Cour d'Appel · 9ème Ch Sécurité Sociale — 16 octobre 2024

9ème Ch Sécurité Sociale





ARRÊT N°



N° RG 21/04384 - N° Portalis DBVL-V-B7F-R2YA













Société [6]



C/



CPAM DU FINISTERE





















Copie exécutoire délivrée 

le :



à :











Copie certifiée conforme délivrée

le:



à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 16 OCTOBRE 2024





COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère



GREFFIER :



Madame Adeline TIREL lors des débats et Monsieur Philippe LE BOUDEC lors du prononcé



DÉBATS :



A l'audience publique du 18 Juin 2024



ARRÊT : 



Contradictoire, prononcé publiquement le 16 Octobre 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats 



DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:



Date de la décision attaquée : 17 Juin 2021

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de BREST - Pôle Social

Références : 18/00339



****



APPELANTE :



LA SOCIÉTÉ [6] exerçant sous le nom commercial '[5]"

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par Me Emmanuelle ROUVRAIS de la SELARL SAFEA AVOCATS, avocat au barreau de BREST



INTIMÉE :



LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Madame [T] [DR] en vertu d'un pouvoir spécial

















EXPOSÉ DU LITIGE



A la suite d'un contrôle portant sur les facturations de la société [6], exerçant sous le nom commercial [5] (la société) une activité de coordination de soins à domicile, sur les périodes de septembre à décembre 2015 et de janvier 2016 à juin 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère (la caisse) a relevé des anomalies qualifiées de fautes représentant un indu d'un montant de 35 686,96 euros et des anomalies qualifiées de fraudes représentant un indu d'un montant de 25 080,12 euros. 



Par courrier du 25 août 2017, la caisse a notifié à la société un indu pour un montant total de 60 767,08 euros.



La société a formulé des observations et joint des pièces justificatives, lesquelles ont permis d'annuler partiellement l'indu à hauteur de 4 811,74 euros (1 809,54 euros au titre de la fraude pour trois patients et 3 002,20 euros au titre de la faute pour cinq patients) et de requalifier en faute un indu initialement retenu en fraude, d'un montant de 2 436,16 euros (pour un patient). 



Par courriers des 7 février et 12 juillet 2018, la caisse a notifié deux compléments d'indu à la société, le premier d'un montant de 1 062,90 euros, le second d'un montant de 1 506,13 euros.



Entre-temps, contestant le bien-fondé de l'indu initial, la société avait saisi, par courrier du 3 octobre 2017, la commission de recours amiable de l'organisme, laquelle, lors de sa séance du 19 juillet 2018, statuant sur les trois notifications d'indu, a :



- constaté que la demande de remboursement de la somme de 4 811,74 euros a été annulée par la caisse, compte tenu des pièces adressées par la société;

- constaté que le préjudice s'élève à la somme de 57 519,60 euros, dont 21 498,86 euros au titre de la fraude et 36 020,74 euros au titre de la faute, dont la somme de 44 694,61 euros n'est pas contestée, soit 11 091,41 euros au titre de la fraude et 33 603,10 euros au titre de la faute ;

- confirmé, au regard des pièces du dossier et de la réglementation en vigueur, le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme contestée de 12 825,09 euros, dont 11 091,41 euros au titre de la fraude et 2 417,64 euros au titre de la faute ;

- constaté que l'indu a été totalement réglé.



En parallèle, par courrier du 2 août 2018, la caisse a informé la société de l'engagement de la procédure des pénalités financières. Par courrier du 30 août 2018, la société a formulé des observations, contestant toute intention frauduleuse. Par courrier du 10 septembre 2018, la caisse a notifié un avertissement à la société. 



Contestant les indus notifiés et l'avertissement, la société a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Finistère le 18 septembre 2018.



Par jugement du 17 juin 2021, ce tribunal, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Brest, a : 



- déclaré recevable mais mal fondé le recours de la société ;

- débouté celle-ci de l'ensemble de ses demandes ;

- dit que la société est redevable envers la caisse d'un indu d'un montant de 57 519,60 euros sur la période de septembre 2015 à juin 2017, indu qui a été payé ;

- condamné la société aux dépens.



Par déclaration adressée le 13 juillet 2021 par communication électronique, la société a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 29 juin 2021.



Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 31 mars 2022 auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, elle demande à la cour : 



- d'infirmer le jugement entrepris ;



A titre principal,

- de constater que la caisse a accepté les factures objets de l'indu dans le cadre de sa procédure de traitement des rejets ;

- de déclarer la caisse irrecevable à agir sur le fondement de la répétition de l'indu ;

- de condamner la caisse à lui payer la somme de 62 331,34 euros sur le fondement de la répétition de l'indu ;



A titre subsidiaire,

- de constater l'absence de fraude et de faute intentionnelle qui lui serait imputable dans le cadre de l'indu notifié les 25 août 2017, 7 février 2018 et 12 juillet 2018 ;

- de juger l'absence de bien-fondé de l'indu revendiqué par la caisse pour un montant de 62 331,34 euros ;

- de condamner la caisse à lui payer la somme de 62 331,34 euros sur le fondement de la répétition de l'indu ;



A titre infiniment subsidiaire,

- de dire et juger que les sommes indues s'élèvent à la somme de 21 818 euros au titre d'erreurs qu'elle a commises ;

- de condamner la caisse à lui payer la somme de 40 513,34 euros sur le fondement de la répétition de l'indu ;



En tout état de cause,

- de dire et juger l'absence de bien-fondé de l'avertissement qui lui a été notifié le 10 septembre 2018 faute de caractère intentionnel ;

