Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 13 janvier 2025

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale


13 Janvier 2025





N° RG 22/00297 
 N° Portalis DBY2-W-B7G-G3RA



JONCTION DU 22/00606
N° Portalis DBY2-W-B7G-HAMY




N° MINUTE 25/00023



AFFAIRE :

[KR] [TO]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE




Code 88D
Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues. 







Not. aux parties (LR) :

CC [KR] [TO]

CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

CC EXE CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE


CC Me Guillaume QUILICHINI


Copie dossier 

le 


Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social


JUGEMENT DU TREIZE JANVIER DEUX MIL VINGT CINQ




DEMANDEUR :

Madame [KR] [TO]
née le 18 Juin 1978 à [Localité 5] (MAYENNE)
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Guillaume QUILICHINI, avocat au barreau d’ANGERS


DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE
DEPARTEMENT JURIDIQUE
[Adresse 2]
[Localité 4]
Représentée par Monsieur [GD], Chargé d’Affaires Juridiques, muni d’un pouvoir





COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Lorraine MEZEL, Vice-Présidente
Assesseur : B. THOMAS, Représentant des non salariés
Assesseur : D. VANOFF, Représentant des salariés
Greffier : N. LINOT-EYSSERIC, Greffier


DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 23 Septembre 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 16 Décembre 2024, le délibéré ayant été prorogé au 13 Janvier 2025, les parties en ayant été avisées.


JUGEMENT du 13 Janvier 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application
de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,
Signé par Lorraine MEZEL, Président du Pôle social, et par N. LINOT-EYSSERIC, Greffier. 

EXPOSE DU LITIGE

Mme [NG] [E] et Mme [KR] [TO] (la requérante) sont associées au sein d'un cabinet d'infirmières libérales. Le cabinet a fait l'objet d'un contrôle de facturation par la caisse primaire d’assurance maladie de Maine-et-Loire (la caisse) sur la période du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2019.

Par courrier du 9 juillet 2021, la caisse a notifié à chacune des requérantes une demande d’observations pour anomalies de facturation.

Mme [KR] [TO] a fait parvenir ses observations par courrier recommandé du 29 août 2021, réceptionné le 31 août 2021.

Par courrier recommandé du 8 décembre 2021, la caisse a notifié à Mme [KR] [TO] un indu d’un montant de 4.974,17 euros au titre d’anomalies de facturation sur la période du 7 mars 2019 au 31 décembre 2019.

Par courrier du 7 février 2022, la requérante a contesté l'indu devant la commission de recours amiable qui n’a pas répondu dans les délais impartis.

Par requête déposée au greffe le 7 juin 2022, la requérante a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers se prévalant d’une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable (recours enregistré sous le numéro RG 22/00297).

La commission de recours amiable, en sa séance du 25 août 2022, a fait droit partiellement à son recours et ramené l’indu à la somme de 4.645,44 euros.

Par requête déposée au greffe le 22 novembre 2022, la requérante a de nouveau saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers sur la base de cette décision explicite. Le recours a été enregistré sous le numéro RG 22/00606.

La jonction des deux affaires a été ordonnée le 6 novembre 2023.

Aux termes de ses conclusions datées du 22 mai 2024 soutenues oralement à l’audience du 23 septembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, la requérante demande au tribunal de :

A titre principal,
- débouter la caisse de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;
- dire et juger que la caisse ne démontre aucunement l’indu sur les prestations sur la période incriminée ;
- annuler la notification d’indu du 8 décembre 2022 ;
- condamner la caisse à lui payer la somme de 1.000 euros de dommages-intérêts pour le préjudice matériel, d’image et moral qu’elle a subi ;

A titre subsidiaire, 
-réduire l’indu en tenant compte des irrégularités susmentionnées et relevées dans ses conclusions ;

En toute hypothèse, 
- condamner la caisse au paiement de la somme de 2.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

La requérante soutient que la notification d’indu est irrégulière au regard des dispositions réglementaires applicables en la matière, affirmant que celle-ci n’est ni circonstanciée, ni motivée par des considérations de droit et de fait. Elle considère que les éléments transmis ne permettent pas d’identifier les patients concernés ; que le courrier de notification d’indu ne précise pas les dispositions législatives, réglementaires et déontologiques qui auraient été violées ; qu’il ne fait pas non plus référence aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), se contentant de procéder à un renvoi.

La requérante fait valoir que l’indu est injustifié, considérant que la caisse n’apporte pas la preuve de l’existence d’un manquement aux règles et usages de la pratique de la profession d’infirmier libéral. 


Elle affirme que l’indu, pour sa partie fondée sur une absence de pièces justificatives, n’est pas justifié, précisant que concernant les patient [FM] et [DM], l’ordonnance a bien été télétransmise ; que s’agissant de Mme [CH], l’existence d’une prescription médicale est bien établie ; que concernant M. [OO], les dates de soins communiquées sont erronées ; qu’en ce qui concerne M. [IT], il n’existe aucun patient correspondant dans son fichier. 

