Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 8 avril 2025

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 9]

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 



AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









08 AVRIL 2025

Jérôme WITKOWSKI, président

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Claude NOEL, assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière

Tenus en audience publique le 29 janvier 2025

Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 08 avril 2025 par le même magistrat


Monsieur [H] [N] C/ [5]

N° RG 20/00495 - N° Portalis DB2H-W-B7E-UW3E


DEMANDEUR

Monsieur [H] [N]
Demeurant [Adresse 1]
Comparant, assisté de Me Fanny CIONCO, avocate au barreau de LYON
(bénéficie d’une aide juridictionnelle totale numéro 2020/005683 accordée le 29/05/2020 par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 9])

DÉFENDERESSE

[5]
[Adresse 13]
Représentée par Madame [R] [U], munie d’un pouvoir





Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[H] [N]
Me Fanny CIONCO, vestiaire : 1140
[5]
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

[5]
Une copie certifiée conforme au dossier
EXPOSE DU LITIGE

Par un courrier du 8 juillet 2019, la [4] a notifié à monsieur [H] [N] un indu d’un montant de 869,18 euros, correspondant à des frais de santé remboursés à tort au cours de l'année 2018, au motif que l'assuré aurait résidé moins de six mois sur le territoire français au cours de l'année considérée.

Le 16 juillet 2019, l'assuré a contesté l'indu devant la commission de recours amiable, qui a rejeté son recours par décision du 10 décembre 2019.

Parallèlement et par courrier du 17 février 2020, la [4] a notifié à [H] [N] deux pénalités financières d'un montant de 50 euros chacune pour des faits d'obstacle à contrôle d'une part et pour des faits de fausses déclarations relatives à la résidence d'autre part.

Par requête réceptionnée par le greffe le 20 février 2020, monsieur [H] [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon afin de contester à la fois l'indu et les pénalités financières.

Aux termes de ses conclusions déposée et soutenues lors de l'audience du 29 janvier 2025, monsieur [H] [N] demande au tribunal, sous le bénéfice de l'exécution provisoire, d'annuler l'indu de 869,18 euros et les deux pénalités financières de 50 euros chacune.

Il conteste avoir quitté le territoire français en 2018 et précise résider en France depuis trente ans et être de nationalité française. Il indique être bénéficiaire du RSA et souffrir d'une maladie chronique nécessitant des soins réguliers.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience du 29 janvier 2025, la [4] demande au tribunal de débouter monsieur [H] [N] de ses demandes et, à titre reconventionnel, de confirmer l'indu, ainsi que les deux pénalités financières.

La caisse primaire expose que suite à un signalement anonyme et un autre signalement de la [3], elle a été informée que [H] [N] ne résiderait pas sur le territoire français ; que l'enquête diligentée par le service anti-fraude a révélé que monsieur [H] [N] aurait séjourné à l'étranger 212 jours (soit un peu moins de sept mois) en 2018. Elle précise qu'aucun mouvement, hormis les prélèvements automatiques, n'apparaît sur le compte bancaire de l'assuré entre le 19 novembre 2017 et le 4 mai 2018 inclus, entre le 29 juillet 2018 et le 5 octobre 2018 inclus et entre le 13 décembre 2018 et le 16 janvier 2019 inclus ; qu'aucun retrait d'espèces n'a été constaté sur son compte livret A entre le 22 septembre 2017 et le 5 mai 2018 inclus ; qu'aucune prestation ou acte médical n'a été réalisé pendant les mêmes périodes ; que ses relevés [6] révèlent une consommation d'électricité nulle de novembre 2017 à avril 2018 et d'août 2018 à septembre 2018.

Sur l'indu, la caisse primaire en déduit que [H] [N] ne remplit pas la condition de résidence de six mois sur le territoire français au cours de l'année civile 2018 pour bénéficier de prestations d'assurance maladie et qu'en conséquence, elle est fondée à solliciter la restitution des remboursements de frais de santé indument pris en charge. 

