Cour d'Appel · Chambre pôle social — 8 octobre 2024

08 OCTOBRE 2024



Arrêt n°

CV/NB/NS



Dossier N° RG 22/01045 - N° Portalis DBVU-V-B7G-F2AJ



caisse primaire assurance maladie CPAM de l' ALLIER

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S.A.R.L. [5] société exerçant sous l'enseigne [4]







jugement au fond, origine pole social du tj de moulins, décision attaquée en date du 15 avril 2022, enregistrée sous le n° 19/0265

Arrêt rendu ce HUIT OCTOBRE DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :



Monsieur Christophe VIVET, président



Mme Karine VALLEE, conseillère



Mme Sophie NOIR, conseillère



En présence de Mme Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé



ENTRE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ALLIER

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représentée par Me Thomas FAGEOLE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND



APPELANT



ET :



S.A.R.L. [5] exerçant sous l'enseigne [4]

prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social sis

[Adresse 2]

[Localité 1]

Représentée par Me François RAYNAUD de la SELARL BERNARDET-RAYNAUD, avocat au barreau de MOULINS



INTIMEE



Après avoir entendu Monsieur VIVET, président, en son rapport, et les représentants des parties à l'audience publique du 17 juin 2024, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.



FAITS ET PROCÉDURE



La SARL [5] (la société) exploite une activité d'optique et lunetterie, qui a été soumise à un contrôle administratif d'activité par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier (la CPAM) pour la période du 12 avril 2016 au 28 avril 2018.



Suite à la notification à la société des résultats du contrôle par courrier du 06 septembre 2018, la CPAM, par courrier du 28 septembre 2018, lui a notifié un indu d'un montant total de 23.312,61 euros, concernant en particulier, à hauteur de 18.605,84 euros, des facturations de la part complémentaire CMU (couverture maladie universelle) effectuées sans accord préalable de la caisse, pour la période du 12 avril 2016 au 02 mai 2018.



Le 18 octobre 2018, la société a saisi d'une contestation la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA). 



Par décision du 29 mars 2019, la CRA a rejeté la contestation.



Par courrier du 29 mai 2019, la société a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Moulins d'un recours contre la décision de la CRA.



Par courrier du 20 juin 2019, le directeur de la CPAM a notifié un avertissement à la société.



Par requête reçue le 19 juillet 2019, la société a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Moulins d'un recours contre la décision d'avertissement.



Par jugement contradictoire du 15 avril 2022, le tribunal judiciaire de Moulins a statué comme suit :



- constate que la SARL [5] n'a pas contesté l'indu pour un montant de 4.706,77 euros et que le litige soumis au pôle social est limité à la contestation du surplus de l'indu pour un montant de 18.605,84 euros au titre de la facturation de la part complémentaire CMU sans accord de la caisse,

- déboute la CPAM de sa demande en condamnation en paiement de la somme de 18.605,84 euros au titre de la facturation de la part complémentaire CMU sans accord de la caisse,

- déclare irrecevable la demande de la SARL [5] relative à l'avertissement notifié [le 20 juin 2019 et non le 30 octobre 2017] par le directeur de la CPAM,

- condamne la CPAM à verser à la SARL [5] la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- dit n'y avoir lieu à ordonner l'exécution provisoire de la présente décision,

- déboute les parties de leurs demandes plus amples et contraires,

- condamne la CPAM aux dépens de l'instance.



Le jugement a été notifié le 22 avril 2022 à la CPAM qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour le 16 mai 2022, limitant l'appel aux chefs de la décision la déboutant de sa demande en paiement de la somme de 18.605,84 euros et la condamnant aux dépens et à payer à la société la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 17 juin 2024, à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.



PRÉTENTIONS DES PARTIES



Par ses dernières écritures notifiées le 17 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, la CPAM de l'Allier présente les demandes suivantes à la cour:

- déclarer son recours recevable,

- infirmer le jugement concernant l'annulation de la demande de remboursement de la somme de 18.605,84 euros et la condamnation au titre de l'article 700 du code du procédure civile,

- condamner la société [5] à lui payer la somme de 18.605,84 euros au titre de l'indu et la somme de 1.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les dépens de l'instance.



Par ses dernières écritures notifiées le 17 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, la SARL [5] demande à la cour de confirmer le jugement, et de condamner la CPAM à lui payer la somme de 4.560 euros TTC sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais exposés en première instance et en appel, outre les entiers dépens.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.



MOTIFS



Sur l'indu 



L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, porte en particulier les dispositions suivantes:

«En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L.6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. »



L'article L.165-9 du code de la sécurité sociale, relatif aux dispositifs médicaux à usage individuel, dans sa version applicable jusqu'au premier janvier 2019, et donc applicable au litige, portait en particulier les dispositions suivantes:

«Le professionnel de santé qui délivre au public un produit ou une prestation d'appareillage des déficients de l'ouïe ou d'optique-lunetterie inscrit sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 165-1 remet à l'assuré social, avant la conclusion du contrat de vente, un devis normalisé comportant le prix de vente de chaque produit et de chaque prestation proposés ainsi que les modalités de prise en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire et, le cas échéant, complémentaire.