- de condamner la caisse aux entiers dépens ainsi qu'au paiement de la somme de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles de première instance outre 3 000 euros en cause d'appel sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Par ses écritures parvenues au greffe le 30 juin 2022 auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour de :



A titre liminaire,

- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'il a jugé que le remboursement anticipé n'interdit pas à la société d'en contester son bien-fondé ;



Sur le bien-fondé de l'indu d'un montant de 57 519,60 euros,

- constater que l'étude administrative des facturations de la société sur la période de septembre 2015 à juin 2017 a mis en évidence des anomalies relatives au non-respect des dispositions réglementaires et à une inobservation des règles de tarification et de facturation, pour un montant global qui s'établit à la somme de 57 519,60 euros, après décision de la commission de recours amiable ;

- dire et juger que la société qui a procédé au remboursement intégral de cet indu à hauteur de 57 519,60 euros et qui confirme ses erreurs de facturation à hauteur de 21 818 euros, est irrecevable à en contester son bien-fondé, pour un montant de 62 331,34 euros ;

- confirmer le bien-fondé de cet indu d'un montant de 57 519,60 euros, dont la matérialité est établie par des considérations de droit et de fait ;

- rejeter sa demande de condamnation de la caisse au paiement de la somme de 62 331,34 euros ;



Sur le bien-fondé de la notification d'avertissement,

- dire que la procédure des pénalités financières ayant abouti à la notification d'avertissement a été parfaitement régulière en la forme et bien fondée au regard de la nature des anomalies relevées et de leur caractère répété ;

- prendre acte que la commission des pénalités n'a pas été saisie, le directeur ayant décidé, au regard des éléments du dossier, de prononcer un simple avertissement ;

- constater que la société n'apporte aucun élément de nature à remettre en cause le bien-fondé du prononcé de l'avertissement notifié le 10 septembre 2018 ;

- condamner la société au paiement de la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles ;

- rejeter sa demande de condamnation de la caisse au paiement de la somme de 6 000 euros au titre des frais irrépétibles ;

- déclarer la société mal fondée dans ses prétentions et la débouter de son recours.



Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.



MOTIFS DE LA DÉCISION 



Sur la recevabilité de la contestation de la société 



La caisse soutenait en première instance que la société était irrecevable en son recours dès lors qu'elle avait réglé la totalité de l'indu réclamé.



L'organisme maintient sa position en cause d'appel.



La société réplique qu'elle a toujours contesté les indus notifiés et que la caisse lui a affirmé qu'elle devait régler les sommes réclamées avant que ses observations ne soient étudiées.



Les premiers juges doivent être approuvés en ce qu'ils ont déclaré le recours de la société recevable, le remboursement anticipé de l'indu n'interdisant pas à la société d'en contester le bien-fondé devant la juridiction.







Sur la régularité de la procédure de contrôle



La société maintient en cause d'appel que dès lors qu'elle procède à un contrôle a priori des factures et des justificatifs qui lui sont adressés par le prestataire de soins, la caisse ne peut pas ensuite exercer une action en répétition d'indu au titre de factures qu'elle a accepté de régler. 



La caisse réplique que le règlement des factures du fournisseur est effectué avant réception des justificatifs et que le contrôle intervient ainsi a posteriori lorsqu'elle dispose des prescriptions qu'elle rapproche des facturations ; que ce mode opératoire s'inscrit dans le respect des dispositions du code de la sécurité sociale et de celles des conventions conclues avec les professionnels de santé/fournisseurs prévoyant des délais très courts, de quelques jours seulement, pour la prise en charge, délais ne lui permettant pas de procéder aux contrôles nécessaires pour éviter les fraudes et fautes avant paiement, de surcroît lorsque les justificatifs sont adressés séparément ; qu'elle n'a quoiqu'il en soit aucune obligation de procéder au contrôle systématique de toutes les demandes de prise en charge pour signaler immédiatement les dysfonctionnements, et c'est au fournisseur, du fait que le système du paiement par télétransmission est déclaratif, de respecter ses obligations ; qu'ainsi, lorsqu'elle constate des irrégularités, elle est fondée à récupérer l'indu en résultant au visa de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans un délai de trois ou cinq ans selon qu'il y a fraude ou pas ; que la société ne peut donc pas, sans méconnaître les dispositions de ce texte, soutenir qu'un devoir de contrôle a priori pèse sur la caisse et que l'absence de rejet de ses factures à réception fait obstacle à l'action en recouvrement.



 Sur ce : 



Aux termes des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale :



'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :



1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;



2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,



l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.



Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.



Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L.6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.



L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.



En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.



Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.' 



Le non-rejet des facturations du professionnel à réception par la caisse ne signifie aucunement que la caisse a pu procéder au contrôle de ces facturations.



Comme le tribunal le fait observer à juste titre, les contrôles ne peuvent être opérés qu'a posteriori au regard des délais de paiement rapprochés imposés à la caisse par les conventions conclues avec les professionnels de santé.



De plus, l'article L. 133-4 précité permet expressément aux organismes de sécurité sociale de recouvrer les sommes indûment versées aux professionnels de santé du fait du non-respect des règles de facturation des actes médicaux sans conditionner cette action à l'existence d'un contrôle a priori effectué par les organismes de sécurité sociale.



Le non-rejet des facturations ne vaut donc pas renonciation de l'organisme à exercer l'action en recouvrement expressément prévue par le texte précité.



Les premiers juges doivent dès lors être approuvés en ce qu'ils ont écarté le moyen d'irrégularité tiré de l'existence d'un contrôle a priori.



