Cour d'Appel · Chambre Sociale — 15 janvier 2026

ARRET N°30



N° RG 22/00420 

N° Portalis DBV5-V-B7G-GPFY













[23]



C/



[H]

























RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale



ARRÊT DU 15 JANVIER 2026









Décision déférée à la cour : jugement du 5 janvier 2022 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de GUERET.





APPELANTE :



[23]

[Adresse 11]

[Localité 1]



Représentée par Me Gérald FROIDEFOND de la SCP B2FAVOCATS, avocat au barreau de POITIERS.







INTIMÉE :



Madame [U] [H]

[Adresse 3]

[Localité 2]



Non comparante, non représentée.







COMPOSITION DE LA COUR :



COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 11 février 2025, en audience publique, devant : 



Madame Françoise CARRACHA, présidente qui a présenté son rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :



Madame Françoise CARRACHA, présidente,

Madame Estelle LAFOND, conseillère,

Monsieur Nicolas DUCHATEL, conseiller.





GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE ; lors de la mise à disposition au greffe : Monsieur Stéphane BASQ.









ARRÊT :





- RÉPUTÉ CONTRADICTOIRE.



- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. L'arrêt devait être rendu le 17 avril 2025. La date du prononcé ayant été prorogée à plusieurs reprises, les parties dûment avisées, l'arrêt est finalement rendu le 15 janvier 2026.



- Signé par Madame Françoise CARRACHA, présidente, et par Monsieur Stéphane BASQ, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







*****



EXPOSÉ DU LITIGE 





Dans le cadre d'un contrôle national des activités des cabinets d'infirmiers libéraux, les [18] (ci-après [21]) de l'[Localité 5], du Cher, de la [Localité 24] et de l'[Localité 28] ont effectué une analyse administrative conjointe du cabinet d'infirmier au sein duquel Mme [U] [S] [C] exerce en qualité d'infirmière libérale concernant son activité sur les quatre départements et portant sur la période de facturation du 1er octobre 2016 au 30 octobre 2018.



Par courrier du 24 septembre 2019, la [22] ayant reçu délégation des trois autres caisses pour gérer le contentieux, a notifié à Mme [S] [C] un constat des anomalies relevées concernant notamment :

 


le non-respect des règles de prise en charge, 

la facturation d'actes non réalisés et non remboursables, de cotation, d'abattement, de non-cumul de cotation au cours de la même séance, 

la facturation d'indemnités kilométriques.






L'ensemble de ces anomalies correspondant à un total pour les quatre caisses à hauteur de 138 206,01 euros dont 35 616,63 euros uniquement pour la [23]. 





Le 15 novembre 2019, Mme [S] [C] a émis ses observations lors d'un entretien et le 19 décembre 2019, il lui a été notifié un indu total de 136 022,68 euros dont 35 616,63 euros pour la [23] et correspondant à l'identification de 4655 anomalies selon le tableau ci-dessous reproduit : 















Manquements 



Anomalies constatées 



Référentiel



Nombre d'anomalies



Préjudice





non-respect des règles de prise en charge 



facturations d'actes non prescrits sur ordonnance 



article 5c de la NGAP







168





2567,60 euros





facturation d'un acte au delà de la quantité prescrite



2094





17.693,43 euros









facturation d'actes non réalisés



actes facturés pendant l'hospitalisa-

tion de l'assuré



article 5c de la NGAP



140



1113 euros





non respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions



actes pouvant être réalisés au cours d'une même séance 



article L162-12-1 CSS



64



568,62 euros





non respect des règles de cotation



facturation d'actes en AMI4 alors qu'ils relèvent d'une cotation AMI inférieure à 4 



art 3 et 5c NGAP



20



154,03 euros





facturation d'un acte non remboursable



distribution de médicaments 







997



5885 euros





non respect de la règle d'abattement de l'article 11B NGAP 



abattement sur 2ème acte non appliqué 



art 11B NGAP 



14



176,40 euros





non respect des règles de facturation



nb de kilomètres facturés erroné



art 13 NGAP



477



4069,60 euros





facturation à tort de [29]



art 23-2 NGAP



681



3388,95 euros













Total



4655



35.616,63 euros





 



Mme [S] [C] a contesté le montant du redressement de la façon suivante :




le 31 décembre 2019, devant la commission de recours amiable, laquelle a rejeté la contestation lors de sa séance du 6 février 2020,

le 28 août 2020, devant le pôle social du tribunal judiciaire de Guéret lequel a, par jugement en date du 5 janvier 2022 : 







déclaré recevable l'action de Mme [S] [C], 

annulé le contrôle effectué par la [23], 

annulé en conséquence l'indu notifié en date du 19 

 décembre 2019 pour un montant de 35.616,63 euros, 

débouté pour plus amples demandes, 

condamné la [23] à payer à Mme [S] 

 [C] la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, 

condamné la [23] aux dépens. 




