Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 10 avril 2026

R E P U B L I Q U E F R A N C A I S E 
Au Nom du Peuple Français

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOULOGNE SUR MER
PÔLE SOCIAL

Contentieux Général de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale



JUGEMENT


rendu le dix Avril deux mil vingt six


DOSSIER N° RG 25/00370 - N° Portalis DBZ3-W-B7J-76LDD
Jugement du 10 Avril 2026
IT/MB

AFFAIRE : [K] [C]/CPAM de la COTE D’OPALE


DEMANDERESSE

Madame [K] [C]
née le 24 Mars 1992 à 
[Adresse 1]
[Localité 1]
comparante en personne


DEFENDERESSE

CPAM de la COTE D’OPALE
[Adresse 2]
[Localité 1]
représentée par M. [Z] [H] (Audiencier) muni d’un pouvoir spécial






COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Isabelle THEOLLE, Juge
Assesseur : Anne MOREN, Représentant les travailleurs salariés
Assesseur : Stéphane VIVIER, Représentant des travailleurs non salariés
Greffier : Mathilde BLERVAQUE, Greffier 


DÉBATS ET DÉLIBÉRÉ

Les débats ont eu lieu à l'audience publique le 06 Février 2026 devant le tribunal réuni en formation collégiale. A l’issue, l’affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe le 10 Avril 2026.


En foi de quoi le Tribunal a rendu la décision suivante :



EXPOSE DU LITIGE 

Par courrier du 29 juillet 2025, la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale (ci-après la CPAM) a informé Mme [K] [C] qu’elle lui était redevable d’un trop perçu s’élevant à la somme de 633,08 euros correspondant à des indemnités journalières versées du 9 juillet 2024 au 14 juillet 2024 et du 30 octobre 2024 au 9 novembre 2024, et que lesdites indemnités ne seraient pas versées pour la période du 12 juin 2025 au 6 juillet 2025, au motif qu’elle n’a pas respecté les heures de sortie autorisées, ni rendu le contrôle de la caisse possible.

Mme [C] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable (ci-après CRA), laquelle, par décision du 28 août 2025, a rejeté son recours.

Par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 15 septembre 2025 et reçu au greffe le 16 septembre 2025, Mme [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Boulogne sur Mer aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable.

A l’audience du 6 février 2026, Mme [C] demande au tribunal de :
A titre principal,
- annuler la décision de la CPAM ;
- ordonner la restitution des indemnités journalières indûment retirées, ainsi que l’indu de 633 euros ;
A titre subsidiaire, 
- limiter la sanction éventuellement retenue au seul non-respect de la procédure administrative et non à la constatation de la légitimité de ses déplacements médicalement justifiés ;
- corriger les dates retenues par erreur sur la base de ses justificatifs ;
- accorder une réduction des sanctions dans un esprit d’équité et de proportionnalité.

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que :
- la caisse a retenu un déplacement à [Localité 2] du 30 octobre 2024 au 9 novembre 2024, alors que ses relevés bancaires démontrent qu’elle était présente à [Localité 3] le 6 novembre 2024;
- les déplacements en question avaient pour seul objet la réalisation de soins indispensables à son état de santé et ce, même si elle n’a pas effectué de déclaration préalable ;
- les ordonnances et certificats médicaux établis par ses médecins, psychologues et psychiatres démontrent la nécessité de sortir de son environnement devenu anxiogène et d’être assistée des membres de sa famille ;
- elle souffrait d’une anorexie réactionnelle et d’un affaiblissement physiologique sévère, ce qui rendait inadaptées les restrictions d’horaires de sortie imposées ;
- elle a toujours transmis tous les documents demandés par la caisse et rectifié les informations nécessaires ;
- ses démarches s’inscrivent dans un esprit de bonne foi, sans volonté de fraude ;
- lors du contrôle de la caisse du 12 juin, elle n’a pas pu ouvrir au contrôleur car elle se reposait à l’étage, en raison d’un état grippal persistant ;
- elle a été sanctionnée par la CPAM alors qu’elle lui avait justifié son état et le traitement prescrit ;
- la décision de la caisse entraîne une perte financière d’environ 2 600 euros, à laquelle s’ajoute une demande de remboursement de 633 euros ;
- cette situation a généré de graves difficultés personnelles et financières, disproportionnées au regard des faits reprochés et de sa bonne foi, ce qui contrevient au principe de proportionnalité des sanctions prévues aux articles L.114-10 et L. 114-17 du code de la sécurité sociale.

