Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 7 janvier 2025

Pôle social - N° RG 23/00989 - N° Portalis DB22-W-B7H-RPWN 

Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
- Mme [M] [R]
- CPAM DES YVELINES
- Me Isabelle DELMAS
- Service du contrôle des expertises
- Madame [X] [T]

N° de minute : 


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

 

JUGEMENT RENDU LE MARDI 07 JANVIER 2025

 

N° RG 23/00989 - N° Portalis DB22-W-B7H-RPWN

Code NAC : 88E

DEMANDEUR :

Madame [M] [R]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 5]

représentée par Maître Isabelle DELMAS, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant substitué par Maître François AJE, avocat au barreau de VERSAILLES, avocat plaidant



DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
[Adresse 6]
[Localité 4]

représentée par Monsieur [N] [P] muni d’un pouvoir spécial



COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice THELLIER, Juge
Monsieur Olivier CRUCHOT, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants
Madame Madeleine LEMAIRE, Représentant des salariés

Mme Valentine SOUCHON, Greffière





DEBATS : A l’audience publique tenue le 07 Novembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 07 Janvier 2025.
Pôle social - N° RG 23/00989 - N° Portalis DB22-W-B7H-RPWN 

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Mme [R] a été placée en arrêt de travail pour maladie à compter du 20 août 2021. A sa demande, le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) lui a accordé une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée (ALD) à compter du 12 janvier 2021.

Par courrier en date du 26 janvier 2023, la caisse a notifié à Mme [R] la fin du versement de ses indemnités journalières à compter du 8 février 2023 précisant que le médecin conseil a estimé que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié.

Mme [R] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable (CMRA), laquelle, par décision du 5 septembre 2023, notifiée le 19 septembre 2023, a confirmé la décision de la caisse de la déclarer apte à l’exercice d’une activité salariée, à la date du 8 février 2023.

Dans l’intervalle, par requête reçue au greffe le 26 juillet 2023, Mme [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en contestation de la décision de la caisse.

Après plusieurs renvois à la demande des parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du 7 novembre 2024.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, Mme [R] demande au tribunal :
- à titre principal - d’ordonner une expertise médicale, 
- à titre subsidiaire – de juger que son état de santé n’était pas compatible avec une reprise du travail à la date du 8 février 2023 et que la caisse ne pouvait cesser le versement de ses indemnités journalières à compter de cette date,
- en tout état de cause – condamner la caisse à lui verser la somme de 4 548,76 euros au titre des indemnités journalières qui auraient dû lui être versées à compter du 8 février 2023, la somme de 1 082,55 euros au titre de celles qui auraient dû lui être versées du 25 juillet 2022 au 28 août 2022, la somme de 5 000 euros au titre de son préjudice moral et financier ainsi que la somme de 1 500 euros au titre de ses frais irrépétibles.

Au soutien de sa demande de mesure d’expertise, elle fait valoir, au visa de l’article L315-1 du code de la sécurité sociale et des articles 143, 145 et 263 du code de procédure civile, qu’au 8 février 2023 elle n’était absolument pas apte à reprendre le travail comme le confirment les avis des médecins qui la suivaient et qu’elle verse aux débats. Elle précise par ailleurs qu’elle a obtenu le 15 juin 2023 le statut de travailleur handicapé auprès de la MDPH et qu’elle n’est à ce jour toujours pas en capacité de reprendre une activité professionnelle.

Subsidiairement, elle soutient, au visa des articles L321-1, L313-1, R313-1 et R323-1 du code de la sécurité sociale, qu’elle remplissait toutes les conditions d’ouverture des droits aux indemnités journalières, qu’elle n’avait pas atteint la durée maximale d’attribution et que son arrêt de travail était toujours médicalement justifié.

S’agissant de sa demande en paiement des indemnités journalières pour la période du 25 juillet 2022 au 28 août 2022, elle fait valoir qu’elle se trouvait en arrêt de travail médicalement justifié sur cette période et qu’aucune motivation ne lui a été communiquée concernant le refus de la caisse d’indemniser cette période.

Enfin, elle explique que le fait d’avoir été privée d’un an d’indemnités journalières au titre de l’ALD lui occasionne un préjudice financier mais également moral précisant qu’elle a « tout perdu : sa santé, son emploi, son activité, son salaire et une situation normale ».

A l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, la caisse demande au tribunal de confirmer la décision de la CMRA en date du 5 septembre 2023 et de débouter Mme [R] de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir, au visa des articles L321-1 et L321-2 (dans leur version en vigueur jusqu’au 28 décembre 2023) que la décision de ne plus indemniser les arrêts de travail de Mme [R] à compter du 8 février 2023 est justifiée par l’avis de médecin conseil confirmé par la CMRA, rappelant que cette commission est composée de deux médecins dont un médecin expert dont l’avis est prépondérant.
Elle ajoute que l’assurée verse aux débats des éléments qui contredisent sa demande, à savoir le certificat du Dr [O] (pièce n°5 de l’assurée) et la reconnaissance du statut de travailleur handicapé par la MDPH (pièce n°19 de l’assurée). S’agissant de la demande d’expertise, elle soutient que l’assurée ne justifie d’aucun élément objectif susceptible de remettre en question les conclusions du médecin conseil et/ou de la CMRA.