Par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée au greffe de la cour le 10 février 2022 la [23] a interjeté appel de cette décision.



Les parties ont été convoquées à l'audience du 11 février 2025.





A cette audience, le conseil de la [23] a développé oralement ses conclusions auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, aux termes desquelles elle demande à la cour de :




dire et juger qu'elle est bien fondée en son appel,

infirmer en toutes ces dispositions le jugement rendu le 5 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Guéret en ce qu'il a annulé le contrôle de l'activité d'infirmière libérale de Mme [S] [C] et en conséquence l'indu notifié, et en ce qu'il l'a condamné à payer la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

dire et juger que Mme [S] [C] n'a pas respecté les règles de tarification et de facturation et qu'ainsi l'indu notifié au titre de l'article L133-4 du CSS est justifié, 

rejeter la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

condamner Mme [S] [C] à payer à la [16] la somme de 35 616,63 euros,

condamner Mme [S] [C] à lui payer la somme de 450 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

condamner Mme [S] [C] aux dépens.






Mme [S] [C] a été convoquée par le greffe de la cour suivant lettre recommandée avec avis de réception du 19 septembre 2024 qui a été retournée avec la mention 'pli avisé et non réclamé'.



Conformément aux dispositions de l'article 670-1 du code de procédure civile, la [16] a fait signifier la convocation à comparaître devant la chambre sociale de cette cour à Mme [S] [C] par acte de commissaire de justice du 15 novembre 2024, l'acte ayant été remis au domicile de Mme [S] [C] - [Adresse 4], dont le commissaire de justice s'est assuré de la certitude par le nom de la destinataire sur la boîte aux lettres et la confirmation du voisinage.



Bien que régulièrement assignée dans les formes prévues par les articles 656 et 658 du code de procédure civile, Mme [S] [C] n'a pas comparu. La décision rendue sera réputée contradictoire.







MOTIFS DE LA DÉCISION 



L'intimée ne comparaît pas. En application des dispositions de l'article 472 du code de procédure civile, il est néanmoins statué sur le fond, le juge ne faisant droit à la demande que dans la mesure où il l'estime régulière, recevable et bien fondée.





Sur la nullité du contrôle



Le pôle social du tribunal judiciaire de Guéret a annulé le contrôle effectué par la [16] au motif que le listing produit au format A3 était illisible et inexploitable, de sorte qu'il ne permettait pas à Mme [S] [C] de connaître exactement les faits qui lui étaient reprochés de manière précise et claire pour chaque acte et chaque patient, et que celle-ci n'a pas été mise en mesure d'assurer sa défense dans des conditions loyales permettant d'assurer le principe du contradictoire.



La [16] fait valoir essentiellement qu'en matière d'inobservation de la nomenclature des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et que le contrôle administratif effectué répondait aux exigences des articles L.133-4 du code de la sécurité sociale, les dispositions relatives à l'article R 315-1-1 étant applicable au contrôle médical.

 

Elle précise que Mme [S] [C] a eu la possibilité d'émettre des observations avant la notification de l'indu et qu'elle a donc eu accès à des tableaux et listing des anomalies relevées tout à fait lisibles, n'ayant émis aucune remarque sur ce point, ni formulé de demande à ce titre devant le tribunal.



Sur ce, en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale : 



' En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.









En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification'.

 

L'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale pris en application précise que :



'La notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indu donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.(...)'.



En l'espèce, la caisse a adressé à Mme [S] [C] le 24 septembre 2019 un constat d'anomalies de facturation sur la période du 1er octobre 2016 au 31 octobre 2018, relevées à la suite d'une étude de sa facturation réalisée conjointement par les [19][Localité 5], du Cher de la [Localité 24] et de l'[Localité 28]. Il lui a été adressé un tableau récapitulatif des anomalies pour chacune des caisses, et indiqué que sur sa demande il pouvait lui être adressé par voie dématérialisée les tableaux détaillés par assuré de chacune des caisses, la [14] ayant reçu mandat pour assurer la coordination entre les organismes.



Selon le courrier de notification d'indu adressé à Mme [S] [C] le 19 décembre 2019, le contrôle de l'activité de la professionnelle a été opéré en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et il n'a été relevé que des inobservations des dispositions de la [31] ( [30]) outre un non-respect du principe posé par l'article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions.



Etait joint à cette notification un tableau récapitulatif des anomalies constatées sur la période du 1er octobre 2016 au 31 octobre 2018 pour chacune des [18] concernées, dont celle du Cher.



Il en résulte que la [16] a établi sa demande de remboursement de l'indu au vu des renseignements qu'elle a recueillis, en ayant effectué un contrôle administratif et n'était donc pas tenue de procéder à une analyse médicale de l'activité de Mme [S] [C] dans les conditions prévues par les articles L.315-1 et R.315-1 du code de la sécurité sociale relatifs au contrôle médical.



Les pièces produites établissent que Mme [S] [C], sur sa demande, a été reçue le 15 novembre 2019 par la [15], mandatée par les autres caisses susvisées pour la gestion du contrôle commun, afin de faire part de ses observations sur les anomalies constatées qui lui avaient été adressées le 24 septembre 2019.









Il doit être observé qu'à cette occasion, Mme [S] [C] n'a émis aucune remarque sur la lisibilité des pièces qui lui avaient été communiquées concernant la caisse du Cher.



En outre, il ne résulte pas des énonciations du jugement qu'elle ait formulé à l'audience une quelconque remarque ou demande relative à l'absence de lisibilité du tableau à l'appui de sa demande de nullité du contrôle, exclusivement fondée sur le non-respect des dispositions de l'article R. 315-1 relatif au contrôle médical.



Il résulte de l'ensemble de ces éléments que la décision déférée doit être infirmée en ce qu'elle a prononcé la nullité du contrôle pour le seul motif que le tableau détaillé produit par la [16] était illisible alors que ce tableau n'a été produit qu'à titre de preuve de l'indu et donc au soutien du bien-fondé de la demande de remboursement présentée par la [16], et qu'il n'était donc pas une condition de la régularité du contrôle de l'activité professionnelle de Mme [S] [C].





Sur le bien-fondé de la demande de remboursement de l'indu



Dès lors que l'action a été engagée sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la charge de la preuve, en application de l'article 1353 du code civil, incombe au demandeur de la restitution, soit à l'organisme social, qui doit donc établir la nature et le montant de l'indu.



Il est acquis que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, reprenant notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et dates de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début de soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu sans qu'il y ait lieu, pour la caisse, de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondants aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opéré en règlement des actes dispensés par les professionnels de santé.



Le professionnel a, ensuite, la charge de rapporter des éléments permettant de contester l'inobservation des règles de facturation et tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.





En l'espèce, la [16], pour établir la nature et le montant de l'indu, produit devant la cour : 




un tableau récapitulatif des anomalies constatées sur la période du 1er octobre 2016 au 31 octobre 2018 mentionnant les manquements relevés, les anomalies constatées, le texte de référence, le nombre d'anomalies constatées, le nombre de factures concernées et l'indu estimé par anomalie constatée - ce tableau ayant été annexé à la notification d'indu ;

















un tableau détaillé des anomalies relevées pour les assurés de la [23] et pour les actes remboursés sur la période du 1er octobre 2016 au 30 octobre 2018 (pièce 16), dans un format plus grand comportant 170 pages, mentionnant le lot, la facture, le nom de l'infirmière et de son matricule, le nom et le prénom de l'assuré, la référence du prescripteur, la date de la prescription, la date de réalisation des soins, le nombre et la cotation des actes facturés, leur coefficient, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursé, la date de mandatement, le destinataire du règlement, le montant de l'anomalie relevée lors du contrôle, le motif de l'anomalie, le montant de l'anomalie et les commentaires après les observations éventuelles de Mme [S] [C].




Sur le non-respect des règles de prise en charge



Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la [30] :



"Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 

a) les actes effectués personnellement par un médecin ; 

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; 

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. 

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet'.



Il s'ensuit que le professionnel de santé ne peut accomplir des actes que s'ils sont prescrits médicalement sur une ordonnance en qualité et en quantité au moment de leur accomplissement.