Sur les pénalités financières, la caisse primaire fait valoir qu'elles sont justifiées par le fait qu'étant convoqué par un agent assermenté le 26 avril 2019 afin de procéder à une vérification de ses passeports, [H] [N] a présenté uniquement son passeport français et a indiqué ne pas être en possession d'un passeport algérien, cette information ayant été contredite par le consulat d'Algérie, selon lequel un passeport algérien lui aurait été délivré le 2 avril 2015. La caisse primaire conclut que ces faits constituent, d'une part un obstacle ayant empêché l'exercice des activités de contrôle de l'organisme par la réponse fausse à une demande de pièces justificatives (article R.147-6 3° du code de la sécurité sociale) et d'autre part une fausse déclaration relative à la résidence dans le but d'obtenir un droit aux prestations d'assurance-maladie (article R.147-6 1° du code de la sécurité sociale).

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.


MOTIFS DE LA DECISION


1. Sur le bien-fondé de l'indu

Selon l'article L.160-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.

L'article R.111-2 du code de la sécurité sociale indique que pour bénéficier de certaines prestations ainsi que du maintien des droits aux prestations en espèce, sont considérées comme résidant en France de manière stable les personnes qui ont leur foyer ou le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à [Localité 8], à [Localité 12] ou à [Localité 11]. (…) Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer ait un caractère permanent (…) sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année civile de versement des prestations. La résidence en [7] peut être prouvée par tout moyen.

L'article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit qu'en cas de versement indu d'une prestation, l'organisme récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré (…) y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais. 

Il est rappelé que les procès-verbaux des agents de contrôle établis conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale font foi jusqu'à preuve du contraire.

Enfin, la preuve d'un fait juridique est libre et peut être rapportée par tout moyen, notamment par des présomptions graves, précises et concordantes au sens de l'article 1382 du code civil.

En l'espèce, il résulte du rapport d'investigations dressé par l'agent assermenté de la [4] le 28 mai 2019 :

- Que le compte courant de la [14] ouvert au nom de monsieur [H] [N], aucun mouvement n'apparaît (hormis des prélèvements automatiques) entre le 19 novembre 2017 et le 4 mai 2018 inclus, entre le 29 juillet 2018 le 5 octobre 2018 inclus et entre le 13 décembre 2018 et le 16 janvier 2019 inclus ;

- Qu'au cours des mêmes périodes, aucune prestation ou acte médical n'a été réalisé (et ce, alors que l'assuré affirme lui-même dans ses écritures être atteint d'une maladie chronique nécessitant des soins réguliers) ;



- Que sur son compte livret A de la [2], aucun retrait d'espèces n'a été constaté entre le 22 septembre 2017 et le 5 mai 2018 inclus ;

- Que ses relevés [6] montrent une consommation d'électricité nulle de novembre 2017 à avril 2018 et d'août 2018 à septembre 2018, le tribunal observant qu'à l'inverse, les pics de consommation sont relevés au cours des périodes où les mouvements bancaires ont repris (2 mai 2018 à juillet 2018 et 2 octobre 2018 à décembre 2018).

En outre, les explications apportées par [H] [N] quant à l'absence de mouvements bancaires, de soins médicaux et de consommation d'électricité au cours des mêmes périodes répertoriées ci-dessus, ne convainquent pas. L'assuré a en effet évoqué devant l'enquêteur de la caisse une " coïncidence ", puis a ensuite indiqué être occasionnellement hébergé par son fils aîné, qui le soutiendrait également financièrement, sans pour autant en justifier par une quelconque pièce.

L'ensemble des constatations effectuées par l'enquêteur assermenté de la caisse d'une part et l'incohérence des explications de l'assuré, au demeurant non étayées, d'autre part, constituent un faisceau d'indices graves, précis et concordants établissant que [H] [N] était absent du territoire français a minima du 19 novembre 2017 au 4 mai 2018, du 29 juillet 2018 au 5 octobre 2018 et du 13 décembre 2018 au 15 janvier 2019.

Il est donc établi que monsieur [H] [N] a passé moins de 6 mois sur le territoire français en 2018, de sorte que la caisse primaire est fondée à lui réclamer la restitution des sommes versées au titre des prestations indument prises en charge au cours de cette période au titre de l'assurance maladie et dont le montant n'est pas contesté par l'assuré, soit 869,18 euros.

En conséquence, l'indu recouvré par la [4], d'un montant de 869,18 euros, est fondé et sera donc confirmé.

2. Sur les pénalités financières

Selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les bénéficiaires du régime obligatoire de l'assurance maladie.