Avant le paiement, le professionnel de santé qui délivre au public un produit ou une prestation d'appareillage des déficients de l'ouïe ou d'optique-lunetterie remet à l'assuré une note détaillée reprenant les mêmes éléments ainsi que les informations permettant d'assurer l'identification et la traçabilité des dispositifs médicaux fournis.



La note et les informations d'identification et de traçabilité sont transmises à l'organisme de sécurité sociale auquel est affilié l'assuré.



Le contenu et la présentation du devis et de la note sont fixés par un arrêté pris dans les conditions prévues à l'article L. 113-3 du code de la consommation.



Les informations permettant d'assurer l'identification et la traçabilité sont fixées par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'économie et de la sécurité sociale. »



En l'espèce, pour rejeter la demande en paiement de la caisse, le tribunal a constaté que la circulaire du 27 avril 2000 dont se prévalait la caisse n'imposait pas aux opticiens l'obligation de recueillir l'accord préalable de la caisse avant de facturer le paiement de la part complémentaire CMU, mais formulait une simple recommandation destinée à vérifier que les prestations seraient remboursées, et ce dans l'intérêt des opticiens eux-mêmes. Le tribunal a constaté que l'article L.165-9 n'imposait pas plus un accord préalable.

Le tribunal a ensuite exposé que la caisse n'expliquait pas en quoi le défaut d'accord préalable lui avait causé un préjudice, en ce que les personnes qui ont bénéficié de la CMU selon les facturations contestées y avaient effectivement droit. Le tribunal a ajouté que la pratique en question était devenue la procédure applicable à compter du premier janvier 2020. Le tribunal a donc constaté que la caisse ne démontrait pas en quoi la somme réclamée avait été indûment versée à la société.



A l'appui de sa demande d'infirmation du jugement, la CPAM soutient qu'elle a fait application de la législation susvisée, applicable à l'époque, et invoque les termes de la circulaire du 27 avril 2000 relative à la mise en 'uvre des arrêtés du 31 décembre 1999 relatifs à la couverture maladie universelle (CMU), soutenant qu'ils imposent à l'opticien de vérifier avant la délivrance d'un équipement d'optique que les assurés sont bénéficiaires d'un titre de bénéficiaire de la CMU-c (CMU complémentaire) et qu'ils peuvent prétendre à la prise en charge de la prestation au cours de la période considérée. Elle soutient que l'opticien, en application de l'article L.165-9, doit avant la fourniture de l'équipement remettre un devis à l'assuré, qui doit l'envoyer à l'organisme, qui l'informe de son accord ou de son refus par courrier au vu duquel l'opticien peut délivrer l'équipement.



A l'appui de sa demande de confirmation du jugement, la SARL [5] expose avoir respecté les dispositions applicables, s'agissant de l'article L.165-9, en demandant au client invoquant le bénéfice de la CMU de produire une attestation en ce sens, puis en vérifiant sur le site internet dédié si tel était le cas, avant dans cette hypothèse d'émettre le devis remis au client et en cas d'acceptation de délivrer l'équipement et d'envoyer la facture à la caisse. Elle expose que la caisse, pendant toute la période concernée, a payé les factures et n'a jamais critiqué la pratique. Elle relève que la circulaire dont se prévaut la caisse se limite à recommander aux opticiens, dans leur intérêt, de mettre en 'uvre la procédure décrite, qui selon elle n'a aucun caractère obligatoire, n'étant prévue ni par la loi ni par le règlement. La société ajoute que, comme l'a retenu le tribunal, la caisse ne subit aucun préjudice, les équipement en question ayant été délivrés à des personnes effectivement bénéficiaires de la CMU. Enfin la société, considérant la procédure de la caisse comme particulièrement abusive, demande qu'elle soit condamnée à lui payer la somme de 4.560 euros correspondant aux frais d'avocat exposés en première instance et en appel.