La requérante considère que les indus retenus au titre des prescriptions surchargées ne sont pas davantage fondés, affirmant que les ratures ou surcharges observées sur l’ordonnance de M. [UW] ne sont pas de son fait et que le rajout à la main de la mention “à domicile” sur l’ordonnance de M. [D] est justifié.

 La requérante conteste également l’indu en ce qu’il serait justifié par l’envoi de prescription non conformes, au motif qu’elle ne peut être tenue responsable des erreurs ou imprécisions incombant au médecin prescripteur et qu’elle-même s’est contentée de prodiguer les soins nécessaires conformément à ses obligations déontologiques ; que ces soins sont en outre conformes aux prescriptions médicales ainsi qu’elle en justifie par la production de pièces médicales complémentaires. 

Elle indique que l’indu au titre des facturations à tort à 100 % n’est plus fondé dès lors qu’elle a transmis les nouvelles prescriptions rectificatives justifiant la facturation de soins en rapport avec une ALD. 

Elle conteste les indus fondés sur une facturation d’actes non prescrits et les surfacturations, aux motifs que s’agissant du patient [G], la facturation et majoration de pansements complexes est bien justifié ; que concernant le patient [OJ], l’analyse du dossier de soins permet d’établir que la cotation d’un pansement lourd était tout à fait justifiée ; qu’en ce qui concerne le patient [PU], elle ne lui a jamais prodigué de soins.

Au soutien de sa demande de dommages-intérêts, elle affirme avoir subi un préjudice matériel, d’image et moral, en ce qu’elle a été contrainte de contacter patients et médecins prescripteurs en pleine période de vacances et en plein coeur de l’été pour répondre aux diverses demandes de la caisse ; que son activité professionnelle s’en est retrouvée par ailleurs sérieusement impactée.

Aux termes de ses conclusions datées du 16 août 2024 soutenues oralement à l’audience du 23 septembre 2024 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de :

A titre principal :
- ordonner la jonction des recours enregistrés sous les numéros 22/00297 et 22/00606 ;
- confirmer l’indu notifié le 8 décembre 2021 pour un montant de 4.645,44 euros ;
- débouter la requérante de sa demande de dommages-intérêts ;

A titre reconventionnel :
- condamner la requérante au paiement de la somme de 4.645,44 euros ;
- compte tenu des moyens humains développés dans ce cadre, condamner la requérante au paiement de la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

A titre très subsidiaire, 
- condamner la requérante à rembourser la somme de 397,56 euros correspondant au solde non contesté de l’indu notifié.

La caisse relève tout d’abord que la requérante ne conteste pas les sommes réclamées pour plusieurs patients ; qu'ainsi, le montant de 397,56 euros n'est ainsi pas contesté ;

La caisse soutient que la notification d’indu est parfaitement régulière au regard des dispositions applicables en la matière ; que le fondement légal est bien mentionné et le montant réclamé précisé ; qu’un tableau détaillant les sommes dues était joint à ce courrier de notification et qu’il précise pour chaque indu le patient concerné, la date du soin en cause, la date de prescription, le numéro de facture ainsi que la date de paiement ; que la notification comporte par ailleurs la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.



La caisse considère sur le fond que les indus contestés sont intégralement fondés, notamment ceux motivés par l’absence de pièces justificatives (patients [FM], [DM], [CH], [OO] et [IT]). Elle reproche également à la requérante des prescriptions surchargées (patients [UW] et [D]), non-conformes (patient [WE]) ou illisibles (patients [AW], [TR], [XM], [UX], [X], [Y], [XK], [BT], [NE], [G], [YZ], [EM], [TM], [YU] et [SJ]). La caisse reproche ensuite à la requérante des facturations à tort à 100 % pour les patients [D], [L] et [WC], motif pris de ce que la demanderesse a facturé des soins comme étant en rapport avec l’affection longue durée (ALD) des assurés alors que les prescriptions médicales ne faisaient mention d’aucune limitation ou suppression de la participation financière. La caisse reproche aussi à la requérante une facturation d’actes non prescrits et des surfacturations s’agissant de certains patients (dossiers [C], [G], [YK], [WC], [SI], [OJ], [I] et [YP]). Elle reproche enfin à la requérante la facturation d’actes non-inscrits à la NGAP pour un patient (Monsieur [PU]).

La caisse estime n’avoir commis aucune faute à l’égard de la requérante et considère que cette dernière ne démontre pas la réalité du préjudice qu’elle allègue, rappelant sur ce point que la seule demande de reversement d’une somme indue ne peut constituer à elle seule un préjudice.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 16 décembre 2024 par mise à disposition au greffe de la juridiction, prorogée au 13 janvier 2025, les parties étant informées. 


MOTIVATION

La jonction des deux affaires ayant déjà été ordonnée, la demande de la caisse en ce sens est sans objet.

I. Sur régularité de la notification d’indu

L’article R. 133-9-1, I, du code de la sécurité sociale dispose : “La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.”