Sur le bien-fondé de l'indu 



La société rappelle à titre liminaire qu'elle a pour mission principale la fourniture de matériel médical , notamment dans le domaine des perfusions, de la nutrition et des pansements, ainsi que la coordination de l'accompagnement médical à domicile ; que ses salariés intervenant auprès des patients sont des infirmiers coordinateurs qui veillent à la continuité des soins en amont ou en aval d'une hospitalisation et coordonnent la prise en charge réalisée par les professionnels de santé libéraux ; qu'elle facture ensuite le matériel délivré à la caisse en fonction de la prise en charge définie par la LPP, laquelle comporte 1592 pages et peut faire l'objet de mises à jour sans signalement préalable, avec cette précision que les perfusions, elles, sont régies par la nomenclature 'Perfadom' incluse à la LPP en 2016 ; que ces documents sont inassimilables compte tenu de leur volume et de leur complexité nécessairement source d'erreurs exclusives de la notion de fraude ; que si elle admet avoir commis des erreurs d'interprétation, elle conteste en revanche toute fraude vis à vis de la caisse et fait valoir sa bonne foi dans des cas cités en exemple dans ce dossier.



La caisse réplique, au visa des articles L. 133-4 et L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, de l'article 5 de la NGAP et de la convention organisant les rapports avec les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres I et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1, que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisée par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et prestations et au respect par ledit professionnel des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires relatives à sa profession ; que les produits doivent notamment avoir été prescrits sur ordonnance par un médecin, cette prescription obéissant elle-même à des règles, notamment énoncées à l'article R. 5132-3 du code de la santé publique ; qu'il appartenait par conséquent à la société [5] de s'assurer de la conformité de ses facturations aux prescriptions médicales et des conditions de prise en charge visées à la LPP, sans que la complexité de celle-ci ou ses évolutions soient de nature à l'exonérer de sa responsabilité sur ce point ; que la fraude en matière de sécurité sociale ne nécessite pas que soit caractérisée une intention frauduleuse ni une intention de nuire, le non-respect des règles en connaissance de cause étant suffisant ; que la faute, elle, est constituée par le non-respect réitéré de la réglementation ; qu'en l'espèce, la qualification des anomalies en faute ou en fraude n'a pas d'incidence puisque la société s'est vu notifier un simple avertissement et non une sanction financière.



Sur ce :



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).



La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698).



En l'espèce, il n'est pas contesté que des tableaux étaient joints en annexe de la notification d'indu du 25 août 2017 portant sur :



- des surfacturations de perfusions et sur des délivrances de modèle de compresse le plus cher avec une facturation du double par rapport aux prescriptions donnant lieu à la qualification de faute (35 686,96 euros) ;

- des délivrances fictives de certains produits LPP et des surfacturations par réemploi d'anciennes prescriptions donnant lieu à la qualification de fraude (25 080,12 euros).



S'y ajoutaient comme indiqué ci-dessus deux compléments d'indu comportant également chacun un tableau en annexe.



Il est constant que l'ensemble de ces tableaux produits aux débats mentionnent pour chaque assuré les anomalies constatées, la date du mandatement, la référence archivage et le montant de l'indu.



La caisse reprend dans ses écritures le détail des anomalies constatées (en produisant également les prescriptions concernées).



Dans ces conditions, il convient de vérifier chaque manquement allégué par la caisse et contesté par la société, repris dans la pièce n°20 de celle-ci. 



 ' La facturation Perfadom



La caisse reproche à la société de ne pas avoir respecté les règles de facturation du dispositif Perfadom, l'indu réclamé portant sur des prestations de perfusion à domicile.



La société fait valoir pour l'essentiel que le dispositif applicable aboutit à laisser à sa charge une partie des prestations ou du matériel du fait de l'interdiction de cumuler les forfaits et du cadre contraint inhérent à ces derniers.



Sur ce :



Comme rappelé par la caisse, non contredite en son rappel du cadre juridique, la nomenclature de la perfusion à domicile admet au remboursement les perfusions réalisées par voie veineuse, sous-cutanée ou per-nerveuse, selon trois modes d'administration : gravité, diffuseur et système actif électrique (pompe ou pousse-seringue). 



Un arrêté du 12 avril 2016 a modifié les modalités de prise en charge de la perfusion à domicile, la nomenclature comprenant cinq types de forfaits :



 - les forfaits d'installation

 - les forfaits de suivi

 - les forfaits de consommables et d'accessoires

 - les forfaits d'entretien inter-cure

 - un forfait de consommables et d'accessoires pour la transfusion de produits sanguins labiles.





Les forfaits d'installation, de suivi, de consommables et d'accessoires sont déclinés selon les trois modes d'administration précités.



Les forfaits d'installation Perfadom sont les suivants :



 - forfait de première installation de système actif électrique (Perfadom 1)

 - forfait de deuxième installation de système actif électrique (Perfadom 2)

 - forfait d'installation de système actif électrique, remplissage en établissement de santé (Perfadom 3)

 - forfait de première installation de diffuseur (Perfadom 4)

 - forfait de deuxième installation de diffuseur (Perfadom 5)

 - forfait d'installation et de suivi, gravité (Perfadom 6).



La prise en charge des forfaits de suivi et de consommables est accordée uniquement si la semaine considérée comporte au moins une perfusion. Ainsi, lorsque sept jours ou plus séparent deux perfusions dans le cadre d'un traitement discontinu, aucun forfait ne peut être facturé pendant cette période intermédiaire.



