la pénalité financière

Le professionnel de santé produit aux débats des démarches de soins infirmiers justifiant l'application de cotation AIS 3 et non d'AMI+MAU comme soutenu par la caisse et ce validée par le médecin prescripteur ; que les soins prodigués ne se limitaient pas à la délivrance de médicaments et au suivi du traitement et que les DSI justifient également la cotation de majoration de nuit pour les dossiers pour lesquels elles ont été appliquées ;



La caisse réplique, qu'il est reproché à l'infirmier la facturation délibérée d'actes de toilettes AIS 3 au lieu et place d'actes médicaux infirmier AMI 1 en violation de la NGAP ; qu'elle a notifié au professionnel de santé un tableau de synthèse qui assoit la matérialité de l'indu.



Elle soutient, que le professionnel de santé devait se présenter au domicile de patients dépendants atteints de troubles psychiatriques, pour leur remettre un médicament et s'assurer de son absorption par voie orale ; qu'il devait donc observer la cotation de l'acte infirmier " d'administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs " prévue par l'article 10, Titre XVI de la NGAP ; que cependant ce dernier a utilisé une cotation se rapportant à la " séance de soins infirmiers comprenant l'ensemble des actions de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne " au sens de l'article 11 de la NGAP.



Elle argue, que la deuxième chambre de la Cour de cassation a réitéré sa position sur la fixation à 17 heures de l'amplitude de travail quotidienne au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie ; que les caisses peuvent en conséquence considérer, que la facturation de plus de 34 AIS 3 par jour méconnaît les règles de la NGAP et les autorise à réclamer le remboursement aux professionnels concernés des actes facturés et pris en charge indûment au-delà de ce seuil ; qu'enfin la caisse n'a jamais approuvé la qualification d'AIS 3 retenue dans les démarches de soins infirmiers produites aux débats.



sur ce,



Il résulte de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, que peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les professionnels et établissements de santé ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.



La bonne foi étant présumée, il appartient à l'organisme de sécurité sociale d'établir en cas de contestation la preuve de la mauvaise foi de la personne concernée (2é civ, 11 mai 2023, n°21-17.166).



Il résulte de la notification d'engagement de la pénalité financière en date du 21 avril 2017 ayant débouché sur la notification le 21 août 2017 de la pénalité d'un montant de 55 649,70 euros et de la fiche synthèse " avis DG [2] ", que celle-ci n'est pas fondée sur l'existence d'une fraude mais sur le non respect des conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis à remboursement, ne pouvant donner lieu à une pénalité excédant 50 % de l'indu.



S'il est incontestable, qu'une procédure de sanction peut être diligentée parallèlement à la notification d'un indu sans que l'organisme de sécurité sociale ne soit tenu d'attendre qu'il soit statué sur la contestation de cet indu par le professionnel de santé concerné, il n'en reste pas moins que l'application de la pénalité financière est subordonnée au bien fondé de l'indu servant de fondement à son prononcé.



En l'espèce, il convient de constater que la sanction prononcée le 21 août 2017 par la caisse est fondée sur l'indu qui a été parallèlement notifié, les motifs étant strictement identiques dans les 2 procédures en cause ainsi que les montants et les justifications .



Le rapport du service de lutte contre la fraude du 7 juillet 2016 indique, que l'activité de M. [K] [W] a fait l'objet d'un contrôle purement administratif initié sur la base d'une analyse statistique de son activité pour l'année 2015, qui a démontré des anomalies manifestes soit : un montant d'actes remboursés 3 fois supérieur au montant observé au niveau régional et un nombre de facturations d'actes de soins infirmiers 4 fois supérieur à la moyenne régionale. Il était aussi noté que la durée de travail reconstituée sur la base de la durée moyenne des actes AIS (20 minutes) équivalait à 494 journées d'une durée de 17 heures à 21 heures. En ajoutant les durées des trajets facturés, le temps de travail était évalué de 25 à 32 heures par jour, soit une durée matériellement impossible. C'est sur la base de ces constats, que la notification de griefs lui a été adressée en date du 8 juillet 2016 puis la notification d'un indu pour un montant de 111 299,40 €.



La cour constate à la lecture du tableau produit par la caisse, que celle-ci a systématiquement modifié les cotations AIS 3 facturés en AMI +MAU, pour les patients retenus dont il n'est pas indiqué le nombre, alors qu'il est précisé dans le rapport du service de lutte contre la fraude du 7 juillet 2016, que la patientèle du professionnel de santé est composée de 99 assurés sur la période étudiée .



Le rapport indique, que toutes les prescriptions des 99 assurés ont été analysées et qu'elles émanent de médecins psychiatres et/ou de centre médico psychologique et sollicitent l'observance et la délivrance thérapeutique de 1 à 3 fois par jour selon les patients.



Cependant, un nombre restreint de prescriptions est produit aux débats par la caisse et dont il ressort pour certains patients, que les soins prescrits concernent également des pansements complexes, la toilette, pansements de l'ulcère (Mme [A]) ou des soins pour une infection post brûlure du bras (patient non identifié), des pansements du site opératoire avec méchage à [3] (M. [D] [O]).



D'autre part, les démarches de soins infirmiers sont critiquées par la caisse comme ne permettant pas au professionnel de santé de facturer des soins AIS 3, alors que d'une part, chacun des 65 formulaires DSI produits aux débats par l'infirmier où apparaît la qualification de soins infirmiers en AIS3, est systématiquement validé par le médecin psychiatre ou le praticien hospitalier, alors que la caisse ne produit pas la prescription correspondante, que son service de lutte contre la fraude a pourtant analysée et qu'il n'est pas démontré que les DSI litigieuses étaient similaires à des ententes préalables.



Elle se contente de citer la précision apportée par le docteur [G] suite à son interrogation concernant la patiente [J] [U], qui confirme qu'il s'agit de délivrer les médicaments mais là encore sans que la prescription et la DSI correspondantes ne soient jointes au mail du médecin et permettent d'asseoir un éventuel indu.



La caisse justifie son calcul de l'indu par l'impossibilité de facturer plus de 34 AIS 3 par jour, alors que le tableau récapitulatif est organisé par patient ne permet pas de vérifier si ce quota a bien été dépassé quotidiennement.



Elle indique que les temps de trajets facturés étaient également impossibles à réaliser, sans apporter aucune précision quant à la domiciliation des patients et aux " tournées " effectuées par l'infirmier.

 

En conséquence, l'analyse statistique de l'activité de l'infirmier n'est pas justifiée par la caisse et la pénalité financière, par voie de conséquence, n'est pas fondée.

Le jugement sera confirmé par substitution de motifs .



La caisse primaire d'assurance-maladie qui succombe en ses prétentions doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement bénéficier des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de M. [K] [W] les frais exposés pour sa défense, ce qui conduit la cour à condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à lui payer la somme de 1500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.











PAR CES MOTIFS





Dit l'appel de la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes recevable,



Confirme le jugement du 4 octobre 2018 en toutes ses dispositions soumises à la cour,



Y ajoutant,



Déboute la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes à payer à M. [K] [W] la somme de 1500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes aux dépens d'appel.









LE GREFFIER LA PRESIDENTE