Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 janvier 2025

Pôle social - N° RG 23/00746 - N° Portalis DB22-W-B7H-RLZ7 

Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
- M. [L] [V]
- CPAM DES YVELINES
- Me Eléa BLANCHET


N° de minute : 


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

 

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 09 JANVIER 2025
 

N° RG 23/00746 - N° Portalis DB22-W-B7H-RLZ7
Code NAC : 88E


DEMANDEUR :

Monsieur [L] [V]
7 rue Johan Goethe
78280 GUYANCOURT

Représenté par maître Eléa BLANCHET, avocat au barreau de VERSAILLES, 



DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
92 avenue de Paris
78085 VERSAILLES CEDEX 9

Représentée par madame [P] [J], muni d’un pouvoir régulier 





COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Catherine LORNE, Vice-présidente
Monsieur Nicolas-Emmanuel MACHUEL, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants
Madame [K] [N], Représentant des salariés

Madame Clara DULUC, Greffière





DEBATS : A l’audience publique tenue le 04 novembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 09 janvier 2025.
Pôle social - N° RG 23/00746 - N° Portalis DB22-W-B7H-RLZ7 

EXPOSÉ DES FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES


M. [L] [V] (ci-après l’assuré), né le 09 juillet 1976, s’est vu prescrire plusieurs arrêts de travail (maladie) à compter du 30 avril 2021 qui ont été indemnisés au titre de l’assurance maladie par la Caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après la CPAM ou la Caisse).

Par décision datée du 14 novembre 2022, la Caisse a notifié à M. [V] un refus d’indemnisation de son arrêt de travail à compter du 23 novembre 2022, le médecin-conseil ayant estimé que son “(...) arrêt de travail n’est plus médicalement justifié”.

En désaccord avec cette décision, l’assuré a saisi la Commission médicale de recours amiable de la caisse (CMRA) par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 20 décembre 2022.

Par requête déposée au greffe le 06 juin 2023, M. [V] a, par l’intermédiaire de son conseil, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles, aux fins de contester la décision - à ce stade encore implicite - de rejet de la CMRA.

Par courrier daté du 07 juin 2023, la CMRA a accusé réception de son recours et lui a transmis le rapport médical ayant servi de base à la décision contestée.

Dans l’intervalle, par décision prise lors de sa séance du 19 juillet 2023, la CMRA a explicitement confirmé la décision de la caisse du 14 novembre 2022.

À défaut de conciliation possible entre les parties et après deux renvois aux fins de mise en état, l’affaire a été appelée à l’audience du 04 novembre 2024 au cours de laquelle, par reprise de ses conclusions réceptionnées au greffe le 21 juin 2024 et soutenues oralement par son conseil, M. [V] demande au tribunal de :
À titre principal, 
- juger que l’arrêt de travail de monsieur [V] est médicalement justifié ;
- ordonner à la CPAM de reprendre le versement des indemnités journalières de la sécurité sociale et le remboursement des soins afférents rétroactivement depuis le 23 novembre 2022 ;
À titre subsidiaire,
- ordonner toute mesure d’instruction utile à faire la lumière sur la raison médicale de l’arrêt de travail de monsieur [V] ;
- désigner un expert médical médecin en psychiatrie ;
- renvoyer les parties à la prochaine date d’audience utile pour conclure, après réception de l’avis de l’expert ;
En tout état de cause, 
- condamner la CPAM des Yvelines à payer à monsieur [L] [V] 2 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
- ordonner l’exécution provisoire de l’ensemble des condamnations (article 515 du code de procédure civile) ;
- condamner la CPAM des Yvelines aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, M. [V] expose avoir été victime d’une tentative d’assassinat en 2011 et que la requalification de l’infraction en délit lors du procès pénal en 2015 a amplifié son syndrome dépressif post-traumatique. Il fait valoir avoir été placé en arrêt de travail à compter du 30 avril 2021, prolongé sans discontinuité par son médecin psychiatre jusqu’au 21 juin 2023 et fait état de sa situation financière précaire. Il conteste la décision de la caisse rendue à la suite du contrôle du médecin-conseil, estimant que cet entretien n’a duré que quelques brèves minutes et soulignant que la CPAM n’a pas informé son médecin traitant de sa décision d’arrêt de versement des indemnités journalières. Il prétend que la caisse ne lui a fourni aucune explication sur les motifs de cette décision qui demeure incompréhensible eu égard à la reconnaissance de son affection longue durée jusqu’au  02 janvier 2026. Il ajoute qu’il n’existe aucune corrélation entre la nécessité d’exercer une activité professionnelle et le versement d’indemnités journalières, soulignant que la caisse ne cite aucun texte à l’appui de ce moyen.