Cette pénalité est due, notamment, pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale par l'organisme local d'assurance-maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Selon l'article R.147-6 1° du code de la sécurité sociale, une pénalité peut notamment être prononcée à l'encontre des personnes qui, dans le but d'obtenir un droit aux prestations d'assurance-maladie, omettent de déclarer la modification de leur état civil, de leur résidence, de leur qualité d'assuré ou d'ayant droit ou encore des leurs ressources.

Selon l'article R.147-6 3° du code de la sécurité sociale, une pénalité peut également être prononcée à l'encontre des personnes ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles L. 315-1 et L. 114-9 à L. 114-21.


Selon l'article R.147-6-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :

- Une fois le plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l'article R. 147-6 ;

- La moitié du plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-6, étant précisé que cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle.

La pénalité est prononcée par le directeur de l'organisme local de l'assurance maladie, après qu'il ait notifié les faits reprochés à l'assuré en cause afin qu'il puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie règlementaire et après avoir sollicité l'avis de la commission des pénalités.

La pénalité est motivée et peut être contestée devant la juridiction du contentieux de la sécurité sociale, à laquelle il appartient de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à l'assuré, ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à la gravité des faits commis par celui-ci, ce contrôle devant s'exercer dans les limites, notamment minimales, fixées par le texte qui institue la pénalité.

En l'espèce et en premier lieu, si le passeport français de [H] [N] ne porte effectivement trace d'aucune sortie du territoire français, il a été révélé au cours de l'enquête, que contrairement aux dénégations de l'assuré, un passeport algérien lui a été délivré par le consulat algérien le 2 avril 2015, valable jusqu'au 26 mars 2025. La déclaration de [H] [N] au cours de l'audience, selon laquelle il aurait perdu ce passeport algérien, ne saurait convaincre alors que, d'une part, il a initialement affirmé de manière catégorique à l'enquêteur de la caisse ne pas avoir de passeport algérien du tout et, d'autre part, qu'il n'a jamais déclaré la perte de ce document officiel auprès des autorités compétentes, ainsi qu'il en avait l'obligation. Dans ces conditions, la réalité de la perte de ce passeport ne peut qu'apparaître suspecte et les déclarations de l'assuré s'interpréter en une volonté de dissimuler ce document et les mentions qu'il contient.

Dans ces conditions, la pénalité de 50 euros prononcée pour obstacle à contrôle sur le fondement de l'article R.147-6 3° du code de la sécurité sociale apparaît justifiée dans son principe et proportionnée dans son montant au regard de la gravité de la faute et de la situation particulière de l'assuré.

En second lieu, il est établi par l'ensemble des éléments repris précédemment concernant le bien-fondé de l'indu, que [H] [N] a effectué une fausse déclaration en affirmant avoir résidé tout au long de l'année 2018 sur le territoire français.

Dans ces conditions, la pénalité de 50 euros prononcée pour fausse déclaration de résidence sur le fondement de l'article [10]-6 1° du code de la sécurité sociale apparaît justifiée dans son principe et proportionnée dans son montant au regard de la gravité de la faute et de la situation particulière de l'assuré.

Enfin, ces deux pénalités ont été prononcées après que la [4] ait notifié à [H] [N] ses griefs par lettre du 31 octobre 2019 et l'ait convoqué devant la commission des pénalités le 16 décembre 2019 afin d'y être entendu, de sorte que la procédure de pénalités mise en œuvre par la [4] est parfaitement régulière et, au demeurant, non contestée.

En conséquence, les deux pénalités litigieuses seront également confirmées.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et rendu en dernier ressort : 

DEBOUTE [H] [N] de l'intégralité de ses demandes ;

CONFIRME l'indu de monsieur [H] [N] à l'égard de la [4], au titre des prestations d'assurance maladie prises en charge en 2018 pour un montant de 869,18 euros ;

CONFIRME la pénalité de 50 euros notifiée à [H] [N] le 17 février 2020 pour obstacle à contrôle ;

CONFIRME la pénalité de 50 euros notifiée à [H] [N] le 17 février 2020 pour fausse déclaration relative à la résidence ;

CONDAMNE monsieur [H] [N] aux dépens. 

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 8 avril 2025 et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIERE LE PRESIDENT
A. GAUTHÉ J. WITKOWSKI