La [16] soutient que Mme [S] [C] :


a facturé à tort des actes non prescrits sur l'ordonnance pour un montant de 2 567,60 euros relatives à 168 anomalies ;

et a facturé à tort des actes au-delà de la quantité d'actes prescrite pour un montant de 17 693,43 euros correspondant à 2 094 anomalies.




Il résulte du tableau que ces anomalies sont clairement identifiées pour chaque patient et n'ont donné lieu à aucune observation de la part de Mme [S] [C].





Il convient donc de retenir l'existence d'un indu pour non-respect des règles de prise en charge à hauteur de 20 261,03 euros.











Sur la facturation d'actes non réalisés



La caisse reproche à Mme [S] [C] de ne pas répondre aux exigences de l'article R4311-7 du code de la santé publique et de l'article 5 des dispositions générales de la [30] en ayant facturé pour une assurée l'acte 2 AIS3 (séance de 1h) pratiquement tous les jours alors qu'elle devait le facturer 2 à 3 fois par semaine.



La caisse a retenu la cotation AIS3 (séance de 30mn) conformément au libellé 'déclaration assurée : séance nursing 1 h 2 à 3*/semaine si douche sinon séance de 30mn', tel que cela figure sur le tableau produit concernant les patientes Mme [O], et Mme [V], sans observation sur ces anomalies.



Il convient donc de retenir l'existence d'un indu pour un montant de 1 113 euros.





Sur le non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions



En application de l'article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale :

"Les infirmiers sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions."



La [13] fait valoir que Mme [S] [C] a facturé à tort des actes pouvant être réalisés au cours d'une même séance pour un montant de 568,62 euros correspondant à 64 anomalies.

Mme [S] [C] a facturé un nombre anormal d'indemnités forfaitaires de déplacement (cotations IFA ou [27]) alors même que les actes AIS (actes infirmiers de soins) et [7] (actes techniques) pouvaient être réalisés au cours de la même séance.

La production du tableau (pièce 16) fait apparaître des cotations [26] non justifiées, s'agissant de déplacements pour lesquels Mme [S] [C] n'a apporté aucune justification, de sorte que l'indu à hauteur d'un montant de 568,62 euros est justifié.



Sur le non-respect des règles de cotation



Les dispositions générales de la [30] prévoient :



'Article 3 - Notation d'un acte 

Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l'acte figurant à la Nomenclature. 

Toutefois, à titre transitoire, et jusqu'à la date à compter de laquelle l'obligation de codification deviendra effective, le praticien doit indiquer sur la feuille de soins : 

1. la lettre clé prévue à l'article précédent selon le type de l'acte et la qualité de celui qui l'exécute ; 

2. immédiatement après le coefficient fixé par la Nomenclature.'



'Article 5 - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement 

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 

a) les actes effectués personnellement par un médecin ; 

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; 

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. 

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet'.



Par ailleurs, il résulte de l'article 11, 2ème Partie, Titre XVI Soins infirmiers, Chapitre I soins de pratique courante de la [30], que :

'I- Élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaires à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d'un patient dépendant ou à la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. Pour un même patient : 

- la première démarche de soins infirmiers est cotée 1,5 DI 

- les démarches de soins infirmiers suivantes sont cotées 1 DI

Les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites par le médecin au-delà de cinq sur douze mois, y compris la première, ne sont pas prises en charge par l'Assurance Maladie [...]

II - Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures est cotée AIS 3

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. 

Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. 

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers'.



La caisse reproche à Mme [S] [C] de ne pas répondre aux exigences de l'article 11 -II-2ème partie- titre XVI soins infirmiers-chapitre I soins de pratique courante de la [30] et fait valoir que Mme [S] [C] ne justifie pas de la possibilité de déroger au maximum de 4 cotations par jour.



En ayant effectué une comparaison entre les prescriptions et la tarification-facturation de l'acte, la caisse retient que Mme [S] [C] a facturé à tort des actes en cotation AMI 4 (correspondant à des actes tels que pansements lourds, pose de sonde urinaire, de cathéter, de perfusion etc ) alors qu'ils relevaient d'une cotation en AMI inférieure à 4, générant un indu de 154,03 euros relatif à 20 anomalies.



La caisse réclame la part facturée en trop soit [8] puisqu'elle aurait dû facturer une AMI 2 (correspondant à des actes d'une technicité moindre tels que injection, pansement courant, ablation de fil, lavage de sinus etc).





A défaut d'élément contraire avancé par Mme [S] [C], il convient de retenir l'indu notifié de ce chef pour un montant de 154,03 euros.