En défense, la CPAM développe oralement ses dernières conclusions et demande au tribunal de :
- dire bien-fondé la décision de la Caisse de mettre fin au versement des indemnités journalières maladie versées à monsieur [L] [V] à compter du 23 novembre 2022 ;
- débouter monsieur [L] [V] de toutes ses demandes, fins et conclusions, y compris sa demande d’expertise médicale judiciaire.

En substance, la caisse expose qu’ayant cessé toute activité professionnelle à compter de 2012 il ne peut en tout état de cause, bénéficier du versement d’indemnités journalières maladie qui sont soumises à des conditions de revenus et d’affiliation, au delà de douze mois, précisant que leur versement, en cas d’arrêt de travail, est indépendant du remboursement des soins prescrits en cas d’affection longue durée. Elle soutient que les éléments médicaux produits par M. [V] ne suffisent pas à remettre en cause la décision du médecin-conseil, confirmée par la CMRA. Elle fait valoir que M. [V] ne produit aucun élément médical nouveau susceptible de justifier d’une impossibilité de reprendre une activité professionnelle et du bien fondé d’une expertise judiciaire et que la Caisse n’a pas à suppléer aux difficultés financières des assurés.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il convient de se reporter à leurs écritures, par application de l’article 455 du code de procédure civile.


MOTIFS DE LA DÉCISION


En préambule, il convient de rappeler que le tribunal n'est pas tenu de statuer sur les demandes de “dire et/ou juger” qui ne sont pas, hors les cas prévus par la loi, des prétentions en ce qu'elles ne sont pas susceptibles d'emporter des conséquences juridiques mais constituent en réalité des moyens invoqués par les parties au soutien de leurs demandes.


Sur l’interruption du versement des indemnités journalières : 

Aux termes de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, les indemnités journalières sont dues à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail. 

Par ailleurs, en application des articles L. 315-1 et L. 315-2 du même code, le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité. Les avis rendus par le service du contrôle médical s’imposent à l’organisme de prise en charge. 

En l’espèce, au vu de la prolongation au-delà de six mois de son arrêt de travail, M. [V] a été examiné par le médecin-conseil de la caisse. Il ressort du rapport médical initial de contrôle que le docteur [R] [H], médecin-conseil, a mentionné comme thérapeuthique en cours : “est dans un groupe de relaxation car a des angoisses; voit le psychiatre tous les mois et est suivi au CSAPA;” et constaté durant l’examen clinique que : “(...) ton de voix dynamique et non monocorde, pas de tristesse, Bonne présentation, Non cernée, Pas de ralentissement psychomoteur, Ne prend plus d’antidépresseur et ne fume plus, S’est pris en charge dès l’annonce de son diabète, Se projette comme commercial à l’avenir et plus du tout dans l’hôtellerie”.


Le demandeur, destinataire de ce rapport, ne peut ainsi pas sérieusement soutenir qu’il ignore les éléments fondant la décision du médecin-conseil selon laquelle son état de santé était compatible avec la reprise de son activité professionnelle à temps complet à compter du 23 novembre 2022. Il ne prouve pas davantage que l’examen du médecin-conseil ait été succinct dès lors que le rapport est précis, motivé et sans ambiguïté.

