Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 3 avril 2025

MINUTE : 
DOSSIER : N° RG 23/01137 - N° Portalis DBX4-W-B7H-SMRQ
AFFAIRE : [C] [O] / CPAM DE [Localité 4]
NAC : 88D






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 03 AVRIL 2025





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Valérie ARNAC, Collège employeur du régime général
Eric SIMON, Collège salarié du régime général

Greffier Florence VAILLANT


DEMANDERESSE

Madame [C] [O], demeurant [Adresse 2]

comparante en personne



DEFENDERESSE

CPAM DE [Localité 4], dont le siège social est sis [Adresse 5]

représentée par Mme [J] [V] muni d’un pouvoir spécial



DEBATS : en audience publique du 03 Février 2025

MIS EN DELIBERE au 03 Avril 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 03 Avril 2025









FAITS ET PROCÉDURE :

Par courrier du 21 février 2023, la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] (CPAM) a notifié à madame [C] [O], l'existence d'un indu s'élevant à 2.034,19 euros relatif au versement d'indemnités journalières perçu par l'assurée suite à son arrêt maladie à temps complet le 1er octobre 2023 et son mi-temps thérapeutique pour la période du 03 octobre 2023 au 31 janvier 2023. 

L'organisme de sécurité sociale justifie sa demande de remboursement au motif que le médecin conseil avait déclaré madame [C] [O] apte à l'exercice d'une activité quelconque à partir du 1er octobre 2022 selon un avis émis le 17 août 2022 à l'issu d'un arrêt maladie qui avait débuté le 17 janvier 2022.

Par courrier du 17 mars 2023, madame [C] [O] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable (CMRA).

Constatant le rejet implicite de sa contestation, madame [C] [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse par courrier expédié le 09 octobre 2023.
 
A noter que la commission de recours amiable confirmera le maintien de l'indu par décision du 21 décembre 2023.

À défaut de conciliation possible, l'affaire a été appelée en dernier lieu à l'audience du 03 février 2025.


MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES :

À l'audience, madame [C] [O], comparant en personne, demande au tribunal d'annuler la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 4] datée du 21 février 2023 au motif que l'arrêt de travail litigieux se trouvait justifié par les documents établis par le médecin de prévention et la psychologue que la requérante verse aux débats.

En défense, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] régulièrement représentée par madame [J] [V] par mandat du 28 janvier 2025 sollicite :

- Le rejet de l'ensemble des demandes formulées par madame [C] [O] ;
- Le constat de l'indu d'un montant de 2.034,19 euros et la condamnation de madame [C] [O] à lui verser cette somme.

La CPAM de [Localité 4] fonde son indu sur le fait qu'à partir du 1er octobre 2022 madame [C] [O] pouvait reprendre une activité quelconque selon un avis du médecin conseil du 17 août 2022 non contesté par l'assurée et que si l'incapacité n'est pas rapportée alors le temps partiel thérapeutique n'est pas justifié.

L'organisme de sécurité sociale s'oppose à la remise gracieuse de l'indu prévue à l'article L. 256-4 du Code de la sécurité sociale au motif que le quotient familial calculé par la commission de recours amiable s'élève à 7.223,84 euros notamment au regard de l'épargne du ménage.

Enfin, la CPAM de [Localité 4] ne s'oppose pas à ce que soit ordonnée une expertise.

En application des dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

L'affaire a été mise en délibéré au 03 avril 2025 par mise à disposition au greffe.

PAR CES MOTIFS :

1. Sur le bienfondé de l'indu :

Les dispositions de l'article L321-1 du Code de la sécurité sociale prévoient " L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret ".

Il ressort de l'article L.315-1-1 du même Code que le service médical évalue la capacité de l'assuré à reprendre une activité professionnelle quelconque et il évalue l'arrêt de travail à mi-temps thérapeutique et à temps complet dans les mêmes conditions.
 
Aux termes de l'article L. 323-3 dudit Code " L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est servie, en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique, dans les cas suivants :
1º Le maintien au travail ou la reprise du travail et le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l'amélioration de l'état de santé de l'assuré ;
2º L'assuré doit faire l'objet d'une rééducation ou d'une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé ".

Enfin, aux termes de l'article R.142-16 du Code de la sécurité sociale " La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée ".