Sur la facturation d'un acte non remboursable



La caisse reproche à Mme [S] [C] d'avoir facturé à tort la préparation d'un pilulier alors que cet acte ne figure pas à la [30] pour un montant de 5 885 euros (997 anomalies).



Il résulte de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral, est subordonné à leur inscription sur une liste constituée par la [30]. 



En l'espèce, la [23] a relevé, dans son tableau (pièce 16), la 'distribution des médicaments au titre de l'article 10 (troubles psychiatriques) de la [30] à justifier par le prescripteur' concernant le patient M. [E]. 



Or, aucune prescription médicale n'a été produite par Mme [S] [C] pour justifier de son droit de facturer cet acte, étant précisé que l'article 10 relatif à la surveillance et l'observation d'un patient à domicile 2ème Partie, Titre XVI Soins infirmiers, Chapitre I soins de pratique courante de la [30], permet uniquement la prise en charge de 'Administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance, par passage' par une cotation AMI1 ou SFI1.



Il convient donc de retenir l'indu évalué par la [13] à 5 885 euros.



Sur le non-respect de la règle d'abattement (article 11 B des dispositions générales de la [30])





Aux termes de l'article 11-B des dispositions générales de la [30] relatif aux actes multiples au cours de la même séance :

'B. Actes en K, KMB, SF, SP, SFI, AMI, AIS, AMP, AMO, [Localité 10], effectués au cours de la même séance

1.Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Toutefois, le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d'intervention de chirurgie soit

pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient.



2. En cas d'actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.

Exemple : Soit un acte coté K 20 et un acte coté K 10 effectué dans la même séance, la feuille de maladie doit être annotée K 20 + K 10/2 et non K 25 afin de permettre le contrôle médical et, le cas échéant, l'application de la règle prévue au paragraphe B de l'article 8.



3. Lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes.

Pour chaque praticien, les actes sont notés conformément aux 1. et 2. ci-dessus.



4. Les dispositions du présent paragraphe ne s'appliquent pas :

a) aux actes nécessitant l'utilisation de radiations ionisantes ;

b) aux actes d'anatomie et de cytologie pathologiques.

Les conditions de cumul de l'AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI -chapitre I - article 11 - § 2 et 4.

Les actes en AMO ne sont pas cumulables entre eux selon le Titre IV - Chapitre II - article 2.'.



En l'espèce, le tableau (pièce 16) produit par la [13] révèle que [S] [C] n'a pas appliqué l'abattement sur le 2ème acte et l'a donc facturé à tort générant un indu évalué à 176,40 € correspondant à 14 anomalies.



Mme [S] [C] ne donne aucune explication sur ce point. Il y a donc lieu de retenir l'indu de ce chef pour le montant évalué par la [13] à 176,40 euros.



Sur le non-respect des règles de facturation



Aux termes de l'article 13 des dispositions générales de la [30] relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade :

'Lorsqu'un acte inscrit à la [31] ([30]) ou à la

Classification commune des actes médicaux ([20]) doit être effectuée au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou del'auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l'indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2.

Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s'applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V.

[...]

C) Indemnité horokilométrique (IK)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2.



Pour les visites réalisées par les médecins généralistes, l'indemnité horokilométrique mentionnée ci-dessus est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d'urgence (MU) prévue à l'article 14-1 ou à la majoration de déplacement prévue à l'article 14-2.

L'indemnité horokilométrique s'ajoute à la valeur de l'acte ; s'il s'agit d'une visite, cette indemnité s'ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation.

Pour les actes en K, Z, SP, SF, SFI, AMS, AMK, [6], [7], AIS, DI, AMP, POD, [9] et [Localité 10] de la [30] ou les actes équivalents inscrits à la [20], l'indemnité horokilométrique se cumule avec l'indemnité forfaitaire prévue aux paragraphex A et D.



L'indemnité horokilométrique est calculée et remboursée dans les conditions ci-après:

1° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne.

Il n'y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sages-femmes.

En cas d'acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionné soit par l'acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l'indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus.

(.../...)

3° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

Toutefois, lorsque l'assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié ou à un chirurgien dentiste spécialiste qualifié, le remboursement n'est calculé par rapport au spécialiste de même qualification le plus proche que si l'intervention du spécialiste a été demandée par le médecin traitant ou le chirurgien-dentiste traitant, dans le cas contraire, le remboursement est calculé par rapport au médecin généraliste ou au chirurgien dentiste omnipraticien le plus proche.