La CPAM sollicite du tribunal de :
- juger que la décision qu’elle a notifiée est fondée en droit ;
- débouter Mme [C] de sa demande d’annulation de la décision ;
- condamner Mme [C] à rembourser la somme de 633,08 euros ;
- confirmer la suspension des indemnités sur la période du 12 juin au 6 juillet 2025.

A l’appui de ses demandes, elle soutient que : 
- conformément à l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, l’assuré est soumis à différentes obligations pour bénéficier des indemnités journalières, notamment respecter les heures de sortie autorisées par son médecin traitant et se soumettre au contrôle médical qu’elle diligente ;

- l’article R. 323-11-1 du même code prévoit que “le praticien indique sur l’arrêt de travail soit que les sorties ne sont pas autorisées soit qu’elles le sont. Dans ce cas, l’assuré doit rester présent à son domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h (...). Toutefois, le praticien peut par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il porte sur l’arrêt de travail les éléments d’ordre médical le justifiant.” ;
- l’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale prévoit que la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible ;
- la jurisprudence dispose que “le droit aux indemnités journalières tombe à chaque manquement et est ouvert de nouveau pour toute nouvelle prescription médicale et que le préjudice subi par elle est limité aux indemnités servies à tort pour les jours d’arrêt compris entre ces deux dates.”;
- lorsqu’un assuré bénéficie d’un arrêt de travail, la prescription de repos mentionne l’adresse où celui-ci peut être contrôlé et qu’à défaut d’une adresse différente de celle de son domicile, l’assuré est réputé être présent à l’adresse de sa domiciliation connue par ses services ;
- le médecin traitant de Mme [C] n’a pas autorisé les sorties libres sur les avis d’arrêt de travail ; 
- l’autorisation de sortie libre doit être expresse, préalable et motivée par le médecin traitant de l’assuré ;
- le médecin traitant de Mme [C] a coché la case “sorties autorisées”, de sorte qu’elle devait s’astreindre aux heures de sorties prévues à l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale ;
- selon les relevés bancaires de l’assurée, elle s’est rendue à [Localité 4] durant l’arrêt de travail du 2 juin 2024 au 14 juillet 2024 et à [Localité 2] durant l’arrêt de travail du 4 octobre 2024 au 9 novembre 2024, ce qu’elle ne conteste pas ;
- elle n’a pas non plus renseigné sur le certificat médical une adresse de visite différente de son domicile ;
- les prescriptions des médecins versées aux débats précisant que les sorties étaient compatibles avec l’état de santé de Mme [C] doivent être écartées, dans la mesure où elles lui ont été communiquées à posteriori ;
- lors d’un contrôle réalisé à son domicile le 12 juin 2025 à 15h26, l’agent enquêteur a constaté l’absence de Mme [C], de sorte qu’elle ne respectait pas les heures de sortie autorisées par le médecin.


MOTIFS DE LA DECISION 

Sur la demande d’annulation de la décision de la CPAM
Selon une jurisprudence constante de la cour de cassation, fondée notamment sur les articles 5 et 12 du code de procédure civile, le juge du contentieux social n’est pas juge de la légalité de la décision prise par l’organisme social ou par sa commission de recours amiable mais bien du litige lui-même. 
Lorsqu’il statue après le recours en contestation d’une décision administrative, le rôle du juge judiciaire n’est donc pas d’annuler ou de confirmer la décision de l’organisme, mais de statuer sur le bien-fondé de la demande et de trancher le litige conformément à son objet.
Mme [C] sera ainsi déboutée de sa demande d’annulation de la décision prise par la CPAM.

Sur l’indu d’indemnités journalières

Aux termes de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail”.

Selon l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, “le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire : (...) 3° de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé (...). En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1(...).”

Cette restitution est due à compter de la date du manquement constaté et jusqu’à la fin de l’arrêt maladie (Cour de cassation, Chambre civile 2, 28 mai 2020, 19-12.962). 

Selon l'article R. 323-11-1 du code de la sécurité sociale,
“Le praticien indique sur l'arrêt de travail :
- soit que les sorties ne sont pas autorisées ;
- soit qu'elles le sont. Dans ce cas, l'assuré doit rester présent à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux. Toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il porte sur l'arrêt de travail les éléments d'ordre médical le justifiant.
Le praticien indique également sur l'arrêt de travail s'il autorise l'exercice de certaines activités en dehors du domicile.”

En l’espèce, Mme [C] a perçu des indemnités journalières du 30 mai 2024 au 31 juillet 2025.

Suite à un contrôle de présentéisme réalisé le 12 juin 2025 à 15 heures 26, lors duquel a été constaté l’absence de l’assurée à son domicile, la caisse primaire d'assurance maladie a mené des investigations et a constaté que Mme [C] n’avait pas respecté les heures de sortie ni rendu possible son contrôle au domicile sur la période du 9 juillet 2024 au 14 juillet 2024 et du 30 octobre 2024 au 9 novembre 2024.

La CPAM a exercé son droit de communication conformément aux dispositions de l’article L. 114-19 du code de la sécurité sociale afin d’analyser les comptes bancaires de Mme [C]. 

Il ressort du rapport d’enquête, versé aux débats, qui s’appuie sur les relevés bancaires, que des paiements ont été effectués au moyen de la carte bancaire appartenant à Mme [C] hors de la circonscription de la CPAM de la Côte d’Opale :
- A [Localité 4], le 11 juillet 2024,
- A [Localité 5], le 1er novembre 2024.

Par ailleurs, le père de Mme [C], laquelle ne conteste pas être sortie en-dehors des heures autorisées, atteste que celle-ci était présente à son domicile, situé dans le département de l’Ile et Vilaine, du 8 juillet 2024 au 13 juillet 2024, et son frère indique l’avoir emmenée à [Localité 6] du 28 au 31 octobre 2024.

C’est donc à bon droit que la caisse a sollicité le remboursement des indemnités journalières versées sur l’intégralité de la période débutant à compter de la date de constatation du manquement et se terminant à la date correspondant à la fin de l’arrêt maladie au cours duquel cette constatation a été faite, Mme [C] n’ayant pas permis à la caisse d’exercer son contrôle.

Si Mme [C] souligne que les déplacements réalisés étaient nécessaires à son rétablissement, au regard de son état de santé, il n’en demeure pas moins qu’elle n’apporte aucun élément permettant de vérifier que son médecin traitant les avait autorisés de manière expresse et préalable sur l’arrêt de travail, ne produisant qu’un certificat médical postérieur aux périodes litigieuses, insuffisant à rapporter une telle preuve.

En outre, si Mme [C] soutient qu’elle était bien présente à son domicile lors du contrôle de présentéisme du 12 juin 2025, il n’en demeure pas moins qu’en ne répondant pas à la sollicitation de la caisse, elle n’a pas permis à celle-ci de s’assurer qu’elle respectait ses obligations durant son arrêt de travail.

Sans remettre en cause sa bonne foi, il résulte de l’ensemble de ces éléments que Mme [C] a manqué à ses obligations conditionnant le bénéfice et le maintien des indemnités journalières, en quittant la circonscription sans autorisation préalable et par conséquent en ne respectant pas les heures de sortie autorisées du 9 juillet 2024 au 14 juillet 2024 et du 30 octobre 2024 au 9 novembre 2024, et en ne rendant pas possible le contrôle de la caisse le 12 juin 2025.

Ces manquements aux conditions de maintien des indemnités journalières permettent à la caisse de solliciter la restitution des indemnités depuis la date du manquement et sur toute la période de l’arrêt maladie.

Il est en outre relevé par le tribunal que la somme réclamée à Mme [C] n’est pas constitutive d’une sanction, mais d’un remboursement d’indu, de sorte que celle-ci ne saurait valablement soutenir que la caisse a contrevenu au principe de proportionnalité des sanctions pour obtenir une réduction du montant dont le remboursement lui est demandé.

Par conséquent, c’est à bon droit que la CPAM a constaté un indu d’un montant de 633,08 euros, correspondant à des indemnités journalières perçues pour les périodes allant du 9 juillet 2024 au 14 juillet 2024 et du 30 octobre 2024 au 9 novembre 2024, et qu’elle a cessé le versement desdites indemnités du 12 juin 2025 au 6 juillet 2025.

Mme [C] sera donc condamnée à payer la somme de 633,08 euros à la CPAM et sera déboutée de sa demande tendant à obtenir le paiement des indemnités journalières pour la période du 12 juin 2025 au 6 juillet 2025.


Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à charge d’une autre partie.

Mme [C], qui succombe en ses demandes, sera condamnée aux dépens.


PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant publiquement en dernier ressort, par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe,

DEBOUTE Mme [K] [C] de l'ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Mme [K] [C] à rembourser à la CPAM de la Côte d'Opale la somme de 633,08 euros, correspondant à des indemnités journalières perçues pour les périodes allant du 9 juillet 2024 au 14 juillet 2024 et du 30 octobre 2024 au 9 novembre 2024 ;

CONDAMNE Mme [K] [C] aux entiers dépens.


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE