Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 18 juillet 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : 

ASSESSEURS: 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 



AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









18 Juillet 2024

Justine AUBRIOT, présidente

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Claude NOEL, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere

tenus en audience publique le 18 Juin 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 18 Juillet 2024 par le même magistrat


Monsieur [H] [X] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 20/02348 - N° Portalis DB2H-W-B7E-VMGG



DEMANDEUR

Monsieur [H] [X], 
demeurant [Adresse 1] - [Localité 2]
comparant en personne


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, 
dont le siège social est sis [Adresse 4] - [Localité 3]
comparante en la personne de Mme [R] munie d’un pouvoir spécial



Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[H] [X]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

[H] [X]
Une copie certifiée conforme au dossier
FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par une lettre recommandée avec accusé de réception en date du 25/11/2020, Monsieur [H] [X] a formé un recours devant le Pôle Social du tribunal judiciaire de LYON, spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins de contester la décision du 23/09/2020 de la Commission de Recours Amiable confirmant la décision de la CPAM du RHONE du 09/07/2019 d’un refus de versement d’indemnités journalières à compter du 08/07/2019 pour défaut de présentation de l’assuré à la convocation du médecin conseil.

Le greffe de la juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l'article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l’audience du 18/06/2024.
À cette date, en audience publique :
Monsieur [H] [X] a comparu. Il indique avoir bénéficié d’indemnités journalières au titre de l’assurance maladie à compter du 03/04/2019 jusqu’au 08/07/2019. Il explique n’avoir pas été informé de la convocation car il a été convoqué par le médecin conseil via son compte internet AMELI, compte qu’il consulte très rarement, puis par SMS sur un numéro qui n’était pas à jour.
Il déplore de n’avoir pas été convoqué par voie postale. 

La CPAM du RHONE a comparu représentée par Madame [R] . Elle sollicite la confirmation de la décision de la CRA et fait valoir que l’assuré ne s’est pas présenté à la convocation par le médecin conseil, alors même qu’il a été régulièrement convoqué via son compte AMELI, et qu’en aucun cas elle n’était contrainte de convoquer par voie postale, la caisse nationale ayant donné comme consigne la convocation via AMELI doublée d’un appel téléphonique ou d’un SMS.
Puis, le tribunal s’est retiré et a délibéré de l’affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 18/07/2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

- Sur la recevabilité du recours

En l’espèce, Monsieur [H] [X] a exercé un recours préalable devant la Commission de Recours Amiable, qui a été rejeté par décision du 23/09/2020 notifiée le 29/09/2020.

Il a formé un recours contentieux le 25/11/2020.

Le recours est déclaré recevable.

- Sur le versement des indemnités journalières

L’article L323-6 du code de la sécurité sociale dispose : « Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.
En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1.
Les élus locaux peuvent poursuivre l'exercice de leur mandat, sous réserve de l'accord formel de leur praticien. »

En l’espèce Monsieur [H] [X] a bénéficié d’indemnités journalières au titre de l’assurance maladie à compter du 03/04/2019. La prescription d’arrêt de travail s’étendait jusqu’au 05/09/2019.

La CPAM a adressé à l’intéressé le 09/07/2019 une notification de fin de versement des indemnités journalières à compter du 08/07/2019 pour non présentation à la convocation du médecin conseil le 08/07/2019.

La CPAM du RHONE soutient notamment avoir convoqué Monsieur [H] [X] le 08/07/219, à la fois via son compte AMELI, et par SMS puis par appel téléphonique. 

La caisse ne conteste pas que le numéro de téléphone de l’intéressé était erroné et indique qu’une autre personne a décroché à l’appel (courrier CRA), sans pour autant faire de plus amples investigations.

La CPAM verse au dossier une copie de la convocation au service médical adressé à Monsieur [H] [X], via son compte AMELI. Or non seulement ce document, n’est pas daté, ce qui ne permet pas de s’assurer de sa date d’envoi, mais encore la caisse ne fournit aucun justificatif de sa réception par son destinataire (aucun accusé réception ni aucune preuve de lecture numérique).

Dès lors la caisse ne rapporte pas la preuve certaine de l’adressage de sa convocation, pas plus qu’elle ne démontre sa réception par M.[X]. 

Il ne saurait donc en être déduit que l’intéressé s’est soustrait délibérément au contrôle médical exercé par la caisse. Bien au contraire, il y a lieu d’en tirer la conséquence que la caisse elle-même a empêché le contrôle dont elle prétend avoir été privée.

Par conséquent la suppression des indemnités journalières de M.[X] à compter du 08/07/2019 était injustifiée.

PAR CES MOTIFS


Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition des parties ; 

DECLARE le recours de Monsieur [H] [X] recevable;

REFORME la décision de la Commission de Recours Amiable du 23/09/2020 confirmant la décision de la CPAM du RHONE du 09/07/2019 et ORDONNE à la CPAM du RHONE de reverser les indemnités journalières dues à Monsieur [X] [H] à compter du 08/07/2019, date à laquelle la caisse a supprimé le versement des indemnités journalières, et jusqu’au terme de son arrêt de travail ;

CONDAMNE la CPAM du RHONE aux dépens.

Jugement prononcé par mise à disposition au greffe le 18 juillet 2024, dont la minute a été signée par la présidente et la greffière ;



La greffière La présidente