S’agissant de sa demande en paiement des indemnités journalières pour la période du 25 juillet 2022 au 28 août 2022, elle fait valoir, au visa de l’article L160-7 du code de la sécurité sociale et de l’article 10 du décret n°2011-567 du 24 mai 2011 portant publication de la convention de sécurité sociale entre la France et le Royaume du Maroc, que le versement des prestations à l’assurée ayant transféré sur la période litigieuse sa résidence au Maroc n’est prévue que pour le travailleur marocain en France en séjour temporaire au Maroc, ce qui n’est pas le cas de Mme [R] qui est de nationalité française, réside et travaille en France.

Enfin, s’agissant de la mise en cause de sa responsabilité extra-contractuelle, elle soutient au visa de l’article 1240 du code civil, que l’assurée n’établit aucune faute de sa part rappelant que les décisions médicales du médecin conseil et de la CMRA s’imposent à elle. Elle ajoute que l’assurée ne produit aucun justificatif à l’appui du préjudice moral et financier qu’elle allègue.

MOTIFS

. Sur la demande d’expertise ou de consultation médicale
Aux termes de l’article L321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

En droit de la sécurité sociale, l’aptitude à la reprise d’une activité professionnelle s’apprécie au regard d’une activité quelconque pouvant être différente de celle qui était précédemment exercée et l’aptitude ne s’apprécie pas au regard des qualifications professionnelles de l’assuré mais uniquement de son incapacité physique à reprendre le travail, contrairement à l’invalidité qui réduit sa capacité de travail dans une profession quelconque.

En application de l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale, la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction.

Il convient toutefois de rappeler qu’en application de l’article 146 du code de procédure civile, une mesure d’instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l’allègue ne dispose pas d’éléments suffisants pour le prouver. En aucun cas une mesure d’instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence d’une partie dans l’administration de la preuve.

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats et notamment du rapport établi par le médecin conseil de la caisse, le Dr [S], que Mme [R] a été en arrêt maladie à compter du 20 août 2021 pour « épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques ».

Le Dr [S] indique dans son rapport : « à plus de 2 ans de son point de départ d’arrêt en lien avec un épisode de « Burn Out » aux dires de la patiente, son état est compatible avec une reprise de travail sur un poste adapté. Demandé à organiser une visite d’aptitude avec son médecin du travail pour le 09/02/2023 » et conclu que l’état de santé de l’assurée est compatible avec la reprise d’une activité salariée à temps complet au 8 février 2023 (pièce n°20 de l’assurée et pièce n° 4 de la caisse).

A l’issue de sa séance du 5 septembre 2023, la CMRA a confirmé la décision du médecin conseil et considéré que les arrêts de travail de Mme [R] n’étaient plus justifiés après le 8 février 2023 (pièce n°7 de la caisse).

Pour remettre en cause cette appréciation, Mme [R] produit :

- un courrier du Dr [O], son psychiatre, en date du 24 janvier 2023 aux termes duquel il indique que l’assurée « présente un état anxio-dépressif sévère résistant malgré la prescription d’une bonne dose d’antidépresseur et anxiolytique et l’arrêt maladie. Le fait même d’imaginer être en contact avec tout ce qui peut lui rappeler son travail lui déclenche des crises d’angoisse, elle est dans l’évitement complet, elle a du mal à envisager son avenir professionnel et est en perte totale de confiance en elle, une perte des intérêts et des plaisirs, une aboulie, une fatigabilité excessive et des troubles du sommeil viennent compléter ce tableau dépressif, qui je pense est entretenu par son maintien dans le poste qu’elle occupe aujourd’hui. Au vu de son état de santé qui ne s’améliore pas, je pense qu’elle n’est plus en mesure de travailler dans la CAF et vous remercie de l’accompagner dans ce sens » (pièce n°5 de l’assurée),

- un certificat du Dr [O] en date du 10 février 2023 aux termes duquel il précise suivre l’assurée depuis février 2022 et indique : « elle présente un état anxio-dépressif sévère en rapport avec sa situation professionnelle. La prescription d’une bonne dose d’antidépresseur et anxiolytique ne l’a pas aidée à ce jour à se consolider ni à guérir. Le simple fait d’évoquer le sujet de son travail est susceptible de réactiver son angoisse. Elle est dans l’évitement complet, elle a du mal à envisager son avenir professionnel et est en perte totale de confiance en elle. Une perte des intérêts et des plaisirs, une aboulie, une fatigabilité excessive et des troubles du sommeil viennent compléter ce tableau dépressif. Au vu de son état de santé qui ne s’améliore pas, je pense qu’elle n’est pas en capacité de travailler et a besoin de poursuivre ses soins » (pièce n°17 de l’assurée).

