Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 5 juillet 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES
PÔLE SOCIAL


MINUTE N°

AUDIENCE DU 05 Juillet 2024

AFFAIRE N° RG 22/00332 - N° Portalis DBYC-W-B7G-JXVI

88E

JUGEMENT



AFFAIRE :

[V] [H]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE






Pièces délivrées :

CCCFE le :






CCC le :


PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [V] [H]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représentée par Maître Rozenn GOASDOUE, avocate au barreau de RENNES


PARTIE DEFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représentée par Madame [E] [O], munie d’un pouvoir


COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Magalie LE BIHAN 
Assesseur : Monsieur Claude GUYON, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes
Assesseur : Madame Clotilde GALOGER, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de RENNES
Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION


DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 09 Février 2024, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu par mise à disposition au greffe au 24 Mai 2024, prorogé au 05 Juillet 2024.


JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

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EXPOSE DU LITIGE 

Mme [V] [H] a bénéficié d’indemnités journalières pour maladie du 5/01/2019 au 30/09/2021 versées par la caisse primaire d’assurance-maladie (ci-après CPAM) d’Ille-et-Vilaine.
Le service médical considérant que son état pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 30/09/2021, la CPAM a informé Mme [H] de l’interruption du versement des indemnités journalières à compter de cette date.
Suivant courrier du 1er octobre 2021, Mme [H] a contesté cette décision et sollicité la mise en œuvre d'une expertise technique selon les modalités fixées à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale.
Le Docteur [F] [U] a mené la mesure d’expertise le 4/11/2021 aux termes de laquelle il a conclu que : « l’état de santé de l’assuré pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 30/09/2021 ».
Suivant courrier du 18/11/2021, la CPAM a notifié les conclusions de l’expert et la confirmation du refus initial à Mme [H].
Par lettre recommandée avec demande d’avis de réception expédiée le 8/12/2021, Mme [H] a saisi la commission de recours amiable de l’organisme d’une contestation.
Celle-ci, en sa séance du 17/02/2022, a rejeté la demande, ledit rejet ayant été notifié par courrier du 24/02/2022.
Suivant requête déposée au greffe le 5/04/2022, Mme [H] a saisi le pole social du tribunal judiciaire de Rennes d’une contestation principale à l’égard de la date de stabilisation de son état de santé retenue et, à titre subsidiaire, d’une contestation de la catégorie d’invalidité qui lui a été attribuée.
Après mise en état, l’affaire a été appelée à l’audience du 9/02/2024.
Se fondant sur ses conclusions écrites du 30/10/2023 auxquelles son conseil s’est expressément référé, Mme [H] demande de :
- DIRE que les demandes de Madame [H] sont recevables et bien fondées ; 
AVANT-DIRE DROIT :
- ORDONNER une expertise médicale selon la mission habituelle confiée à l'expert afin de déterminer d'une part si l'état de santé de Madame [V] [H] est stabilisé et d'autre part, le cas échéant, de préciser la catégorie d'invalidité dont relève l’assurée au regard de sa capacité à exercer une activité professionnelle.
PRINCIPALEMENT :
• DIRE ET JUGER que l'état de santé de Madame [V] [H] n'est pas stabilisé ni consolidé ; 
En conséquence,
• CONDAMNER la CPAM d'Ille et Vilaine à rétablir Madame [H] dans ses droits au versement d'indemnités journalières à compter du 1er octobre 2021,
SUBSIDIAIREMENT :
• CONSTATER que le handicap de Madame [V] [H] à sa main droite réduit sa capacité de travail d'au moins deux tiers,


En conséquence,
• DIRE que Madame [V] [H] relève d'une invalidité de catégorie 2 à compter de la date à laquelle son état est considéré comme étant stabilisé/consolidé,
EN TOUT ETATDE CAUSE,
• DEBOUTER la CPAM d'Ille et Vilaine de toutes ses demandes, fins et conclusions
• CONDAMNER la CPAM d'Ille et Vilaine aux entiers dépens.
• CONDAMNER la CPAM d'Ille et Vilaine à verser à Madame [H] de 1500 euros au titre de l’'article 700 du Code de procédure civile.
En réplique et suivant conclusions n°2 auxquelles son représentant s’est rapporté, la CPAM d’Ille et Vilaine prie quant à elle le tribunal de :
A TITRE LIMINAIRE : 
- DECLARER IRRECEVABLE toute demande de Mme [H] relative à la catégorie de sa pension d’invalidité pour défaut de saisine de la CMRA préalablement à la saisine de la présente juridiction ;
SUR LE FOND : 
- DIRE ET JUGER que : 
o les conclusions de l’expert sont claires, motivées et dénuées d’ambiguïté ;
o que la décision de l’expert s’imposait à l’assurée comme à la Caisse ;
En conséquence :
- DIRE ET JUGER que c’est à bon droit que la Caisse a cessé d’indemniser Mme [H] au titre du risque maladie à compter du 1er octobre 2021 ; 
- CONSTATER que Mme [H] ne rapporte pas d’éléments médicaux susceptibles de faire apparaître un différent d’ordre médical concernant la stabilisation de son état de santé au 30 septembre 2021 ; 
- REJETER sa demande de mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire ; 
En tout état de cause :
- DEBOUTER Mme [H] de sa demande de condamnation de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'Ille-et-Vilaine au paiement de la somme de 1 000 € sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile ; 
- DEBOUTER Mme [H] de toutes ses demandes ; 
- CONDAMNER Mme [H] aux dépens de l’instance.
Conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se référer aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et arguments.
A l'issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 24/05/2024, puis prorogée au 05/07/2024, et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du Code de procédure civile.
***