 Pour les forfaits de consommables et d'accessoires, l'unité de facturation est la semaine et le choix du forfait facturable est guidé par le nombre de perfusions exécutées par période de sept jours et par le mode de perfusion (gravité, diffuseur ou système actif).



Le cumul de forfaits de consommables et d'accessoires par mode de perfusion est possible pour parvenir à la prise en charge du nombre total de perfusions exécutées dans la semaine, mais ce cumul ne permet pas la facturation :



- de plus de 5 perfusions par jour dans le cas d'un cumul de forfaits de consommables et d'accessoires par système actif et/ou diffuseur + gravité,

- de plus de 4 perfusions par jour pour les perfusions par diffuseur ou système actif,

- de plus de 3 perfusions par jour pour les perfusions par gravité.



En cas de premières installations concomitantes ou intervenant dans une période maximale de quatre jours de plusieurs perfusions à domicile nécessitant des modes d'administration différents, ou de perfusion à domicile et de nutrition parentérale à domicile, il n'est pris en charge qu'un seul forfait d'installation : celui assorti du tarif de remboursement le plus élevé; deux forfaits d'installation identiques ne peuvent se cumuler.



Pour les perfusions par système actif ou par diffuseur et au-delà de cette période de quatre jours, seuls les forfaits Perfadom 2, 3 et 5 ainsi que la nutrition parentérale sont facturables ; aucune prise en charge d'une deuxième installation de diffuseur n'est possible après une première installation de ce type. Une période de 26 semaines sans perfusion doit s'écouler pour permettre de facturer un deuxième forfait de première installation Perfadom 1 ou 4.



Pour les perfusions par gravité, l'installation et le suivi d'une nouvelle cure de perfusion à domicile par gravité n'est prise en charge que si un délai minimal de six semaines s'est écoulé entre le dernier jour de cure et le premier jour de la nouvelle cure.





Pour les forfaits de suivi, déclinés en Perfadom 7 (système actif) et Perfadom 8 (par diffuseur) dans le cas de suivis concomitants de plusieurs perfusions à domicile nécessitant des modes d'administration différents, ou de perfusion à domicile et de nutrition parentérale à domicile, il n'est pris en charge qu'un seul forfait de suivi, celui dont le tarif de remboursement est le plus élevé.



Les forfaits de consommables et d'accessoires se déclinent quant à eux selon le nombre de perfusions exécutées par semaine ou par jour. Il existe ainsi 4 forfaits de consommables et d'accessoires par gravité (Perfadom 17 à 20) et 7 forfaits par système actif et diffuseur (Perfadom 10 à 16). Le cumul des forfaits de consommables et d'accessoires pour système actif ou diffuseur ne permet cependant pas la facturation de plus de quatre perfusions par jour.



En cas de perfusion par gravité et perfusion par système actif et/ou diffuseur concomitantes, le cumul des forfaits consommables de perfusion par gravité et des forfaits de consommables de perfusion par système actif ou diffuseur est permis mais ce cumul ne peut pas conduire à la prise en charge de plus de 5 perfusions par jour. La combinaison des forfaits de consommables et d'accessoires doit respecter la règle du choix le plus adapté et le moins coûteux en termes de prise en charge.



En l'espèce, il a été constaté que la société cumulait les forfaits de perfusion à domicile.



Seront évoqués les cas de patients pour lesquels la société a formulé des observations :



 - le cas de M. [R] (4 602 euros) 



L'indu porte sur les facturations du 17 octobre au 23 novembre 2016 pour un montant de 4 602 euros.



 - l'indu de 250 euros



La société a facturé un forfait de première installation de la perfusion à domicile (Perfadom 4) par diffuseur le 27 septembre 2016, puis a de nouveau facturé un forfait de première installation Perfodom 4 le 13 octobre 2016 pour un montant de 250 euros.



La société fait valoir qu'entre le 27 septembre et le 13 octobre 2016, il n'y a eu aucune facture et qu'il est donc possible de facturer un forfait de deuxième installation à 115 euros (Perfadom 5), ramenant de ce fait l'indu à 135 euros.



Comme indiqué ci-dessus, une période de 26 semaines sans perfusion doit s'écouler pour permettre de facturer un deuxième forfait de première installation Perfadom 1 ou 4 ; or, moins de 26 semaines se sont en l'espèce écoulées entre les deux cures. 



Par ailleurs, le forfait Perfadom 5 évoqué par la société ne peut être facturé qu'après facturation d'une première installation par système actif, gravité ou nutrition parentérale.



Les arguments développés par la société sont par conséquent inopérants.



L'indu de 250 euros est ainsi fondé.



 - l'indu de 1 740 euros



Cet indu se rapporte à cinq factures pour la semaine du 12 au 18 octobre 2016 concernant 4 forfaits de première installation, 6 forfaits de suivi, 43 perfusions système actif et 7 perfusions par gravité, sur la base de prescriptions médicales des 29 septembre, 12 octobre et 14 octobre 2016 (1 perfusion par jour 7j/7 - 28 jours à renouveler).



Dès lors qu'un forfait Perfadom 4 avait déjà été facturé le 27 septembre 2016, la société ne pouvait pas facturer à nouveau des forfaits Perfadom 1 et 4 entre le 12 et le 18 octobre 2016.



La société ne pouvait pas non plus facturer des forfaits de suivi diffuseur Perfadom 8 au tarif de 50 euros, cumulés à des forfaits de suivi par système actif Perfadom 7 au tarif de 110 euros.



De plus, à partir de 28 perfusions par système actif ou diffuseur par semaine, seul le forfait Perfadom 16 est facturable et, en cas d'association d'un autre mode de perfusion à domicile, le cumul des forfaits de consommables ne peut conduire à la facturation de plus de cinq perfusions par jour comme indiqué ci-dessus.