En l’espèce, la caisse produit une copie de son courrier de demande d’observations en date du 9 juillet 2021, que la requérante ne conteste pas avoir reçu. Il ressort de la lecture de ce courrier que celui-ci informait bien la requérante des anomalies de facturations constatées à l’occasion d’un contrôle de son activité ainsi que de la période de contrôle concernée. Il est par ailleurs acquis que la requérante a formulé des observations en réponse par courrier du 31 août 2021.

La caisse produit également une copie de la notification d’indu en date du 8 décembre 2021, que Mme [KR] [TO] ne conteste pas davantage avoir reçu.

Or, ce courrier de notification rappelle la période d’activité contrôlée (du 01/01/2019 au 31/12/2019), liste les différents motifs d’anomalies de facturations retenus après prise en compte des observations de la requérante ainsi que le montant total de l’indu en résultant, à savoir 4.974,17 euros. Il précise que sur sa demande, la caisse pourra transmettre le fichier Excel correspondant et reprenant notamment pour chaque prestation concernée : la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu ainsi que le montant des sommes versées à tort. Il mentionne enfin le fondement légal sur lequel s’appuie la demande en répétition de l’indu (les articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale), les modalités de paiement ainsi que les délais et voies de recours. 

La requérante a donc bien été valablement informée de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées. 

La caisse verse aux débats un exemplaire du fichier Excel auquel le courrier de notification renvoie et qui détaille effectivement sous forme de tableau l’ensemble des anomalies de facturation retenues, les patients concernés ainsi que la nature, le motif et le montant de chacune des prestations objets de l’indu litigieux. Ce tableau mentionne plus précisément les nom, prénom et numéro de sécurité sociale de chacun des patients concernés par les prestations litigieuses, la date d’exécution des actes en cause, la quantité d’actes concernés, la nature de ces actes, le coefficient de tarification y afférent, la date de remboursement et le montant de l’indu correspondant à chaque acte, ainsi que la date de chaque prescription médicale à l’origine des prestations litigieuses.

Dans ces conditions, il convient de considérer que le courrier de notification ainsi que le tableau explicatif détaillé à l’examen duquel il renvoyait étaient bien de nature à permettre à Mme [KR] [TO] de connaître la cause et l’étendue de la somme réclamée au titre de l’indu et d’effectuer ainsi toutes les vérifications nécessaires en vue de contester utilement les griefs reprochés.

Ainsi la requérante ne saurait valablement se prévaloir d’un défaut de motivation de la décision d’indu litigieuse.

En conséquence, le courrier de notification du 8 décembre 2021 sera déclaré régulier et ce moyen d’annulation sera rejeté. 

II. Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, le professionnel de santé qui ne respecte pas les règles de tarification ou de facturation des actes qu’il réalise peut faire l’objet du recouvrement d’un indu de la part de l’organisme d’assurance maladie. 

Il résulte de l'article L.161-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte notamment de l'article 5C de la première partie de la NGAP que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Il résulte de ces différentes dispositions que, pour leur prise en charge, les actes et soins confiés à une infirmière libérale doivent faire l’objet d’une prescription médicale antérieure à leur date de réalisation, laquelle doit être communiquée à l’organisme de prise en charge.

Conformément aux dispositions de l’article 1353 du code civil, il appartient à l'organisme social d’établir la nature et le montant de l'indu et dès lors que celui-ci est établi, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d'en apporter la preuve contraire.

A cet égard, il convient de rappeler que s’il peut être admis qu'un complément d'information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, ce ne peut-être qu'à la condition qu'elle soit établie avant la réalisation des soins.

En l’espèce, le tableau d’anomalies détaillé auquel renvoie le courrier de notification d’indu du 8 décembre 2021 en ce qu’il reprend notamment les numéros des bénéficiaires, les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale des assurés, les dates des prescriptions, les dates des soins, la quantité d’actes concernés, la nature de ces actes, le coefficient de tarification y afférent, la date de remboursement et le montant de l’indu correspondant suffit à établir la nature et le montant de l’indu. Il appartient dès lors à Mme [KR] [TO] d'apporter des éléments sur chaque patient pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.

Si ce tableau est manifestement entaché d’une erreur s’agissant des dates des actes et prescriptions mentionnées (décalage d’un jour) il s’agit manifestement, au regard des autres pièces 
produites, de simples erreurs matérielles sans incidence sur l’existence même des indus constatés et la requérante ne soutient pas que cette erreur l’aurait mise dans l’impossibilité de contester utilement les indus. 

A titre liminaire, il convient de relever que dans le cadre de ses dernières conclusions en réponse, la requérante ne reprend pas l’intégralité des contestations qu’elle avait élevées dans le cadre de sa requête introductive d’instance. Pour autant, la procédure devant le pôle social étant en principe oral et les parties n’étant pas toutes au cas d’espèce représentées par un avocat, le tribunal demeure également saisi des contestations initiales qui ne peuvent être réputées abandonnées. 

Il sera cependant observé que même en prenant en considération les contestations élevées au stade de la requête, Mme [KR] [TO] ne conteste pas l’intégralité de l’indu qui lui a été notifiée, admettant au contraire pour certains soins des erreurs qui lui sont imputables et représentant un indu total de 397,56 euros. 

Par ailleurs, dans le cadre de sa requête introductive d’instance, la requérante persiste à contester des indus qui ont été annulés par la commission de recours amiable, à savoir :
- l’indu de 324 euros correspondant à l’ordonnance du 12 janvier 2019 concernant M. [FM],
- l’indu de 4,73 euros concernant Mme [ID].

S’agissant des autres contestations, celles-ci seront examinées au regard des motifs d’indus retenus par la caisse, étant précisé que s’agissant des contestations soulevées au stade de la requête introductive d’instance, la requérante renvoie pour l’essentiel à l’examen de pièces (ordonnances ou duplicata notamment) non visées au bordereau de pièces et non versées aux débats.

A. Sur l’absence de prescriptions médicales 

L’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale dispose que « L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat.
Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d'une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.
En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale. [...] »

L’article R. 161-40 du code de la sécurité sociale ajoute que « La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. »

Ainsi, il appartient au professionnel d’apporter la preuve de ce qu’il a transmis les prescriptions à la caisse, une telle preuve ne pouvant résulter du simple paiement des prestations par la caisse dès lors que celui-ci se fait à la demande, le contrôle de l’organisme n’étant réalisé qu’a posteriori. 



- Pour le patient M. [UM] [FM]

La caisse reproche à la requérante la facturation d’actes et de soins réalisés sur la période allant du 27 août 2019 au 13 septembre 2019 sur la base de la prescription établie le 22 août 2019 par le docteur [ZT] [U], au motif que cette prescription n’a pas été produite.

Si la requérante soutient que celle-ci existe et a bien été télétransmise à la caisse, l’intéressée se contente de procéder par voie d’affirmations, ne versant aux débats ni cette prescription ni aucun autre élément objectif susceptible de justifier la réalisation effective des soins y afférents.

En effet, la feuille d’accident du travail relative à ce patient, dont la copie est versée aux débats par la requérante, ne permet nullement de justifier la réalisation des soins litigieux.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison de la facturation non-justifiée de soins réalisés au bénéfice de M. [UM] [FM] sur la base d’une prescription du docteur [ZT] [U] sera confirmé pour son entier montant, soit 25,74 euros.

- Pour le patient M. [EA] [DM]

La caisse reproche à la requérante la facturation d’actes et de soins réalisés au bénéfice de M. [EA] [DM] sur la base d’une prescription établie le 17 octobre 2019 par le docteur [R] [JK], au motif que cette prescription n’a pas été produite.

Si Mme [KR] [TO] soutient que l’ordonnance litigieuse aurait bien été télétransmise par le médecin prescripteur à la caisse, elle se contente de procéder par voie d’affirmations, ne produisant aux présents débats ni cette prescription, ni aucun autre élément objectif susceptible de justifier la réalité de la prescription en cause.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison de la facturation non-justifiée de soins réalisés au bénéfice de M. [EA] [DM] sur la base d’une prescription du docteur [R] [JK] sera confirmé pour son entier montant, soit 29,50 euros.

- Pour la patiente Mme [ZY] [CH]

La caisse reproche à la requérante la facturation d’actes et de soins réalisés au bénéfice de Mme [ZY] [CH] sur la base d’une prescription établie par l’HAD [Localité 8], au motif que cette prescription n’a pas été produite. 

Il ressort des déclarations concordantes des parties que, pour justifier la facturation de ces soins, Mme [KR] [TO] a transmis à la caisse un duplicata de l’ordonnance litigieuse ce qui, selon l’intéressée, permet bien d’établir l’existence de la prescription.

Or, l’article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, qui prévoit les hypothèses dans lesquelles un remboursement d’actes et de soins peut se faire sur présentation d’un duplicata, ne vise pas les ordonnances médicales dont les modalités de transmission à l’organisme d’assurance maladie sont prévues par l’article R. 161-48 du même code.

À défaut pour Mme [KR] [TO] de produire à l’occasion des présents débats l’ordonnance litigieuse, c’est donc à juste titre que la caisse a considéré que la facturation des soins en cause n’était pas justifiée par la présentation d’un duplicata postérieur à leur date d’exécution.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison de la facturation non-justifiée de soins réalisés au bénéfice de la patiente Mme [ZY] [CH] sur la base d’une prescription de l’HAD [Localité 8] sera confirmé pour son entier montant, soit 97,98 euros.

- Pour la patiente Mme [OW] [OO]

En l’espèce, la caisse reproche à la requérante la facturation d’actes et de soins réalisés au bénéfice de Mme [OW] [OO] sur la période allant du 7 mars 2019 au 13 mars 2019, sur la base d’une prescription établie le 5 mars 2019 par le CHU d’[Localité 4], au motif que cette prescription n’a pas été produite. Ainsi, le tableau d’anomalies mentionne comme motif d’indu une absence de pièces justificatives.


