Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 janvier 2025

Pôle social - N° RG 23/01576 - N° Portalis DB22-W-B7H-RXFL 

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,
le :

à :
- CPAM DES YVELINES


Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
- Mme [F] [W]
N° de minute : 


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

 

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 09 JANVIER 2025
 

N° RG 23/01576 - N° Portalis DB22-W-B7H-RXFL
Code NAC : 88E


DEMANDEUR :

Madame [F] [W]
8 Rue de la Somme
78800 HOUILLES



DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
92 avenue de Paris
78085 VERSAILLES CEDEX 9

Représentée par madame [N] [B], muni d’un pouvoir régulier 





COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Catherine LORNE, Vice-présidente
Monsieur Nicolas-Emmanuel MACHUEL, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants
Madame [J] [S], Représentant des salariés

Madame Clara DULUC, Greffière





DEBATS : A l’audience publique tenue le 04 Novembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 09 Janvier 2025.
Pôle social - N° RG 23/01576 - N° Portalis DB22-W-B7H-RXFL 

EXPOSÉ DES FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par requête expédiée le 28 novembre 2023, Mme [F] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (ci-après la CRA), qu’elle avait saisie pour contester la décision du centre national de soins à l’étranger de l’assurance maladie (ci-après la caisse ou la CPAM) en date du 20 juillet 2023 lui notifiant un refus de prise en charge de soins dentaires dispensés à l’occasion de son séjour en Roumanie du 14 juillet au 14 août 2021 pour un montant de 2460 lei, au motif de l’absence de facture ou d’attestation du dentiste précisant le numéro des dents pour chaque soin et pour la prothèse et de l’absence de la radio panoramique après les soins.

En cours d’instance, la commission de recours amiable a, dans sa séance du 19 septembre 2024
confirmé la décision contestée.

À défaut de conciliation possible entre les parties, l’affaire a été appelée à l’audience du 04 novembre 2024 au cours de laquelle Mme [F] [W] demande au tribunal la prise en charge de ses soins dentaires de 2460 lei correspondant à la somme de 500 euros en 2021.

Au soutien de ses prétentions, Mme [F] [W] expose que si des soins lui ont été partiellement été remboursées, il s’agit de soins gynécologiques et qu’elle n’a bénéficié d’aucun remboursement au titre de ses soins dentaires qu’elle a été obligée de réaliser durant son séjour.
Elle ajoute qu’elle a une radio qu’elle n’a pas donné à la CPAM.

En défense, la CPAM développe oralement ses conclusions et demande au tribunal de :
- dire bien-fondé la décision de la Caisse ayant refusé la prise en charge totale des soins dispensés en Roumanie entre le 14 juillet et le 14 août 2021 ;
- débouter Mme [F] [W] de toutes ses demandes.

En substance, la caisse expose que le refus de prise en charge est motivé par l’absence de pièces complémentaires qui lui ont été demandées et qu’elle a bénéficié d’un remboursement partiel.


MOTIFS DE LA DÉCISION


Selon l'article R.160-1 du code de la sécurité sociale, les caisses primaires sont tenues de rembourser aux assurés sociaux en France, les soins inopinés dispensés dans un autre Etat de l'Union européenne à l'occasion d'un séjour temporaire, dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant des remboursements puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré.

Les soins inopinés sont ceux qui sont prodigués lors d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre que l'Etat d'affiliation et qui n'étaient pas prévus, de soins encourus à la suite d'un accident ou d'une maladie. 

En l’espèce, Mme [F] [W] expose que son bridge a cassé nécessitant la pose d’un bridge de 4 dents. Elle joint deux factures d’un médecin stomatologiste établies les 02 et 12 août 2021 pour un montant respectif de 1200 et 1260 lei ainsi qu’un reçu de carte bancaire d’un montant de 40 lei établi le 26 juillet 2021 avec une facture du même jour précisant “radiografie panoramica”. Elle produit enfin le détail du remboursement des soins - sur la période où elle séjournait en Roumanie -qui lui a été accordé le 24 juillet 2023.

Par courrier du 16 mai 2023 le centre national de soins à l’étranger a invité Mme [F] [W] à lui communiquer :
- une facture ou une attestation du dentiste précisant le numéro de la dent concernée pour chacun des soins,
- une facture originale ou une attestation précisant le type de prothèse, le nombre et le numéro des dents concernées,
- la radio panoramique après les soins.

Par courrier du 26 mai 2023 elle a répondu leur avoir envoyé une copie de la radio et être détentrice de l’original dont elle ne veut pas se séparer ainsi que les deux factures sur lesquelles est indiqué le nombre de dents.

Aussi l’examen de l’ensemble des pièces versées aux débats permet tout d’abord de constater que la radio panoramique réalisée le 26 juillet 2021et facturée 40 lei a été prise en charge par la CPAM tel que cela résulte du décompte produit par Mme [W] faisant notamment apparaître un soin à la date du 26 juillet 2021 pour un montant de 8,13 euros pris en charge par la caisse à hauteur de 70% soit 5,69 euros qui correspond, après conversion de la monnaie, à la somme de 40 lei.

Ensuite, il sera observé que cette radio panoramique est intervenue avant les soins qui ont été règlés les 02 et 12 août 2021 et ne correspond pas à la radio panoramique après les soins réclamée par la caisse.

De plus, si comme le soutient Mme [W], sur les deux factures est indiqué le chiffre “4 d + 2 illisible” pouvant correspondre au nombre de dents concernées, ce n’est pas la demande de la caisse qui sollicite non pas de savoir le nombre de dents mais le numéro de chacune d’elles car elles correspondent à un emplacement spécifique. Enfin, aucun document ne vient préciser le type de prothèse posé comme la caisse l’avait demandé.

En conséquence, faute pour l’assurée d’avoir produit ces documents, étant observé qu’une simple attestation du médecin suffisait et qu’elle avait deux ans pour le faire à la date de la fin des soins, c’est à bon droit que la caisse n’a pû prendre en charge les sommes engagées à hauteur de 2 460 lei.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire rendu en dernier ressort :

DÉBOUTE Mme [F] [W] de l’intégralité de ses demandes ;

DIT bien fondée la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines datée du 20 juillet 2023 ayant refusé la prise en charge des actes dentaires pour un montant de 2460 lei ;

LAISSE les éventuels dépens à la charge de Mme [F] [W].

Dit que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification.

La Greffière La Présidente





Madame Clara DULUC Madame Catherine LORNE