La facturation de la société aurait ainsi dû se limiter aux forfaits Perfadom 2, 7, 16 et18 de la LPP.



L'indu de 1 740 euros est justifié.



 - l'indu de 200 euros



L'indu se rapporte à cinq factures pour la période du 19 au 25 octobre 2016. 



La société a facturé cinq forfaits de suivi (Perfadom 7 et 8) alors qu'en cas de suivis concomitants de plusieurs perfusions à domicile nécessitant des modes d'administration différents, ou de perfusion et de nutrition parentérale, il n'est pris en charge qu'un seul forfait de suivi, celui dont le tarif de remboursement est le plus élevé. La société ne pouvait donc pas facturer 4 forfaits à 50 euros et 1 forfait à 110 euros, pour un total de 310 euros, seul celui de 110 euros devant être retenu ; l'indu de 200 euros est donc justifié.



 - l'indu de 672 euros



Au cours de cette même période, la société a facturé 42 perfusions par système actif ou diffuseur et 7 perfusions par gravité.



C'est à juste titre que la caisse rappelle qu'à partir de 28 perfusions par système actif ou diffuseur par semaine, seul le forfait Perfadom 16 est facturable, et qu'il ne peut donc pas être facturé plus de 4 perfusions par système actif ou diffuseur par jour conformément à la LPP. Celle-ci prévoit en outre, concernant les prestations techniques du forfait hebdomadaire de suivi quel que soit le mode d'administration de la perfusion, que ce forfait comprend la fourniture et la mise à disposition du matériel de perfusion et la livraison des accessoires et consommables nécessaires au bon déroulement de la perfusion à domicile.





La réponse de la société constatant qu'au-delà de 28 perfusions par semaine, le forfait ne change pas de sorte que tout matériel supplémentaire n'est pas remboursé est de ce fait inopérante au regard de la LPP qui reste d'interprétation stricte.



La facturation aurait dû se limiter aux forfaits Perfadom 7,16 et 18.



L'indu de 672 euros est justifié.



 - l'indu de 1 340 euros (553+ 553+ 234)



L'indu porte sur quatre factures au cours de la période du 26 octobre au 1er novembre 2016, la société ayant facturé 4 forfaits de suivi, 35 perfusions par système actif ou diffuseur et 7 perfusions par gravité.



Ce qui a été dit pour l'indu précédent vaut pour cet indu, lequel est justifié.



 - l'indu de 400 euros (250 + 150)



La société a facturé le 23 novembre 2016 un forfait de première installation d'un diffuseur Perfadom 4 sur la base d'une prescription du 12 octobre 2016.



Or, comme indiqué précédemment, ce type de forfait ne peut être pris en charge qu'une fois par patient et après un délai minimal de 26 semaines entre le dernier jour d'une cure et le premier de la suivante.



La société, qui avait déjà facturé ce forfait le 27 septembre 2016 ne pouvait donc en facturer un second pour une cure moins de 26 semaines après.



L'argument de la société faisant valoir que la facturation des forfaits de suivi se fait en amont et que les décès de patients comme en l'espèce ne peuvent être anticipés est inopérant.



 L'indu de 400 euros est donc justifié.



 - le cas de M. [NC] (1 002,50 euros)



L'indu porte sur des factures des 23, 24 et 30 novembre 2016 et du 21 décembre 2016.



La société a facturé un forfait Perfadom 4 (250 euros) alors qu'un forfait de première installation de nutrition parentérale à domicile avait été facturé le 14 novembre 2016 et avait débuté le 8 novembre 2016 pour 14 jours et une perfusion le 12 novembre 2016. La facturation conforme aurait dû être un forfait Perfadom 5 correspondant à une deuxième installation par diffuseur au tarif de 115 euros.



Par ailleurs, les forfaits Perfadom 6 et 8 n'étaient pas facturables du fait que la société facturait en parallèle un forfait hebdomadaire de suivi de nutrition parentérale à domicile, la LPP interdisant en effet tout cumul entre ces forfaits et prévoyant que seul le forfait de suivi le plus onéreux est pris en charge.



En outre, s'agissant des forfaits de consommables concernés par deux factures au visa de prescriptions médicales du 12 novembre 2016, la société ne pouvait pas facturer plus de 5 perfusions par jour (cas de cumul de forfaits de consommables par système actif et/ou diffuseur + gravité).



Les forfaits Perfadom 4 ne pouvaient pas être facturés dès lors que le forfait de première installation d'un diffuseur ne peut être pris en charge qu'une fois par patient et après le délai minimal de 26 semaines précité.



De plus, pour les perfusions par diffuseur, la LPP n'autorise pas la facturation de plus de 4 perfusions par système actif par jour.



Si la société soutient devoir dans ces conditions travailler à perte, il sera simplement rappelé que la LPP est d'interprétation stricte.



L'indu de 1 002,50 euros est justifié.



 - le cas de M. [JD] (8 768,30 euros) 



L'indu porte sur les facturations du 28 juillet 2016 au 12 janvier 2017.



La société reconnaît des erreurs de facturations à hauteur de 1 140 euros au titre des facturations du 28 juillet 2016 au 12 janvier 2017. Elle ne présente aucune observation s'agissant de l'indu de 237,50 euros au titre de la facture du 5 mai 2017, indu notifié pour les mêmes raisons et le même montant que celui réclamé au titre de la facture du 6 février 2017 ; l'indu total non contesté s'élève par conséquent à 1 377,50 euros.