De même, l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale dispose notamment que : “ (...) III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d'accord préalable, le service du contrôle médical estime qu'une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré ou le bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l'article L. 321-1, la caisse en informe l'employeur. Lorsque le praticien-conseil procède à l'examen du patient et qu'à l'issue de celui-ci il estime qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe directement l'intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier.(...)”.

Il ressort de ces dispositions que la caisse n’avait pas l’obligation d’informer le médecin traitant de l’assuré pour prendre sa décision du 14 novembre 2022.

Saisie par l’assuré, la CMRA a confirmé cette décision compte tenu : 
“- des constatations du médecin conseil du 09/11/2022 
- des documents présentés,
- de la règlementation”.

À l’appui de son recours devant le tribunal, M. [V] verse aux débats plusieurs éléments médicaux, notamment :

- le certificat médical du docteur [U] [M], médecin généraliste, daté du 06 décembre 2022, dans lequel le praticien certifie que : “(...) l’état de santé de monsieur [L] [V] (...) 
 - est en cours de sevrage de l’alcool , avec suivi par le CSAPA (...), et syndrome dépressif 
 - a un diabète non insulino dépendant , avec suivi par un endocrinologie , Metformine , et regime diabétique, amaigrissement de plusieurs kilos.
 - Il a arrêté l’intoxication tabagique en septembre 2022
 - Il a une HTA labilie
Cet état nécessite une prolongation de l’arrêt de travail . 
(...)
Donc je demande une prolongation des I J , le temps que son état continue de s’améliorer , avec une psychothérapie régulière avec un psychologue (...) (sic)” ;

- le certificat médical établi le 08 décembre 2022 par le docteur [X] [Y] du Centre Hospitalier de Versailles, Service Hospitalo-Universitaire de psychiatrie de l’adulte et d’addictologie, certifiant que : “(...) l’état de santé psychique de M. [F] [L] est incompatible avec la reprise d’une activité professionnelle. (...) Une reprise trop précoce risquerait de mettre en péril tout le travail qu’il réalise et (...) un nouvel arrêt plus long (...)” ;

- le certificat médical établi par le même praticien le 20 mars 2023, lequel atteste que : “(...) l’état de santé de M. [F] [L] justifie le maintien en arrêt de travail. (...) Une reprise serait prématurée, anxiogène, et mettrait à mal le processus de reconstruction psychique en cours (...) (sic)” ;

- le courrier daté du 04 avril 2023 de Mme [A], psychologue clinicienne au sein du Centre Hospitalier de Versailles, Service Hospitalo-Universitaire de psychiatrie de l’adulte et d’addictologie dans lequel elle atteste notamment que l’assuré présente un trouble du stress post-traumatique et un état anxieux généralisé. Elle rajoute que : “(...) la grande vulnérabilité psychique de M. [V] [L] ne lui permet pas de reprendre une activité professionnelle à ce jour. (...)” ;

Il convient de relever que M. [V] a saisi la CMRA par lettre recommandée expédiée le 20 décembre 2022 mais qu’il a produit les éléments ci-dessus à l’appui de sa contestation par lettre recommandée expédiée le 30 juin 2023.

Si la CMRA a accusé réception de son recours “reçu le 26/12/2023", le courrier d’accusé de réception est daté du 07 juin 2023 de sorte que la date de réception indiquée est nécessairement une erreur de plume. 

Ce fait est conforté par son courrier du 23 août 2023 de notification de la décision dans lequel elle mentionne notamment : “(...) votre recours du 26 décembre 2022". Il en ressort qu’elle a examiné son dossier dans sa séance du 19 juillet 2023, soit plusieurs semaines après la transmission des éléments médicaux ci-dessus. Si la CMRA ne précise pas expréssement qu’elle en a pris connaissance, il ressort du rapport médical et du premier courrier de saisine que l’assuré n’avait produit aucun document. Or, la CMRA fait état, dans sa décision datée du 23 août 2023, de “documents présentés” de sorte qu’ils ont déjà été soumis au médecin-conseil de la caisse et aux médecins de la CMRA (un autre médecin-conseil et un médecin expert).