SUR CE



La cour constate que la caisse, à l'appui de sa critique du jugement, se borne à répéter que la société n'a pas respecté les termes de la circulaire du 27 avril 2000 alors que, comme l'a relevé le tribunal et comme le soutient la société, ce document, d'une part, ne constitue pas la «législation seule applicable» comme l'écrit la caisse, qui n'explique pas en quoi une circulaire serait de nature à imposer des formalités qui ne sont prévues ni par la loi ni par le règlement, et, d'autre part, n'impose aucune obligation aux opticiens, mais se borne, selon ses termes exposés par la caisse elle-même dans ses écritures, à évoquer la procédure en question dans un chapitre intitulé « Dispositifs d'optique ' Procédure recommandée », ainsi formulé selon la caisse elle-même :



« Il est rappelé, d'une part, que la prescription et la délivrance des lunettes de correction ne sont pas soumises à entente préalable et, d'autre part, que les bénéficiaires de la CMU complémentaire sont dispensés de l'avance des frais. Toutefois, les opticiens sont invités à vérifier, avant la délivrance d'un équipement ['] d'une part que les assurés sont munis d'un titre de bénéficiaire de la CMU ['] et d'autre part qu'ils peuvent effectivement prétendre à la prise en charge de la prestation d'optique considérée au cours de la période de référence. Cette double vérification est en effet nécessaire pour que les opticiens soient assurés d'être remboursés des avances qu'ils effectueront dans le cadre de la procédure du tiers-payant. La procédure suivante apparaît comme la plus simple et la plus sûre à cette fin :


L'opticien établit et remet au bénéficiaire un devis, ainsi que prévu par l'arrêté du 23 juillet 1996 modifié relatif à l'information du consommateur sur les produits d'optique médicale. Ce devis comporte au moins les informations figurant dans le modéle-type figurant en annexe à la présente circulaire.

Le bénéficiaire, aprés signature de ce devis, l'envoie, accompagné de la copie de la prescription médicale, à l'organisme auquel il appartient de prendre en charge l'équipement ou les éléments d'équipement :


* en ce qui concerne les bénéficiaires de moins de seize ans, pour lesquels le prix limite de vente est égal au tarif du TIPS, ces documents sont adressés à la caisse d'assurance maladie, la CMU complémentaire ne prenant en charge que le ticket modérateur ;

* en ce qui concerne les bénéficiaires âgés de seize ans et plus, dont la situation au regard du droit à un équipement par an doit être vérifiée, ces documents sont adressés à l'organisme complémentaire qui gère la CMU complémentaire des intéressés.


L'organisme informe en retour le bénéficiaire de son accord ou de son refus de prise en charge, au titre de la CMU complémentaire, de l'équipement ou de l'élément d'équipement considéré. Cette information peut être une simple mention que l'organisme gestionnaire porte sur le devis avant de retourner celui-ci au bénéficiaire.

L'opticien délivre l'équipement au vu du devis portant accord ou refus de prise en charge par l'organisme.




Vous voudrez bien informer les opticiens de cette procédure en soulignant tout particulièrement qu'elle leur est proposée dans leur propre intérêt. Il me paraît important que les délais de réponse des organismes soient suffisamment rapides pour que la procédure proposée ci-dessus fonctionne dans des conditions satisfaisantes pour tous: bénéficiaires de la CMU complémentaire, distributeurs et organismes eux-mêmes. Un délai maximum de dix jours me paraît approprié ».



Force est de constater que, de toute évidence, ce texte qui concerne une «procédure recommandée», rappelle l'absence d'entente préalable, se borne à «inviter» les opticiens à suivre la procédure, et insiste sur le fait qu'elle est mise en place dans leur propre intérêt, ne peut en aucun cas être considéré comme instituant une procédure obligatoire dont la violation constituerait une inobservation des règles de facturation de nature à justifier, sur le fondement de l'article L.133-4 susvisé, la demande de remboursement des sommes versées.



La cour ne peut par ailleurs que constater que la caisse n'avance aucun argument de nature à écarter la motivation du premier juge, se bornant à répéter un argument dénué de pertinence. En conséquence le jugement sera confirmé sur le point contesté.



Sur les dépens



En application de l'article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné la CPAM de l'Allier aux dépens. Le jugement étant confirmé sur le fond, cette disposition sera confirmée. La CPAM de l'Allier, partie perdante en appel, en supportera les dépens.



Sur l'article 700 du code de procédure civile



L'article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :

1° à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;

2° et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.



Le jugement sera confirmé en ce qu'il a condamné la CPAM de l'Allier à payer à la société la somme de 500 euros à ce titre. La CPAM de l'Allier ayant relevé appel du jugement sans ensuite développer d'argumentation sérieuse devant la cour, a ainsi contraint la société à exposer des frais en cause d'appel pour faire valoir ses droits. La société justifiant avoir exposé à ce titre la somme de 2.640 euros au titre de frais d'avocat, la caisse sera condamnée à lui verser cette somme.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement, et après en avoir délibéré conformément à la loi, 



- Déclare recevable l'appel relevé par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier à l'encontre du jugement n°19-265 prononcé le 15 avril 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins,

- Confirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant :

- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier aux dépens d'appel,

- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier à payer à la SARL [5] la somme de 2.640 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile au titre des frais exposés en appel.



Ainsi jugé et prononcé le 08 octobre 2024 à Riom.



Le greffier, Le président,













N. BELAROUI C.VIVET