De même, par dérogation, lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin le plus proche de la résidence du malade, le médecin traitant du malade peut facturer des indemnités kilométriques à condition que le domicile professionnel du praticien soit situé à une distance raisonnable de la résidence du malade, soit dans la limite de 10 km en zone urbaine, et de 30 km en zone rurale.

A titre dérogatoire, la règle mentionnée au 2° ne s'applique pas :

- lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les [17] répondant aux objectifs des articles L. 1110-1 du Code de la santé publique, L. 162-1-11 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale, et L. 111-2-1 et L. 111-1 du Code de la sécurité sociale ;

- lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre de soins en pratique avancée par une infirmier en pratique avancée'.



S'il est certain que les patients ont un libre choix de leur praticien de santé, il n'en reste pas moins que ce droit ne peut s'exercer que dans le respect des règles de facturation prévues par la [30], notamment le principe général de la plus stricte économie des actes avec l'exécution des prescriptions auquel sont soumis les professionnels de santé. 







En l'espèce, le tableau (pièce 16) produit par la [23] fait apparaître que Mme [S] [C], qui avait son domicile professionnel à [Localité 12], n'a pas facturé ses indemnités horokilométriques conformément à l'article 13 précité, soit au motif qu'elle a facturé un nombre de kilomètres erroné, soit au motif de l'existence d'un cabinet [25] plus proche du domicile des patients.



Elle est notamment intervenue auprès des patientes Mmes [F] et [X] alors qu'il y avait des infirmières plus proches dans le département du Cher.



Mme [S] [C] n'a fourni à la caisse aucune pièce probante établissant que d'autres infirmiers libéraux ne pouvaient ou de voulaient pas intervenir.



Le tableau mentionne au titre des commentaires concernant la patiente Mme [V] que les anomalies ont été maintenues mais qu'il a été tenu compte pour chaque anomalie 'd'une erreur de la caisse sur le montant : 5 IKM non dues'.



Il y a donc lieu de retenir l'indu calculé par la [16] à hauteur de 4 069,60 euros pour les 477 anomalies retenues au titre de l'article 13.



Aux termes de l'article 23.2 relatif à la Majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) des dispositions générales de la [30] :



'Lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile : 

- un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; 

ou 

- des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs. 

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. 

Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. 

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. 

Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2".



La [16] reproche à Mme [S] [C] d'avoir facturé à tort des actes MCI (majorations de coordination infirmier) pour un montant de 3 388,95 euros correspondant à 681 anomalies qui ont été relevées à l'occasion de l'analyse de l'adéquation entre des prescriptions et des facturations (patients M. [E], Mme [O])



Aucune observation de Mme [S] [C] ne vient contredire utilement les anomalies de facturation constatées concernant la [29], de sorte que l'indu évalué par la caisse doit être retenu.



Il sera donc être fait droit à l'indu total de 7 458,55 euros au titre du non-respect des règles de facturation.





Sur les dépens et les demandes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile



Mme [S] [C], partie perdante doit être condamnée aux entiers dépens de première instance.



Tenue aux dépens, Mme [S] [C] doit être déboutée de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, la décision étant infirmée de ce chef.



Mme [S] [C] qui succombe en appel doit supporter les dépens de cette procédure.



Il n'y a pas lieu à condamnation sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS 



La cour,



Infirme le jugement rendu le 5 janvier 2022 (RG 20/00058) par le Pôle social du tribunal judiciaire de Guéret en toutes ses dispositions.



Statuant à nouveau,



Déclare régulier le contrôle administratif réalisé par la [16].



Condamne Mme [U] [S] [C] à payer à la [16] en remboursement de l'indu, les sommes suivantes :




20 261,03 euros au titre du non-respect des règles de prise en charge,

1 113 euros au titre de la facturation d'actes non réalisés,

568,62 euros au titre du non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions,

154,03 euros au titre du non-respect des règles de cotation,

5 885 euros au titre de la facturation d'un acte non remboursable,

176,40 euros au titre du non-respect de la règle d'abattement,

7 458,55 euros au titre du non-respect des règles de facturation.




Condamne Mme [U] [S] [C] aux dépens de première instance.



Déboute Mme [U] [S] [C] de sa demande en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Y ajoutant,



Condamne Mme [U] [S] [C] aux dépens de la procédure d'appel.



Dit n'y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,