- un certificat du Dr [U], son médecin traitant, en date du 24 mars 2023 aux termes duquel il « affirme qu’elle souffre depuis 2021 d’un syndrome anxio-dépressif réactionnelle au poste de son travail avec depuis des manifestations de types des troubles d’angoisse, un stress permanent, une anxiété généralisée qui nécessitent un suivi psychiatrique en cours de soins et bien entendu un évitement de se rapprocher de son lieu de travail moyennant des arrêts de travail » (pièce n°18 de l’assurée).

Au vu de ces éléments, il apparaît qu’il existe une difficulté d’ordre médical que le tribunal ne peut trancher sans avoir pris l’avis d’un médecin expert.

Dès lors, il convient d’ordonner une expertise médicale, aux frais avancés de la caisse, afin de déterminer si, à la date du 8 février 2022, l’état de santé de Mme [R] était compatible avec la reprise d’une activité salariée à temps complet.

Il convient par ailleurs de surseoir à statuer sur les autres demandes des parties.

S’agissant de la demande en paiement des indemnités journalières pour la période du 25 juillet 2022 au 28 août 2022, Mme [R] est invitée à justifier, lors de la reprise de la présente instance, de sa saisine de la commission de recours amiable préalablement à son action portée devant le tribunal de céans, conformément aux dispositions de l’article R142-1 du code de la sécurité sociale. 

Il convient de rappeler aux parties que la saisine de cette commission est obligatoire. A défaut, le recours est frappé d’une fin de non-recevoir dont le caractère d’ordre public impose au tribunal de la relever d’office.

. Sur les frais du procès
Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Compte tenu de la réalisation d’une expertise médicale, les dépens sont réservés.

Sur l'article 700 du code de procédure civile

Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n’y a pas lieu à ces condamnations.

En l'espèce, compte tenu de l’organisation d’une expertise médicale, il doit être sursis à statuer sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.




PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement avant-dire droit contradictoire et en premier ressort,

ORDONNE une expertise judiciaire aux frais avancés de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines,

DESIGNE pour y procéder :

Madame [X] [T], [Adresse 2], [Courriel 7]

Avec pour mission de :
- convoquer les parties,
- examiner Mme [M] [R],
- entendre les parties dans leurs observations,
- prendre connaissance de l’entier dossier médical de Mme [M] [R], du dossier administratif de la caisse, du dossier médical du service médicale de la caisse, des pièces communiquées par les parties et de tout document médical utile,
- dire Mme [M] [R] est apte à exercer une activité professionnelle quelconque à temps plein au 8 février 2023,
- faire toutes observations médicales utiles concernant l’état de santé de Mme [M] [R],

DIT que la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines devra transmettre au médecin expert l’intégralité du rapport médical et des éléments et informations à caractère secret au sens du 2e alinéa de l’article L142-10 ayant fondé sa décision dans un délai de 10 jours à compter de la notification du présent jugement,

DIT que Mme [M] [R] pourra transmettre toutes les pièces médicales qu’elle estimera utile à l’étude de son dossier au médecin expert dans un délai de 20 jours à compter de la notification du présent jugement,

DIT qu’à défaut de transmission des pièces dans les délais impartis, les parties s’exposent à un rapport de carence dont le tribunal tirera les conséquences ou à un rapport qui sera établi sur les seuls éléments parvenus au médecin expert,

DIT que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur,

DIT que le médecin expert devra déposer son rapport au greffe du tribunal dans le délai de six mois à compter de sa désignation,

DIT que le rapport de l’expert comportera le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal,

DIT qu’en cas de refus ou d’empêchement du médecin expert, il sera procédé à son remplacement par le magistrat du tribunal judiciaire chargé du contrôle des expertises qui est par ailleurs chargé de la surveillance des opérations d'expertise,

SURSOIT à statuer sur les autres demandes des parties et notamment les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

DIT que l’affaire sera rappelée à l’audience du 10 juillet 2025 à 15h30 (Salle J) devant le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles - [Adresse 3] - [Courriel 8], 

DIT que les parties comparaîtront devant nous, sans autre convocation, 





INVITE Mme [M] [R], lors de la reprise de la présente instance, à justifier, s’agissant de sa demande en paiement des indemnités journalières pour la période du 25 juillet 2022 au 28 août 2022, de sa saisine de la commission de recours amiable préalablement à son action portée devant le tribunal de céans, conformément aux dispositions de l’article R142-1 du code de la sécurité sociale,

RESERVE les dépens.



La Greffière La Présidente





Madame Valentine SOUCHON Madame Béatrice THELLIER