Mme [KR] [TO] indique à l’appui de sa contestation que les dates de soins communiquées sont erronées, précisant avoir dispensé des soins pour cette patiente entre le 9 avril 2019 et le 14 avril 2019 sur la base d’une prescription du docteur [JL] [PZ] en date du 9 avril 2019, dont elle verse une copie aux débats.

Or, la prescription produite par la requérante concerne manifestement d’autres soins que ceux objets du présent litige, lesquels ont été prescrits, non pas par le docteur [JL] [PZ], mais par le CHU d’[Localité 4], tel que cela ressort de la lecture du tableau d’anomalies, et dont la réalité de la facturation est bien établie au vu de ce même tableau.

De plus, à supposer que les dates de soins communiquées à la caisse soient erronées, il appartenait à la requérante, à qui incombe la charge de prouver le caractère injustifié de l’indu, d’apporter des éléments susceptibles d’établir la période à laquelle les actes ont effectivement été réalisés.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison de la facturation injustifiée de soins réalisés au bénéfice de Mme [OW] [OO] sur la base d’une prescription du CHU d’[Localité 4] sera confirmé pour son entier montant, soit 21,12 euros.

- Pour la patiente Mme [OL] [IT]

En l’espèce, il ressort du tableau d’anomalies que la caisse reproche à la requérante la facturation d’actes et de soins réalisés au bénéfice de Mme [OL] [IT] le 13 mars 2019 sur la base d’une prescription du CHU d’[Localité 4] établie le même jour, au motif que l’ordonnance n’a pas été produite.

Si Mme [KR] [TO] affirme qu’aucun patient correspondant à ce nom n’existe dans ce fichier, le tableau démontre au contraire que des soins concernant cette patiente ont bien été facturés au nom de la requérante.

À défaut d’éléments probants suffisants de nature à en contester le bien-fondé, l’indu réclamé par la caisse en raison de la facturation injustifiée de soins réalisés au bénéfice de Mme [OL] [IT] sur la base d’une prescription du CHU d’[Localité 4] sera confirmé pour son entier montant, soit 7,56 euros.

B. Sur les prescriptions surchargées

L'article L. 4311-1 du code de la santé publique dicte les règles liées à l'exercice de la profession d'infirmière. Dans sa version applicable au présent litige, il disposait que : « Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. (...)
L'infirmière ou l'infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d'un an, de médicaments contraceptifs oraux, sauf s'ils figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable. (...)
Dans un protocole inscrit dans le cadre d'un exercice coordonné tel que prévu aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3, et dans des conditions prévues par décret, l'infirmier ou l'infirmière est autorisé à adapter la posologie de certains traitements pour une pathologie donnée. La liste de ces pathologies et de ces traitements est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. Cette adaptation ne peut avoir lieu que sur la base des résultats d'analyses de biologie médicale, sauf en cas d'indication contraire du médecin, et sous réserve d'une information du médecin traitant désigné par le patient.
Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu'ils agissent sur prescription médicale, peuvent prescrire à leurs patients sauf en cas d'indication contraire du médecin et sous réserve, pour les dispositifs médicaux pour lesquels l'arrêté le précise, d'une information du médecin traitant désigné par leur patient.
L'infirmier ou l'infirmière peut prescrire des substituts nicotiniques, des solutions et produits antiseptiques ainsi que du sérum physiologique à prescription médicale facultative. »

L'article R. 4312-42 de ce code dans sa version applicable à compter du 28 novembre 2016 précise que : “L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.
Si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.”

- Pour le patient M. [ZN] [UW]

La caisse reproche à la requérante la facturation d’actes et de soins réalisés au bénéfice de M. [ZN] [UW] sur la base d’une prescription établie le 8 novembre 2019 par le CHU d’[Localité 4] au motif que cette ordonnance est surchargée. Ainsi, le tableau d’anomalies mentionne comme motif d’indu “surcharge ordo”.

La caisse verse aux débats une copie de l’ordonnance litigieuse (sa pièce n°5) dont il ressort clairement que celle-ci est surchargée au niveau de l’identité du patient.

La requérante ne conteste pas la surcharge constatée sur l’ordonnance mais affirme que celle-ci est du fait du médecin prescripteur et non du sien. Elle produit à l’appui de sa contestation une attestation de Mme [W] [HN], mère du patient, attestant que cette rectification a été faite par le médecin lors de la sortie de l’hôpital. Aucun élément ne permet de remettre en cause la sincérité de cette attestation.

Cette rectification de l’ordonnance étant du fait du médecin prescripteur et non de la requérante, l’indu retenu concernant ce patient au motif d’une prescription surchargée n’est pas justifié. Il sera annulé en son intégralité soit pour un montant total soit 373,50 euros.

- Pour le patient M. [V] [D]

La caisse reproche à la requérante la facturation d’actes et de soins réalisés au bénéfice de M. [V] [D] sur la base d’une prescription établie le 29 octobre 2019 par le docteur [BD] [GY], au motif que cette ordonnance était surchargée. Ainsi le tableau d’anomalies mentionne comme motif d’indu “surcharge ordo”.

