Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 janvier 2025

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS


TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ÉVREUX
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL


RG N° : N° RG 24/00180 - N° Portalis DBXU-W-B7I-HVOA
NAC : Demande en paiement de cotisations, majorations de retard et/ou pénalités

JUGEMENT DU 09 Janvier 2025



DEMANDEUR(S)

Monsieur [S] [V], demeurant [Adresse 2]

représenté par Me Nour edine EL ATMANI, avocat au barreau d’EURE



DÉFENDEUR(S)

[6], dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par M. [J] [F] (Salarié) muni d’un pouvoir spécial



COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré

PRESIDENT : Pauline MALLET, magistrat

ASSESSEURS : Sylvie FUMANERI
 Luc FIAULT

GREFFIER lors des débats : Nathalie MUZAS
GREFFIER lors de la mise à disposition : Adeline BAUX 

DÉBATS :

En audience publique du 07 Novembre 2024


JUGEMENT :

Prononcé par mise à disposition au greffe par application de l’article 453 du code de procédure civile, contradictoirement , en premier ressort.





EXPOSE DU LITIGE


Par courrier du 20 octobre 2023, la [3] ([5]) de l’Eure a notifié à M. [S] [V] un indu d’indemnités journalières d’un montant de 6.290,68 euros, outre une somme de 629,06 euros au titre de l’indemnité forfaitaire de frais de gestion, pour la période du 30 août 2021 au 9 septembre 2022.

Par courrier du 22 décembre 2023, la Caisse a notifié à M. [V] une pénalité financière d’un montant de 12.581,36 euros.

Par courrier recommandé en date du 27 février 2024, reçu par le greffe le 6 mars 2024, M. [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux d’un recours contre cette décision.

L’affaire a été appelée à l’audience du 13 juin 2024 et renvoyée, à la demande des parties, au 12 septembre 2024 et au 7 novembre 2024. 

A l’audience, M. [V], représenté par son avocat, sollicite du tribunal qu’il valide la transaction intervenue à hauteur de 6.000 € et qu’elle lui accorde les plus larges délais de paiement pour solder sa dette.

Au soutien de ses demandes, M. [V] fait valoir qu’il ne conteste pas le caractère frauduleux des arrêts maladie mais indique que sa dette a été réduite par la Caisse à la somme de 6.000 euros. 

En défense, la [4] sollicite de :
Juger irrecevable le recours de M. [V],Confirmer la pénalité d’un montant de 12.581,36 euros, Débouter M. [V] de ses demandes.
Au soutien de ses demandes, la Caisse fait valoir que le courrier évoqué par M. [V] concerne un accord pour l’indu d’indemnités journalières et non la pénalité financière.



MOTIFS DE LA DECISION


Sur la recevabilité du recours

Aux termes de l’article R.142-1-A III du code de la sécurité sociale, s'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande.

En outre, aux termes de l’article 641 alinéa 1er du code de procédure civile, lorsqu'un délai est exprimé en jours, celui de l'acte, de l'événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir ne compte pas.

Enfin, aux termes de l’article 668 du code de procédure civile, sous réserve de l'article 647-1, la date de la notification par voie postale est, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition et, à l'égard de celui à qui elle est faite, la date de la réception de la lettre.

Il ressort des pièces versées aux débats que le courrier de notification d’une pénalité financière du 22 décembre 2023 a été notifié à M. [V] le 4 janvier 2024. 

En application des textes susvisés, le délai a commencé à courir le lendemain de l’acte de signification, soit à compter du 5 janvier 2024.

Or, le courrier de M. [V] daté du 27 février 2024 a été expédié le 4 mars 2024.

Au vu de ces éléments, le recours de M. [V] sera déclaré recevable.




Sur le bienfondé de la pénalité financière

L’article L.114-17-1 du code de sécurité sociale dispose :

« I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »

Par ailleurs, l’article R.147-11 du même code énonce :

« Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

Enfin, aux termes de l’article 1343-5 du code civil, le juge peut, compte tenu de la situation du débiteur et en considération des besoins du créancier, reporter ou échelonner, dans la limite de deux années, le paiement des sommes dues.

En l’espèce, M. [V] représenté par son avocat, ne conteste pas le caractère frauduleux des arrêts maladie pour lesquels il a bénéficié indûment d’indemnités journalières.

Si M. [V] évoque une transaction avec la Caisse, force est de constater que le courriel du 3 juin 2024 qui évoque une dette de 6.000 euros et l’octroi de délais de paiement, concerne l’indu d’indemnités journalières et non la pénalité financière litigieuse.

Au vu de la gravité des faits reprochés et non contestés, et en l’absence de tout élément sur la situation personnelle et financière de M. [V], la pénalité d’un montant de 12.581,36 euros sera confirmée et le demandeur sera débouté de sa demande d’octroi de délais de paiement.

Ainsi, M. [V] sera condamnée à verser à la Caisse la somme de 12.581,36 euros au titre de la pénalité financière.

Sur les dépens :

En application de l’article 696 du code de procédure civile, M. [V], partie succombante, sera condamné aux dépens de l’instance.


PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, 

Déclare le recours de M. [S] [V] recevable ;

Condamne M. [S] [V] à payer à la [4] la somme de 12.581,36 euros à titre de pénalité financière ;

Déboute M. [S] [V] de sa demande au titre des délais de paiement ;

Condamne M. [S] [V] aux dépens de l’instance.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par la Présidente et le Greffier.




Le Greffier La Présidente