La société ne conteste pas non plus son erreur s'agissant de la facturation d'un Perfadom 1 les 6 mars et 26 avril 2017 mais soutient qu'elle aurait pu facturer un 2ème forfait d'installation de pompe Perfadom 2, réduisant ainsi le montant de l'indu.



Il sera tout d'abord rappelé que dans le cas d'une perfusion par pompe, le forfait de première installation ne peut être pris en charge qu'une fois par patient sauf s'il s'est écoulé un délai d'au moins 26 jours entre les deux cures auquel cas un second forfait de première installation est facturable.



Or, ce délai n'était pas en l'espèce atteint dès lors que M. [JD] a eu une cure de août 2016 à mai 2017.



L'indu de 741 euros retenu à ce titre est par conséquent justifié.



Par ailleurs, la société n'aurait pas pu facturer un forfait Perfadom 2 dans la mesure où il y avait discontinuité entre les deux cures.



L'indu porte également sur le cumul des facturations de forfaits de perfusions Perfadom 7 avec des forfaits de suivi de nutrition parentérale et des forfaits de suivi Perfadom 6 ou 8 au titre de factures du 28 juillet 2016 au 17 novembre 2016 et des 2 mars, 30 mars, 26 et 27 avril, 5 mai et 12 mai 2017 pour un montant de 2 874 euros.



Or, la LPP prévoit que le forfait Perfadom 7 n'est pas cumulable avec un autre forfait de suivi Perfadom ou un forfait de suivi de nutrition parentérale. Dans le cas de suivis concomitants de plusieurs perfusions à domicile nécessitant des modes d'administration différents ou de perfusion et de nutrition parentérale, un seul forfait est pris en charge, celui dont le tarif de remboursement est le plus élevé. 



L'indu de 2 874 euros est donc justifié. 



Il en est de même pour l'indu résultant des factures du 9 janvier 2017 portant sur des forfaits hebdomadaires de nutrition parentérale déjà facturés sur la période, la société ne présentant pas d'observations sur ce point. (560 euros)



Sur la période du 12 janvier 2017 au 20 février 2017, la société a facturé une installation de perfusion par gravité, laquelle toutefois ne peut pas être prise en charge dès lors qu'une cure de perfusion était en cours. Si la société fait ici encore le constat que l'application de la nomenclature conduit de fait à laisser à sa charge la fourniture du matériel lors d'une prise en charge simultanée d'un système actif et d'une perfusion par gravité, il suffit de rappeler que la LPP est d'interprétation stricte. La société n'opposant aucun autre argument, l'indu sera retenu pour son montant de 237,50 euros.



Pour le surplus des facturations, en l'absence de contestation de la société, les indus seront retenus pour leurs montants respectifs de 664 + 604,30 + 1710 euros.



L'indu total de 8 768,30 euros est donc justifié.



 - le cas de Mme [H] (327 euros)



L'indu porte sur la facture du 24 novembre 2016 concernant un forfait de première installation de perfusion par diffuseur, Perfadom 4.



Le délai de 26 semaines n'était pas atteint dès lors que ce forfait avait été facturé les 16 et 22 novembre 2016. La nouvelle facturation n'était donc pas due.



La société admet son erreur de facturation mais soutient qu'elle aurait pu facturer un second forfait Perfadom 5 à 105,33 euros, dès lors qu'il s'est écoulé plus de 4 jours entre les deux installations des 16 et 22 novembre, réduisant ainsi l'indu à 144,67 euros au lieu de 250 euros.



Mais, comme le soutient la caisse, aucune facturation Perfadom 5 ne pouvait être appliquée dès lors que le forfait Perfadom 4 facturé n'est pas cumulable avec une seconde installation de diffuseur Perfadom 5.



Par ailleurs, deux forfaits Perfadom 8 ont été facturés le 22 novembre 2016.



Enfin, pour la semaine de perfusion facturée le 22 novembre 2016, alors que les prescriptions médicales des 9 et 16 novembre 2016 prévoyaient chacune une perfusion par jour soit deux par jour, la société a facturé deux forfaits Perfadom 13 correspondant au forfait hebdomadaire de consommables et d'accessoires par système actif ou diffuseur au tarif de 538 euros au lieu d'un forfait Perfadom 14 correspondant à deux perfusions par jour au tarif de 511 euros.



L'indu de 327 euros est donc justifié.



 - le cas de M. [NC] (762,50 euros)



L'indu n'est pas remis en cause par la société qui se borne à regretter l'absence de prise en charge par la LPP des perfusions au-delà de 3 par jour alors qu'elle en a réalisées 39 par gravité en une semaine, ce qui la conduit, de fait, à supporter en partie le coût du matériel.



L'indu est donc justifié.



 - le cas de Mme [LS] (501,50 euros) 



L'indu porte en premier lieu sur quatre factures de perfusions à raison de 6 par jour alors que les forfaits de consommables sont limités à 5 perfusions par gravité ou diffuseur quotidiennes. Certes, la prescription du 2 novembre 2016 prévoit chaque jour 3 perfusions par diffuseur et 3 perfusions par gravité, mais compte tenu du seuil maximal de 5 perfusions par jour, la société aurait dû, selon la caisse, en cela non contredite par la société, facturer les forfaits Perfadom 15 (forfait hebdomadaire de consommables et d'accessoires par système actif ou par diffuseur pour la prescription de 3 perfusions par jour ou 21 perfusions sur 7 jours) au lieu des forfaits Perfadom 15 (3 perf/jour) + Perfadom 20 (forfait hebdomadaire de consommables et d'accessoires de perfusion par gravité pour une prescription de plus de 2 perfusions par jour pendant 7 jours ou 21 perfusions ou plus sur 7 jours).