M. [V] verse également deux certificats médicaux postérieurs à la décision de la CMRA :

- le certificat médical du docteur [U] [M], médecin généraliste, du 28 mars 2024 attestant que : “l’état de santé de Monsieur [L] [V] né le 09/07/1976 nécessite un arrêt de travail prolongé. Je n’ai pas échangé avec le médecin conseil de la sécurité sociale à propos de monsieur [V] par écrit (...) (sic)” ;

- le certificat médical établi le 25 mars 2024 par le docteur [X] [Y], psychiatre addictologue, laquelle expose que : “(...) l’état de santé de M. [F] [L], né le 09 07 1976 justifie un arrêt de travail prolongé. Cet arrêt a été brutalement suspendu par le médecin conseil de la CPAM fin 2022 (sans prise de contact auprès de nos services). Cette situation a mis le patient en danger au niveau financier et n’a fait qu’aggraver son état de santé psychique. Il n’est pas dans mes habitudes de faire des arrêts de travail “de convenance” et ce patient a réellement besoin de temps pour se reconstruire de manière perenne et retourner ensuite sur le marché de l’emploi (...).”.

D’une part, il convient de relever que ces certificats sont postérieurs de 15 mois à la décision contestée. D’autre part, si le docteur [U] [M] atteste que l’état de santé de l’assuré nécessite un arrêt de travail prolongé, elle n’apporte pas plus de précision quant à l’incapacité physique de M. [V] à reprendre une activité professionnelle, même partielle. 

Au surplus, et comme le fait justement valoir la Caisse, s’il n’est pas contesté que M. [V] a été pris en charge, à compter du protocole de soins établi le 22 octobre 2021, dans le cadre d’une affection longue durée (ALD), pour laquelle l’indemnité journalière peut être servie pendant une période pouvant allant jusqu’à trois ans il convient de rappeler que les conditions d’éligibilité sont identiques à celles requises pour les indemnités journalières versées hors ALD.

Or, il résulte des pièces versées aux débats que l’assuré n’a plus exercé d’activité professionnelle depuis 2012 et n’a plus été indemnisé par France Travail - anciennement Pôle Emploi - à compter du 22 juin 2021 de sorte qu’il ne pouvait, en tout état de cause, plus prétendre à la poursuite du versement de ses indemnités journalières au-delà de douze mois conformément aux dispositions de l’article L. 161-8 et R.161-3 du code de la sécurité sociale selon lesquelles, si le chômeur non indemnisé était assuré social avant d’être au chômage, il conserve, dans le cadre du maintien de droit, le bénéfice des droits aux indemnités journalières, pendant douze mois. 



M. [V] n’apporte aucun élément contraire.

En conséquence, M. [V] sera débouté de sa demande.

Sur la demande subsidiaire d’expertise médicale 

En l’espèce, outre le fait que les éléments médicaux apportés par M. [V] sont insuffisants à remettre en cause la décision prise par la caisse, l’expertise médicale devient sans objet dès lors que les conclusions médicales seront de toute manière sans incidence sur la poursuite du versement des indemnités journalières.

La demande sera donc écartée. 

Sur les frais du procès

M. [V], partie perdante, sera condamné aux entiers dépens de l’instance conformément à l’article 696 du code de procédure civile et débouté de sa demande d’indemnité formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.


PAR CES MOTIFS :


Le tribunal, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort :

DÉBOUTE M. [L] [V] de l’intégralité de ses demandes ;

DIT bien fondée la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines datée du 14 novembre 2022 ayant cessé le versement des indemnités journalières à compter du 23 novembre 2022 ;

CONDAMNE M. [L] [V] aux dépens de l’instance.

Dit que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification.


La Greffière La Présidente







Madame Clara DULUC Madame Catherine LORNE