La caisse verse également une copie de l’ordonnance originale en cause, dont la lecture révèle que la mention “au laboratoire” a été rayée et que les mentions “à domicile” et “par IDE” ont été rajoutées à la main.

Si Mme [KR] [TO] produit à l’occasion des présents débats une nouvelle ordonnance comportant cette fois-ci de façon dactylographiée les mentions “par une IDE à domicile”, celle-ci ne correspond pas à celle initialement transmise et a donc manifestement été établie pour les besoins de la cause et n’est donc dotée d’aucune valeur probante suffisante, faute de démontrer que cette nouvelle prescription aurait été établie avant la réalisation des soins.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison de soins dispensés à M. [V] [D] sur la base d’une prescription surchargée sera confirmé pour son entier montant, soit 2,50 euros.

C. Sur l’envoi de prescriptions non-conformes

L'article R. 4312-42 de ce code dans sa version applicable à compter du 28 novembre 2016 précise que : “L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.
Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.
Si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.”



L’article 5, c), des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) dispose par ailleurs que : “Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : (...) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.”

En l’espèce, la caisse reproche à la requérante la facturation d’actes et de soins réalisés au bénéfice de M. [MD] [WE] sur la base d’une prescription établie le 18 mars 2019 par le docteur [P] [DA], au motif que les prestations facturées n’étaient pas conformes à la prescription. Ainsi le tableau d’anomalies mentionne comme motif d’indu “Soins infirmiers non détaillés sur prescription”.

La caisse verse également une copie de cette ordonnance, qui mentionne “soins infirmiers une fois par jour tous les jours dimanches et jours fériés compris pendant 6 mois”.

Mme [KR] [TO] ne conteste pas le caractère imprécis de cette prescription mais soutient que cette carence ne lui est pas imputable, incombant au médecin prescripteur ; qu’elle-même n’a fait que prodiguer les soins nécessaires dans l’intérêt du patient.

Or, conformément aux dispositions susvisées de l’article R. 4312-42 du code de la santé publique, il appartenait à Mme [KR] [TO], en présence d’une prescription insuffisamment précise quant à la nature des soins à prodiguer, d’interroger le médecin prescripteur afin d’être davantage éclairée, ce dont la requérante ne justifie nullement.

S’il est constant que la requérante a transmise à la commission un duplicata de l’ordonnance mentionnant “réfection de pansements de plaie (oreilles) tous les jours, dimanche et jours fériés compris jusqu’à cicatrisation”, il convient de rappeler, tel que préalablement relevé que l’ordonnance médicale ne figure pas parmi les cas visés par l’article R. 161-47 du code de la sécurité sociale prévoyant les hypothèses dans lesquelles un remboursement d’actes et de soins peut se faire sur la base d’un duplicata.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison de soins effectués au bénéfice de M. [MD] [WE] sur la base d’une prescription non-conforme sera confirmé pour son entier montant, soit 709,50 euros.

D. Sur les prescriptions illisibles

En l’espèce, la caisse reproche à la requérante la facturation d’actes et de soins réalisés sur la base de prescriptions illisibles pour les patients suivants :
- M. [XH], sur la base d’une prescription établie le 26 octobre 2019, 
- M. [EV] [TR], sur la base de prescriptions établies les 3 mai 2019 et 13 août 2019, - M. [UU] [XM], sur la base d’une prescription établie le 6 septembre 2019,
- M. [RB] [UX], sur la base d’une prescription établie le 16 juin 2019, 
- M. [GV] [X], sur la base de prescriptions établies les 9 juillet 2019 et 4 octobre 2019, 
-M. [BH] [Y], sur la base d’une prescription établie le 25 octobre 2018,
-M. [KT] [XK], sur la base d’une prescription établie le 4 octobre 2018, 
- M. [S] [BT], sur la base d’une prescription établie le 8 août 2019,
- Mme [XJ] [NE], sur la base d’une prescription établie le 7 janvier 2019,
- Mme [SC] [G], sur la base d’une prescription établie le 10 octobre 2019,
- Mme [HI] [J], sur la base d’une prescription établie le 22 juin 2019, 
- Mme [B] [YZ], sur la base d’une prescription établie le 11 juillet 2019,
- Mme [SC] [SJ], sur la base d’une prescription établie le 24 juin 2019, 
- Mme [MB] [EM], sur la base d’une prescription établie le 17 juin 2019, 
- Mme [RZ] [TM], sur la base d’une prescription établie le 5 juillet 2019, 
- Mme [CX] [DP], sur la base d’une prescription établie le 11 juin 2019.

Ainsi, pour chacun de ces patients, le tableau d’anomalies mentionne comme motif d’indu “prescription illisible”.



La requérante ne conteste nullement l’indu en ce qu’il résulte de prescriptions illisibles, ni n’apporte, en tout état de cause, un quelconque élément susceptible d’établir le caractère mal-fondé de ce chef d’indu.

Au contraire, la caisse verse aux débats les ordonnances litigieuses, dont il ressort effectivement à la lecture que celles-ci sont illisibles, car soit partiellement effacées, soit noircies ; le caractère illisible des documents relevant manifestement de la qualité de la télétransmission et non du médecin prescripteur.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison de soins dispensés au profit des patients susmentionnés sur la base de prescriptions illisibles sera confirmé pour son entier montant, soit 2.295,40 euros.

E. Sur les facturations d’actes à tort à 100 %

En l’espèce, la caisse reproche à la requérante la facturation de soins dispensés à M. [V] [D] sur la base d’une prescription établie le 28 septembre 2019 par le docteur [SG] [O], à M. [AK] [L] sur la base d’une prescription établie le 7 décembre 2019 par le docteur [NN] [ZX] et à Mme [TL] [WC], sur la base d’une prescription établie le 20 septembre 2019, au motif que ces soins ont été facturés à tort comme en rapport avec l’affection longue durée (ALD) des patients dès lors que les prescriptions médicales ne faisaient mention d’aucune limitation ou suppression de la participation financière. Ainsi le tableau d’anomalies mentionne comme motif d’indu “prescription n’est pas à 100 %”.

Mme [KR] [TO] verse certes aux débats, s’agissant du patient M. [V] [D], une prescription en date du 28 septembre 2019 sur laquelle le rapport avec l’ALD de cet assuré est précisé. Cependant, il doit être relevé que la caisse produit également une copie de la prescription médicale du 28 septembre 2019, reçue lors de la facturation, laquelle ne contient pas la mention du lien avec l’ALD. 

Dans ces conditions, il convient de considérer que la prescription versée à l’occasion des présents débats par Mme [KR] [TO] l’est manifestement pour les besoins de la cause et n’est ainsi dotée d’aucune valeur probante suffisante, faute pour cette dernière de démontrer que cette nouvelle prescription aurait été établie avant la réalisation des soins.

Quant aux soins dispensés aux patients M. [AK] [L] et Mme [TL] [WC], la requérante se contente d’indiquer qu’elle a transmis les prescriptions rectificatives à la caisse. Cependant, la transmission de nouvelles ordonnances rectificatives, distinctes de celles initialement transmises et sur la base desquelles les remboursements ont été opérées, sont insuffisantes à justifier de la facturation ainsi réalisée, en l’absence d’élément permettant également de démontrer que ces ordonnances auraient été établies avant la réalisation des soins. 
Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse du fait de la facturation à tort à 100 % des soins prodigués à M. [V] [D], M. [AK] [L] et Mme [TL] [WC], sera confirmé à hauteur de son montant total, soit 26,68 euros.

F. Sur la facturation d’actes non-prescrits et les surfacturations

L’article 14 de la NGAP prévoit les règles de cotation applicables pour les actes de soins effectués la nuit ou le dimanche. Cet égard, le texte prévoit en ses alinéas 1 et 4 que “Lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. (...) Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.”

L’article 3 du chapitre premier du titre XVI de la NGAP dresse quant à lui la liste limitative des pansements lourds et complexes, justifiant une cotation en AMI 4.

Par ailleurs, l’article 11 de la NGAP prévoit des règles spécifiques de cotation en cas d’actes multiples effectués par l’auxiliaire médical lors d’une même séance. A cet égard, le texte prévoit que :


 “1. Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.
Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.
Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie.
Lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes.
Pour chaque praticien, les actes sont notés conformément aux 1. et 2. ci-dessus.

2. Les dispositions du présent paragraphe ne s’appliquent pas :
c) aux actes d’accompagnement infirmier à la téléconsultation TLS, TLD et TLL.

3. Les forfaits journaliers infirmiers BSA, BSB, BSC, définis à l’article 23.3, sont toujours facturés à taux plein. Lorsqu’au cours d’une séance de soins en rapport avec la dépendance, un acte en AMX est réalisé, il est noté à 50 % de son coefficient, quelle que soit la valeur du coefficient (sauf dérogations listées au Titre XVI, Chapitre I, article 12).
Les conditions de cumul de l’AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI - chapitre I - article 11 - § 2 et 4. Les actes en AMO ne sont pas cumulables entre eux selon le Titre IV - Chapitre II - article 2.”

- Pour le patient M. [LY] [YP]

En l’espèce, la caisse reproche à la requérante la facturation de soins dispensés à M. [LY] [YP] sur la base d’une prescription établie le 23 avril 2019 par la Clinique [6], en raison d’une surfacturation. Ainsi le tableau mentionne comme motifs d’indu une surfacturation de l’acte de pansement et une surcotation.

La caisse verse également une copie de cette ordonnance qui mentionne “faire par IDE soins locaux plaie avec pansement tous les jours jusqu’à cicatrisation”. Elle en déduit à juste titre qu’au vu de cette ordonnance, c’est à tort que la requérante a facturé à tort un AMI 4 et un déplacement à domicile au lieu d’un AMI 2.

S’il est constant que dans le cadre de son recours préalable, la requérante a transmis à la Commission une nouvelle ordonnance datée du 23 avril 2019, mais éditée le 17 août 2021 ainsi que le relève la caisse, sur laquelle a été rajoutée à la main les mentions “méchage” et “à domicile si besoin” (ordonnance non produite aux débats), cette ordonnance ne correspond pas à celle initialement transmise à la caisse et a été manifestement été établie postérieurement aux soins litigieux.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison d’une surfacturation de soins effectués au bénéfice de M. [LY] [YP] sur la base d’une prescription du 23 avril 2019, sera confirmé pour son entier montant, soit 26,40 euros. 

- Pour le patient M. [N] [C]

En l’espèce, la caisse reproche à la requérante la facturation de soins dispensés à M. [N] [C] sur la base d’une prescription établie le 17 octobre 2019 par le CHU d’[Localité 4], en raison d’une surfacturation. Ainsi le tableau mentionne comme motifs d’indu une surfacturation de l’acte de pansement et une surcotation.

La caisse verse également une copie de cette ordonnance qui mentionne “réfection du pansement tous les 2 - 3 jours jusqu’à cicatrisation” soit une cotation AMI 2. 

Il ne ressort nullement effectivement nullement de cette ordonnance la nécessité de réalisation d’un pansement complexe. 

S’il est constant que la requérante a transmis au soutien de sa contestation initiale une photographie, cette pièce, qui n’est pas versée aux débats, est insuffisante à justifier de la nécessité des soins réalisés.



Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison d’une surfacturation de soins effectués au bénéfice de M. [N] [C] sur la base d’une prescription établie le 17 octobre 2019, sera confirmé pour son entier montant, soit 15,12 euros. 

- Pour la patiente Mme [SC] [G]

En l’espèce, la caisse reproche à la requérante la facturation de soins dispensés à Mme [SC] [G] sur la base de prescriptions établies les 17 décembre 2018, 29 avril 2019 et 19 décembre 2019 par le docteur [EP] [LI], en raison d’une surfacturation. Ainsi le tableau mentionne comme motifs d’indu une surfacturation de l’acte de pansement et une surcotation.

La caisse produit la copie des ordonnances qui lui ont été initialement transmises et dont il ne ressort effectivement pas s’agissant de l’ordonnance du 17 décembre 2018 la nécessité d’un passage le dimanche à la différence des ordonnances des 29 avril 2019 et 19 décembre 2019. Il ne ressort par ailleurs nullement de ces ordonnances la nécessité de réaliser un pansement complexe.

Au vu de ces ordonnances, c’est à juste titre que la caisse a considéré qu’en l’absence de mention spécifique sur la nature des pansements à réaliser, la cotation en pansements complexes n’était pas justifiée au sens des dispositions de l’article 3 du chapitre premier du titre XVI de la NGAP précitées et que s’agissant en outre des soins prodigués sur la base de l’ordonnance du 17 décembre 2018, aucune majoration au titre d’un passage le dimanche n’aurait dû être facturée.

S’il est constant que la requérante a transmis à la Commission de recours amiable à l’occasion de son recours préalable de nouvelles ordonnances rectifiées, ces ordonnances (non produites dans le cadre des présents débats), manifestement établies pour les besoins de la cause, ne peuvent justifier a posteriori la cotation des soins déjà réalisés.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison d’une surfacturation des soins dispensés à Mme [SC] [G] en exécution des prescriptions établies les 17 novembre 2018, 29 avril 2019 et 19 décembre 2019, sera confirmé pour son entier montant, soit 485,90 euros.

- Pour la patiente Mme [F] [YK]

En l’espèce, la caisse reproche à la requérante la facturation de soins prodigués à Mme [F] [YK] sur la base d’une prescription établie le 29 novembre 2018 par le CHU d’[Localité 4], en raison d’une surfacturation. Ainsi le tableau mentionne comme motif d’indu l’application d’une cotation injustifiée.

La caisse produit également une copie de l’ordonnance litigieuse, laquelle ne mentionne pas la nécessité d’un déplacement de l’infirmière au domicile de la patiente.

Aux termes de ses dernières écritures, la requérante ne conteste pas l’absence de cette mention sur la prescription originale. S’il est constant qu’elle a transmis à la commission de recours amiable un duplicata de l’ordonnance originale, sur lequel la mention “à domicile” a été rajoutée, la seule présentation de ce duplicata, postérieur à la date de réalisation des soins litigieux, ne saurait suffire à justifier les soins à domicile facturés.

C’est donc à juste titre que, conformément aux dispositions de la NGAP susvisées, la caisse a retenu le caractère injustifié de la cotation appliquée par la requérante, correspondant à un passage au domicile du patient.

Par conséquent, l’indu réclamé par la caisse en raison d’une surfacturation des soins prodigués à Mme [F] [YK] au titre de la prescription établie le 29 novembre 2018 sera confirmé pour son entier montant, soit 37,50 euros.

- Pour la patiente Mme [TL] [WC]

En l’espèce, la caisse reproche à la requérante la facturation de soins prodigués à Mme