La société déplore là encore l'absence de prise en charge la conduisant à travailler à moindre coût mais il y a lieu de rappeler que la LPP est d'interprétation stricte.



La société soutient, s'agissant de la facture du 6 février 2017 visant un forfait Perfadom 4 alors même que le délai de 26 semaines depuis la fin de la précédente cure n'était pas atteint , qu'elle pouvait à tout le moins facturer un second forfait Perfadom 5 passé le délai de 4 jours, ce qui doit conduire à une diminution de l'indu. Cette possibilité était néanmoins exclue comme l'indique la caisse dès lors qu'il y avait discontinuité entre les deux cures.



L'indu est donc justifié.



 - le cas de M. [YY] (780,50 euros) 



La société conteste l'indu de 370,50 euros relatif à la facturation d'un Perfadom 1 du 24 janvier 2017. 



Un tel Perfadom ne pouvait pas être facturé dès lors que 26 semaines ne s'étaient pas écoulées depuis la fin de la cure précédente le 10 janvier 2017.



Un Perfadom 5 n'aurait pas pu pallier cette anomalie dès lors qu'il y avait discontinuité entre les deux cures, la première finissant en effet le 10 janvier 2017 et la suivante débutant le 17 janvier 2017. 



La société ne contestant pas le surplus des indus visés dans le tableau se rapportant à ce patient, la créance de la caisse s'établit bien à un total de 780,50 euros. 



 - le cas de Mme [SE] (2 941,17 euros)



Pour les facturations concernant cette patiente, la société conteste seulement deux refus de prise en charge, chacun de 370,50 euros. 





La société ne pouvait pas facturer un forfait de première installation d'un système actif électrique de perfusion alors que le délai de 26 semaines depuis la fin de la cure précédente n'était pas atteint. 



La société soutient qu'elle aurait pu à tout le moins facturer un second forfait Perfadom 2 du fait qu'il s'est écoulé plus de 4 jours, ce qui serait de nature à réduire le montant de l'indu. Mais il n'est pas contesté qu'il n'y a pas eu d'arrêt dans la perfusion par système actif mis en place jusqu'à la nouvelle prescription. 



L'indu de 2 941,7 euros est justifié.



 - le cas de M. [XH] (527,25 euros)



La société conteste pour ce patient un seul refus de prise en charge, correspondant à une facturation du 10 mai 2017 et à un indu de 370,50 euros.



La société a facturé un Perfadom 1 alors que le délai de 26 semaines depuis la fin de la cure précédente n'était pas atteint. 



La société soutient qu'elle aurait pu à tout le moins facturer un second forfait Perfadom 2 du fait qu'il s'est écoulé plus de 4 jours, ce qui serait de nature à réduire le montant de l'indu. Mais il n'est pas contesté qu'il n'y a pas eu d'arrêt dans la perfusion par système actif mis en place jusqu'à la nouvelle prescription. 



L'indu de 527,25 euros est justifié.



 - le cas de M. [BT] (538,80 euros)



L'indu contesté (491,30 euros) porte sur la facturation d'un forfait Perfadom 18 au lieu d'un Perfadom 17 sur la période du 16 novembre 2016 au 3 février 2017.



La société précise qu'il s'agit d'un débranchement de chimiothérapie facturé aujourd'hui via le Perdadom F 8 + F 24 qui n'existait pas à l'époque.



La caisse réplique sans être utilement contredite que le Perfadom 24 est un forfait de consommables et d'accessoires de perfusion à domicile pour le débranchement au domicile d'un diffuseur et a été crée à compter du 1er avril 2018, soit bien après les soins et facturations concernés.



Le second indu, de 47,50 euros, n'est pas contesté.



L'indu total de 538,80 euros est donc bien fondé.



 - le cas de M. [M] (741 euros)



L'indu contesté porte uniquement sur la facturation, le 14 février 2017, d'un forfait Perfadom 1, lequel n'était pas facturable dès lors qu'un précédent avait été facturé le 24 janvier 2017.



La société soutient qu'elle aurait pu, compte tenu d'un intervalle supérieur à 4 jours, facturer un 2ème forfait Perfadom 2 à 164,86 euros, ce qui réduirait l'indu.



Mais, comme le rappelle là encore la caisse, la société n'aurait pas pu procéder ainsi dès lors qu'il y avait discontinuité entre les deux cures.



L'indu total de 741 euros est justifié.



 - le cas de Mme [W] (811,80 euros)



L'indu porte sur les facturations du 26 janvier au 6 avril 2017 du forfait Perfadom 18 alors que la prescription médicale ne prévoit qu'une perfusion par gravité par semaine, étant rappelé que le forfait Perfadom 18 de la LPP correspond à une perfusion par jour pendant 7 jours ou 7 perfusions sur 7 jours.



La circonstance qu'il s'agit d'un débranchement de chimiothérapie facturé aujourd'hui via le Perfadom F 8 et F 24 est inopérante, comme indiqué ci-dessus.



L'indu est donc justifié.



 - le cas de Mme [I] (453,40 euros)



La société a facturé le 9 février 2017 un forfait Perfadom 8 au lieu d'un Perfadom 17. La circonstance qu'il s'agit d'un débranchement de chimiothérapie facturé aujourd'hui via le Perfadom F 8 et F 24 est inopérante, comme indiqué ci-dessus. L'indu de 405,90 euros est justifié.



Le second indu, de 47,50 euros, n'est pas remis en cause.