De plus, l'article L. 142-11 dudit Code prévoit que " Les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en application des articles L. 141-1 et L. 141-2 ainsi que dans le cadre des contentieux mentionnés à l'article L. 142-2, à l'exclusion du 4°, sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.
Un décret fixe les conditions dans lesquelles les frais exposés à ce titre peuvent être avancés par l'État ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont, dans ce cas, remboursés à ce dernier par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.
Un arrêté détermine les conditions dans lesquelles les dépenses acquittées par la Caisse nationale de l'assurance maladie en application du présent article sont réparties entre les organismes du régime général de sécurité sociale, du régime de la mutualité sociale agricole, des régimes spéciaux mentionnés au livre VII et les organismes institués par le livre VI ".

En l'espèce, il ressort de la procédure que madame [C] [O] a été arrêtée à compter du 17 janvier 2022 et que le docteur [D] [G], médecin conseil, a émis le 17 août 2022 un avis défavorable d'ordre médical à la poursuite de l'arrêt de travail à compter du 1er octobre 2022.

Le docteur [Y] [A], médecin traitant de madame [C] [O] a placé cette dernière à mi-temps thérapeutique du 03 octobre au 03 janvier 2023 et la CPAM de [Localité 4] lui a versé 2.074,79 euros d'indemnité journalière en dépit de l'avis défavorable du médecin conseil. 
A noter que son précédant arrêt à temps complet se terminant au 1er octobre 2022 a été également payé par l'organisme de sécurité sociale malgré l'avis du service médical.

La juridiction de céans constate que le montant de l'indu litigieux n'est pas contesté par madame [C] [O] et que cette dernière n'a pas exercé de recours contre l'avis médical du médecin conseil devant la commission médicale de recours amiable.

Toutefois, si madame [C] [O] ne contestait pas être apte à reprendre une activité professionnelle quelconque, il apparait qu'un aménagement s'avérait nécessaire pour une reprise sur son ancien poste selon les avis convergents de la psychologue qui suit la requérante, madame [L] [B] et du docteur [I], médecin du travail, respectivement datés du 20 et 22 septembre 2022 qui ont été versés aux débats.

En effet, madame [L] [B] précise dans son courrier du 20 septembre 2022 " Il me semble que la reprise du travail serait bénéfique pour cette salariée à l'issue de son dernier arrêt de travail, 1er octobre 2022. Cette période de mise à distance de son activité lui a permis de prendre du recul et de restaurer ses ressources psycho émotionnelles. "

De ces éléments émerge un doute médical sur le caractère bénéfique de cette reprise à mi-temps thérapeutique pour la santé de madame [C] [O], condition pour bénéficier d'indemnités journalières selon l'article susvisé.

Par conséquent, il convient d'ordonner une expertise judiciaire de nature à déterminer si la reprise à mi-temps thérapeutique avait pour effet d'améliorer l'état de santé de madame [C] [O].

Dans l'attente, les demandes et dépens seront réservés.



PAR CES MOTIFS :

Le tribunal judiciaire de Toulouse, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement avant-dire droit, contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

AVANT-DIRE DROIT sur la contestation d'indu formée par madame [C] [O], tous droits et moyens des parties réservés,

ORDONNE la mise en œuvre d'une expertise médicale ;

Désigne pour y procéder le docteur

[S] [M]
Centre Hospitalier [3] 
[Adresse 1]
[Adresse 1]
Avec pour mission de :
- convoquer les parties dans les huit jours suivant la notification de la présente décision ;
- prendre connaissance de l'entier dossier médical de madame [C] [O] et de l'ensemble des documents qu'il estime utiles à l'accomplissement de sa mission ;
- de procéder à la consultation clinique de madame [C] [O] ;
- dire si, au 03 octobre 2022, l'aménagement du poste de travail de madame [C] [O] consistant à la mise en œuvre d'un mi-temps thérapeutique permettait d'améliorer l'état de santé de madame [C] [O] est stabilisé, si tel est le cas nécessitait-il qu'il s'étende jusqu'au 03 janvier 2023 à défaut en fixer le terme précis ;
- plus généralement, donner toutes informations susceptibles d'éclairer la juridiction ;
- adresser son rapport au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai d'un mois à compter de la notification de la présente décision ;
DIT que les parties seront convoquées par le greffe à une nouvelle audience, après notification dudit rapport d'expertise ;

DIT que les frais d'expertise sont pris en charge conformément aux dispositions de l'article L.142-11 du Code de la sécurité sociale ;

DIT que la mesure d'instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat qui l'a ordonnée ;
RESERVE les dépens ;
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 03 avril 2025, et signé par le président et le greffier.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT