Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 10 janvier 2025

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 8]

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : 
ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









10 Janvier 2025

Florence AUGIER, présidente
Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Cédric BRUNET, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Florence ROZIER, greffière

tenus en audience publique le 28 Octobre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 10 Janvier 2025 par le même magistrat

Monsieur [J] [R], C/ [7],

N° RG 19/03314 - N° Portalis DB2H-W-B7D-UNI4


DEMANDEURS

Monsieur [J] [R]
né le 27 Janvier 1962 à [Localité 12], demeurant [Adresse 1]
représenté par Me Clarence SAUTERON, avocat au barreau de PARIS

DÉFENDERESSES

[7], dont le siège social est sis [Adresse 13]
comparante en la personne de [K] [E], munie d’un pouvoir

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[J] [R]
[7]
Me Clarence SAUTERON 
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

[7]
Une copie certifiée conforme au dossier
FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Par requête en date du 8 novembre 2019, le docteur [J] [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon d’un recours à l’encontre de la décision implicite de la commission de recours amiable rejetant sa demande d’annulation d’un indu, notifié le 14 mai 2019, s’élevant à la somme de 75 321,16 euros au titre d’une anomalie de facturation pour la période du 1er août 2017 au 28 février 2019 ainsi que son recours à l’encontre de la décision du 30 septembre prononçant à son encontre un avertissement dans le cadre de la procédure des pénalités financières.(procédure RG n° 19/03314)

Par requête du 1er décembre 2020, le docteur [J] [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon d’un recours à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable en date du 25 août 2020 rejetant sa demande d’annulation d’un indu, notifié le 14 mai 2019, s’élevant à la somme de 75 321,16 euros au titre d’une anomalie de facturation pour la période du 1er août 2017 au 28 février 2019.(procédure RG n° 20/02406)

Le docteur [W] [R] exerce en qualité de médecin psychiatre à titre libéral à la [3] [Localité 8] [2].

Par courrier du 26 juillet 2017 la [7] a adressé au docteur [R] et à quatre autres de ses confrères travaillant au sein de la même clinique, un avertissement au titre d’une facturation non réglementaire d’actes et de majorations à savoir l’impossibilité d’appliquer d’une part la majoration MCS aux honoraires de surveillance visée à l’article 20, d) de la [11] ni pour l’acte coté [4] 0,8 facturé dans le cadre d’un séjour hospitalier réalisé en établissement psychiatrique et d’appliquer d’autre part la majoration MPC à un acte coté [4] 0,8, l’invitant à appliquer sans délai ces dispositions réglementaires et conventionnelles qui lui sont opposables.

Les cinq médecins destinataires de ce courrier ont adressé à la [6] [Localité 8] un courrier contestant l’exclusion des majorations MCS et MPC à l’acte coté CNPSY 0,8 aux motifs qu’il s’agit de consultations qui comportent comme la consultation côté CNPSY1 : un interrogatoire du malade, un examen clinique, une prescription thérapeutique et un diagnostic psychiatrique ; que le cabinet est le local professionnel où le praticien reçoit habituellement ses malades ; que la majoration MPC avec l’acte CNPSY 1 ou CNPSY 0,8 dispensé aux patients hospitalisés a toujours été admise par les caisses.

La [7] a réalisé courant 2019 un contrôle administratif d’activité du docteur [R] sur la période du 1er août 2017 au 1er mars 2019 et lui a notifié par courrier du 14 mai 2019 un indu s’élevant à la somme de 75 321,16 euros au titre de l’article L. 133 – 4 du code de la sécurité sociale.

Par courrier du 30 septembre 2019 la [7] dans le cadre de la procédure des pénalités financières initiée en application des dispositions de l’article R. 147 – 8 du code de la sécurité sociale a notifié au docteur [R] un avertissement sanctionnant l’inobservation des règles du code de la sécurité sociale et notamment le non-respect des conditions de prise en charge ou de prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance-maladie des actes, produits ou prestations mentionnées aux articles L. 162 –1 – 7, L. 162 – 17 et L. 165 –1 ou des conditions prévues à l’article L. 322 – 5 y compris les règles prises pour l’application du 2e alinéa de l’article L. 315 – 2 ou encore les non-respects des conditions et prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141 – 2, L. 4151 – 4, L. 4321 –1, L. 4311 –1 et L. 4362 – 10 du code de la santé publique.

Le docteur [R] qui sollicite la jonction des procédures et qu’il soit enjoint à la caisse de produire les pièces et notamment les factures fondant la notification d’indu du 14 mai 2019 pour un montant de 75 321,16 euros conclut à l’annulation des décisions portant remboursement d’un indu de 75 321,16 euros sur la période du 1er août 2017 au 28 février 2019.

Il demande également l’annulation de l’avertissement qui lui a été notifié le 30 septembre 2019 et la condamnation de la [5] à lui payer la somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du CPC.

Il expose que la majoration [10] existe depuis 2003 et que sa facturation avec les actes [4] 1 ou [4] 0,8 dispensés aux patients hospitalisés a toujours été admise par les caisses ; qu’il ne peut être retenu que les termes « consultation en cabinet » mentionnés dans le titre de l’article 2 bis ne concerneraient pas les consultations pratiquées en clinique psychiatrique car le cabinet est en réalité le local professionnel où le praticien reçoit habituellement ses malades et donne ses consultations ; qu’il paye une redevance à la clinique qui englobe la location d’un bureau et la notion de consultation en cabinet recouvre tous les lieux d’exercice du médecin ; que les règles de facturation doivent donc être identiques quelque soit le lieu d’exercice.

Il explique que le [4] 0,8 est assis sur la valeur du CNPSY 1 et que le [4] 1 est lui-même majorée systématiquement de la [10] qui a une valeur purement économique de sorte que le [4] 0,8 doit être majoré de la même manière ; que les termes :« consultation au cabinet du médecin spécialiste » mentionné dans le titre de l’article 2 bis de la [11] au sujet de la majoration forfaitaire transitoire reprennent la même terminologie que celle de la définition de l’acte [4].

Il fait valoir que refuser aux actes effectués en établissement de santé par opposition à ceux effectués en cabinet de ville, l’application de la majoration MCS n’est pas plus pertinent dès lors qu’il procède systématiquement à un retour vers le médecin traitant selon les prescriptions lors de la dispensation des consultations d’entrée et de sortie cotées [4] 1 et qu’ il en est de même pour les consultations en cours d’hospitalisation cotée [4] 0,8.

Il invoque la motivation erronée de la notification d’indu du 14 mai 2019 au motif que le [4] 0,8 n’est pas un acte de surveillance (coté C) ; qu’à la différence de l’acte de surveillance, l’acte [4] donne lieu chaque jour à un examen psychiatrique du malade comportant un interrogatoire avec évaluation des idées suicidaires, de l’état clinique, une évaluation de l’anxiété, de l’angoisse, des symptômes dépressifs, de la tolérance du traitement médicamenteux, de la thérapie et des groupes ; que le traitement est réévalué quotidiennement afin de mesurer son efficacité et sa tolérance ; que le [4] 0,8 correspond bien à une consultation ; que c’est donc à tort que la [7] qualifie ces actes thérapeutiques d’actes de surveillance pour leur refuser l’application des majorations MPC et [9].

Il expose que la majoration MPC a une valeur purement économique de sorte qu’elle doit également s’appliquer au [4] 0,8 qui n’est qu’une fraction du [4] 1 ; que la [10] a été instauré en 2003 pour compenser une absence de hausse des tarifs de consultation de 9 spécialités dont la psychiatrie et cette mesure transitoire a été maintenue à chaque convention signée entre les médecins et l’assurance-maladie ; que le fondement économique de la majoration est sans lien avec le conventionnement ce qui conduit à considérer que le [4] 0,8 qui est assis sur la valeur du [4] 1 qui est lui-même systématiquement majoré de la [10] pour augmenter le tarif de l’acte des médecins en secteur 1, doit être majoré de la même manière à due proportion.

Il rappelle que la majoration [9] correspond à une majoration de coordination qui rémunère la mission de coordination du médecin correspondant c’est-à-dire du médecin de second recours qui reçoit le patient à la demande du médecin traitant pour des soins itératifs et procède à un retour d’information au médecin traitant.

Il fait valoir que cette majoration est applicable en cas de séquences de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants ; que durant des épisodes de décompensation psychiatrique non stabilisée du patient cotés [4] 0,8, le médecin psychiatre coordonne chaque jour la prise en charge du patient et recueille les informations dans le dossier médical du patient sur l’évolution de l’état de ce dernier ; que le retour au médecin traitant est réalisé à partir des synthèses quotidiennes mentionnées dans le dossier du patient ; que l’ensemble de ces éléments contribue à la rédaction de la lettre de liaison en fin d’hospitalisation adressée au médecin traitant et donc à la coordination avec ce dernier que rémunère la majoration de coordination.

Il invoque non-respect par la [5] de la procédure prévue par l’article 6.1 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance-maladie et l’absence de respect d’une procédure contradictoire.

Il demande l’annulation de l’avertissement du 30 septembre 2019 au motif que l’interprétation faite par la [5] des textes de la [11] est totalement discutable ; que la [5] n’a opposé aucun rejet aux observations formulées par les médecins dans leur courrier du 4 décembre 2017 et que c’est avec une totale surprise qu’il a reçu le 21 mai 2019 une notification d’indu.

Il invoque sa bonne foi et se prévaut du droit à l’erreur instaurée par la loi n° 2018 – 727 du 10 août 2018 qui empêche la sanction d’un professionnel ou d’un particulier lorsqu’il commet une erreur pour la première fois en cas de bonne foi de sa part.

La [7] répond :

– Elle a fourni en annexe de la notification d’indu du 14 mai 2019, un tableau récapitulatif indiquant les noms, les numéros d’immatriculation des bénéficiaires, les références des décomptes concernés, la nature et la date des actes litigieux ainsi que le montant détaillé des sommes versées à tort, qui constitue une preuve suffisante de l’indu, et il appartient au docteur [R] d’apporter la preuve contraire au soutien de sa prétention.

– La [11] définit l’acte coté [4] 0,8 comme étant une « prise en charge intensive continue d’un épisode de décompensation psychique : actes de soins complexes réalisés en établissement psychiatrique, intégrant la régulation et les différents suivis pharmacologiques, psychodynamique et environnementale, par jour».

– L’article 2 bis de la [11] prévoit que la [10] : majoration forfaitaire transitoire, n’est facturable que pour les consultations en cabinet ; le lieu d’exercice du docteur [R] est un établissement psychiatrique de santé et non un cabinet de sorte qu’une prise en charge réalisée dans ce type d’établissement ne peut être majorée au titre d’une consultation en cabinet ; que par ailleurs il ne peut être allégué que la notion de cabinet recouvre tous les lieux d’exercice du médecin dés lors que la [11] distingue stricto sensu la notion de cabinet et celle d’établissement de santé.

– L’article 28.2.1 de la convention médicale prévoit que la [9] majoration de coordination qui consiste à valoriser le retour d’information vers le médecin traitant ne s’applique pas pour les honoraires de surveillance visée à l’article 20 d) de [11] ni pour l’acte [4] 0,8 facturé dans le cadre d’un séjour hospitalier réalisé dans un établissement psychiatrique.

– La notification d’indu du 14 mai 2019 qui précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées, la date des versements indus donnant lieu au recouvrement ainsi que les voies et délais de recours apparaît parfaitement motivée au regard des conditions posées par l’article R. 133 – 9 –1 du code de la sécurité sociale.

– La charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé n’a pas de valeur réglementaire et ne peut être invoqué pour tendre à l’annulation de la procédure de contrôle ; le contrôle opéré à l’encontre du docteur [R] est un contrôle purement administratif portant sur la facturation et la tarification des actes professionnels de sorte que seules les dispositions de l’article L. 133 – 4 du code de la sécurité sociale sont applicables ; au demeurant le docteur [R] a pu faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable et dans le cadre de la présente procédure juridictionnelle de sorte qu’il n’est pas fondé à invoquer le non-respect du contradictoire.

– La caisse a notifié des griefs au docteur [R] par courrier du 14 août 2019 l’informant que le dispositif des pénalités financières avait été mis en place à son encontre en application des articles L. 114 – 17 –1 et R. 147 – 8° du CSS et qu’il disposait d’un délai d’un mois pour présenter ses observations écrites ou demander à être entendu ; qu’il a sollicité un entretien qui s’est déroulé le 5 septembre 2019 assisté de son conseil ; que la procédure des pénalités financières sanctionne l’erreur qui un caractère répétitif constaté sur une période conséquente ; qu’en l’espèce l’analyse des relevés individuels d’activité pour les années 2016 et 2017 pour l’ensemble des médecins de la clinique a révélé une activité très atypique avec des montants remboursés cinq à six fois supérieurs au référentiel régional et des majorations MCS facturées, sept à huit fois supérieures au référentiel régional ; que le docteur [R] ne peut prétendre avoir agi de bonne foi alors qu’il avait été averti par la [7] par courrier du 26 juillet 2017 qu’il ne pouvait cumuler les majorations MPC et [9] avec l’acte [4] 0,8 ; qu’en conséquence la notification d’un avertissement le 30 septembre 2019 apparaît fondée et motivée.
Elle conclut au débouté du docteur [J] [R] de ses demandes et à sa condamnation au paiement de la somme de 75 321,16 euros avec confirmation de l’avertissement prononcé par la caisse. 


MOTIFS DE LA DÉCISION

-Sur la procédure

Dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice, il y a lieu d’ordonner la jonction de la procédure n°20/02406 à la procédure n°19/03314.

-Sur la communication des pièces fondant l’indu et la motivation de la décision de notification d’indu

La caisse qui a joint à la notification d’indu un tableau reprenant en détail les noms et les numéros d’immatriculation des bénéficiaires, les références des comptes concernés, la nature et la date des actes litigieux ainsi que le montant détaillé des sommes versées à tort justifie de la nature et du montant des indus réclamés.

La production de ce tableau récapitulatif suffit à justifier l’indu et il appartient au docteur [R] d’apporter la preuve contraire.

La lettre de notification d’indu en date du 14 mai 2019 qui précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu au recouvrement et qui précise les voies et délais de recours répond aux conditions posées par l’article R. 133 – 9 –1 du CSS.

-Sur la procédure de contrôle

Le docteur [R] fait valoir que la [5] n’a pas respecté la procédure prévue par la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé.

Le contrôle réalisé par la caisse n’était pas un contrôle médical mais un contrôle administratif portant sur la facturation et la tarification des actes professionnels en application des dispositions de l’article L. 133 – 4 du code de la sécurité sociale.

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé qui est dépourvue de toute portée normative ne peut être invoquée pour contester le caractère contradictoire du contrôle.

Le contrôle fondé sur les dispositions de l’article L. 133 – 4 du code de la sécurité sociale ne prévoit pas d’information préalable au contrôle du professionnel de santé.

Le respect du contradictoire est assuré par la possibilité pour le praticien de faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable et dans le cadre de la procédure juridictionnelle qu’il intente.

La procédure suivie apparaît régulière et le docteur [R] doit être débouté de sa demande d’annulation de l’indu à ce titre.

-Au fond

Les anomalies relevées par la caisse concernent le cumul de facturation d’actes coté [4] 0,8 avec une majoration forfaitaire transitoire MPC d’une part et une majoration de coordination MCS d’autre part.

L’article 15.2.4 B de la [11] définit l’acte coté [4] 0,8 comme la « prise en charge intensive continue d’un épisode de décompensation psychique : actes de soins complexes réalisés en établissement psychiatrique intégrant la régulation et les différents suivis pharmacologiques, psychodynamique et environnementale, par jour. »

L’article 2 bis de la [11] prévoit l’application d’une « majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste ».

L’acte coté [4] 0,8 qui est réalisé uniquement en établissement psychiatrique et concerne des actes de soins complexes réalisés journellement lors de la prise en charge intensive continue d’un épisode de décompensation psychique ne peut être assimilé à une consultation en cabinet de sorte qu’il ne peut bénéficier de la majoration MPC alors par ailleurs que la [11] qui est d’interprétation stricte distingue expressément l’exercice en cabinet et l’exercice dans un établissement de santé.

La convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance-maladie en date du 25 août 2016 prévoit que la majoration de coordination dite [9] a pour objet de valoriser les consultations coordonnées de suivi par le médecin correspondant et réalisées dans le cadre du parcours de soins, hors situation complexe.

Cette majoration n’a pas vocation à s’appliquer aux actes cotés [4] 0,8 correspondant aux actes réalisés chaque jour pour la prise en charge intensive et continue d’un épisode de décompensation psychique dans un établissement psychiatrique qualifié “d’actes de soins complexes réalisés en établissement psychiatrique” par la [11].

Il y a lieu en conséquence de débouter le docteur [R] de sa demande d’annulation de l’indu et de le condamner à payer à la caisse la somme de 75 321,16 euros au titre d’un indu pour anomalies de facturation pour la période du 1er août 2017 au 28 février 2019.

-Sur l’avertissement du 30 septembre 2019

La caisse a adressé au docteur [R] par courrier du 14 août 2019 une notification des griefs l’informant que le dispositif des pénalités financières était mis en place à son encontre en application des dispositions des articles L. 114 – 17 –1 et R. 147 – 8° du code de la sécurité sociale.

La procédure ainsi mise en place était justifiée par des erreurs répétées de tarification sur une longue période.

La [7] relève que la tarification des médecins psychiatre de la clinique [Localité 8] [2] a révélé une activité très atypique mettant en évidence des montants remboursés 5 à 6 fois supérieurs au référentiel régional avec un nombre de majorations MCS facturées 7 à 8 fois supérieures au référentiel régional.

Le docteur [R] avait été informé par courrier de la [7] du 26 juillet 2017 de l’impossibilité d’appliquer des majorations MPC et MCS aux actes cotés [4] 0,8 de sorte qu’il ne peut invoquer la bonne foi et le droit à l’erreur.

Il y a lieu au vu l’ensemble de ces éléments de débouter le docteur [R] de sa demande d’annulation de l’avertissement du 30 septembre 2019.

-Sur les autres demandes

L’équité ne commande pas qu’il soit fait application de l’article 700 du CPC.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon statuant contradictoirement, par jugement mis à disposition, en premier ressort.

Ordonne la jonction de la procédure n°20/02406 à la procédure n°19/03314.

Déboute le docteur [J] [R] de ses demandes.


Condamne le docteur [J] [R] à payer à la [7] la somme de 75 321,16 euros correspondant à un indu au titre d’anomalies de facturation sur la période du 1er août 2017 au 28 février 2019.

Laisse les dépens à la charge du docteur [J] [R].

Jugement rendu par mise à disposition au greffe le 10 janvier 2025 dont la minute a été signée par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

Florence ROZIER Florence AUGIER