 - le cas de M. [FB] (541,20 euros)



L'indu porte sur la facturation d'un forfait Perfadom 18 au lieu d'un forfait Perfadom 17 au regard de la prescription médicale du 6 janvier 2017 prévoyant une perfusion par gravité tous les 14 jours, étant rappelé que le forfait Perfadom 18 de la LPP correspond à une perfusion par jour pendant 7 jours ou 7 perfusions sur 7 jours.



L'indu est donc justifié.



 - le cas de Mme [L] (385,75 euros)



Le premier indu porte sur la facturation d'un Perfadom 18 au lieu d'un Perfadom 17 au regard d'une prescription médicale d'une perfusion par gravité tous les 21 jours. La circonstance qu'il s'agit d'un débranchement de chimiothérapie facturé aujourd'hui via le Perfadom F 8 et F 24 est inopérante, comme indiqué ci-dessus. L'indu de 338,25 euros est justifié.



Le second indu, de 47,50 euros, n'est pas remis en cause.



 - le cas de Mme [D] (237,50 euros) 



L'indu contesté porte sur la facturation d'un forfait Perfadom 4 pour une cure débutant le 25 avril 2017 alors qu'il ne s'était pas écoulé un délai de 26 semaines depuis le dernier jour de la précédente cure.



La société soutient qu'elle aurait pu facturer un second Perfadom 5 mais il y avait une discontinuité entre les deux cures.



L'indu est justifié.



L'indu total au titre des perfusions, en y intégrant les sommes non contestées par la société, s'élève à 27 768,88 euros.



 ' Les autres anomalies



Seront ci-après évoqués les cas de patients pour lesquels là encore la société a présenté des observations :



 - le cas de M. [JD] (1 506,13 euros) 



L'indu porte sur une surfacturation de poches et de supports de poche sur la période du 28 juillet 2016 au 2 janvier 2017.



Les prescriptions des 26 juillet 2016, 20 septembre 2016 et 2 novembre 2016 indiquaient la délivrance par 28 jours renouvelables de :



- 2 boîtes de supports pour poche + anneau

- 1 boîte de 50 poches + anneau + filtre + clamp

- 2 collecteurs de matière fécale par jour

- 1 boîte de 10 poches de jambe ou de nuit avec raccord.



Sur la période concernée, la caisse a constaté la facturation des fournitures suivantes :



- 6 boîtes de supports pour poche + anneau

- 3 boîtes de 50 poches + anneau + filtre + clamp

- 14 collecteurs de matière fécale par jour

- 3 boîtes de 10 poches de jambe ou de nuit avec raccord. 



La société reconnaît des erreurs de facturation à hauteur de la somme de 1 004,77 euros.



S'y ajoute un indu au titre de la facturation du 3 janvier 2017 qui n'était pas due dès lors que la société avait délivré des produits identiques seulement cinq jours auparavant pour un mois avec un renouvellement le 30 janvier 2017, ce qui représentait 3 délivrances de 28 jours entre le 28 décembre 2016 et le 30 janvier 2017 ; l'indu s'élève à 501,36 euros.



L'indu total de 1 506,13 euros est donc justifié.



 - le cas de Mme [KK] (2 685,16 euros)



La caisse a constaté, sur la période du 6 juin 2016 au 5 mars 2017, la facturation de 636 boîtes de Kit Profore >30cm pour un montant total de 16 841,28 euros.



Interrogée par l'agent assermenté de la caisse le 7 mars 2017 (pièce n° 32 de la caisse), la patiente a déclaré que ses besoins journaliers en Kit Profore > 30cm étaient de deux boîtes par jour, une pour le matin, l'autre pour le soir, l'infirmière utilisant une bande le matin pour les deux jambes et une autre le soir pour les deux jambes également.



La caisse en a déduit qu'au regard des besoins de la patiente, 544 boîtes au maximum étaient facturables sur la période concernée.



Cette surdélivrance et, par voie de conséquence, cette surfacturation s'expliquent par le chevauchement des ordonnances entre celles renouvelables et les plus récentes. 



C'est à juste titre que la caisse fait valoir que les renouvellements d'ordonnances ne doivent pas être facturés dès lors qu'intervient une nouvelle prescription plus récente. Il appartenait à la société de veiller à ne pas délivrer-et facturer- des boîtes au-delà des besoins de la patiente.



L'indu en résultant, correspondant à 92 boîtes facturées à tort, s'élève à 2 436,16 euros et sera entériné.



L'indu porte également sur une surfacturation de boîtes de nutrition orale sur la période du 15 février 2016 au 7 mars 2017.



En effet, lors de son audition, l'assurée a déclaré qu'elle consommait deux boissons par jour sur 28 jours, que la société lui délivrait 14 boîtes par mois (chaque boîte comprend 4 boissons) et qu'elle n'avait pas de stock. Sur la période concernée, 213 boîtes de nutrition ont été facturées alors que 193 boîtes suffisaient pour satisfaire les besoins de l'assurée.



La société explique qu'elle a délivré les quantités prescrites selon les ordonnances transmises par la patiente qui lui indiquait qu'elle consommait ce qui lui était délivré.



Le chevauchement des ordonnances est là encore à l'origine de l'indu, qui est justifié pour son montant de 249 euros.



 - le cas de M. [GI] (5 532,74 euros)



Là encore, l'indu résulte du chevauchement d'ordonnances ; c'est ainsi, comme l'indique la caisse, que la société adresse tous les mois au praticien des prescriptions à renouveler deux fois ; le premier mois elle facture ainsi le traitement pour un mois puis, le 2ème mois, elle délivre la nouvelle prescri