MOTIFS 

Sur la demande principale relative aux indemnités journalières :
Il résulte des dispositions des articles L. 141-1 et L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, dans leur rédaction alors en vigueur et applicables à l'espèce, que les contestations d'ordre médical opposant la caisse à l'assuré relatives notamment à l'état de ce dernier, donnent lieu à une expertise médicale technique dont les conclusions si elles procèdent d'une procédure régulière et sont claires, précises, dénuées d'ambiguïté, s'imposent aux parties ainsi qu'au juge du contentieux général de la sécurité sociale, qui ne dispose pas du pouvoir de régler une difficulté d'ordre médical.
Selon l'article R. 142-17-1, II, du Code de la sécurité sociale, lorsque le différend porte sur une décision prise après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande.
Dès lors que les conclusions de l’expert technique donnent un avis clair et précis sur la situation du malade, il est permis aux juges du fond de rejeter, dans l’exercice de leur pouvoir souverain, la demande de nouvelle expertise formée par l’assuré social, laquelle ne s’impose pas au juge (Cass. Soc., 27/05/1993).
En l’espèce, il ressort des éléments versés aux débats que Mme [H] a notamment bénéficié d’un arrêt de travail à compter du 02/01/2019 pour un syndrôme anxio-dépressif puis à compter du 8/07/2019 en raison d’une fracture du poignet droit survenue suite à une chute le 5/07/2019, laquelle a été compliquée d’une algodystrophie.
Le service médical de la CPAM ayant considéré que son état de santé était stabilisé à la date du 30/09/2021, l’organisme a notifié à Mme [H] l’arrêt du versement des indemnités journalières à compter du 1er/10/21 en vue de sa mise en invalidité de catégorie 1, en application des dispositions de l’article L.341-3 3° du code de la sécurité sociale.
Contestant cette décision aux motifs que son algodystrophie progresse constamment et n’est pas stabilisée, Mme [H] a, suivant courrier du 1er/10/2021, saisi le service médical d’un recours, de sorte que la CPAM a mis en œuvre la procédure d’expertise médicale visée aux articles précités.
Le Docteur [U], pour confirmer la date de stabilisation au 30/09/2021, retient notamment que :
- nonobstant la lecture des différents certificats communiqués qui fait état une amélioration progressive de l’état de santé de l’assurée, l’analyse comparative entre l’examen pratiqué par le médecin conseil en début d’année 2020 et celui pratiqué en 2021 témoigne quant à elle au contraire d’une aggravation dans les amplitudes du poignet droit,
- après deux ans d’évolution, il n’y a plus de projet thérapeutique susceptible de l’améliorer significativement, étant observé qu’au jour de l’examen médical, aucun rendez-vous de contrôle avec le chirurgien n’était plus programmé,
- l’impotence fonctionnelle du membre dominant justifie l’invalidité partielle.
Il ressort de ces éléments que les termes de cette expertise sont clairs, précis et dénués d’ambiguïté et que le médecin a analysé, tenu compte et critiqué les certificats médicaux communiqués par l’assurée, à savoir le courrier du Docteur [N] du 30/09/2021 et celui du Docteur [W] du 1er/10/2021.
Les autres éléments produits par Mme [H] ne contredisent pas utilement les constatations opérées par le médecin expert dès lors que le Docteur [N] indique dans un courrier du 18/11/2021 que « l’examen confirme qu’elle [Mme [H]] évolue maintenant en phase froide de son algodystrophie (non évolutive) », ce qui implique l’absence d’évolution positive et la stabilisation de son état.
Le maintien d’un suivi rééducatif n’induit pas nécessairement la perspective d’une amélioration significative sous l'effet de la thérapeutique et ne fait pas obstacle à la stabilisation de son état de santé.
L'avis clair et précis émis par l'expert technique s'impose donc aux parties contrairement à ce que soutient Mme [H].
Cette dernière ne saurait utilement invoquer les dispositions relatives à la commission médicale de recours amiable, dès lors que celles-ci ne sont pas applicables au présent litige, ce dernier, eu égard à la date d’appréciation du litige antérieur au 01/01/2022, relevant encore des anciennes dispositions de l’expertise médicale technique.
Pour les mêmes raisons, le tribunal ne saurait ordonner une nouvelle mesure d’expertise judiciaire et seule une seconde expertise médicale technique, dont le bien-fondé relève de l’appréciation souveraine de la juridiction, pourrait être diligentée.
Mme [H] n’est pas plus fondée à se prévaloir de pathologies survenues postérieurement au mois de septembre 2021 sans lien aucun avec la pathologie ayant justifié l’arrêt de travail, à savoir la fracture et l’algodystrophie affectant son poignet droit.
Ces dernières sont en effet sans effet sur l’appréciation de la stabilisation de son état de santé ayant justifié l’arrêt de travail du 08/07/2019 au 30/09/2021, étant rappelé que la stabilisation correspond à un état médical non susceptible d’une amélioration significative sous l’effet de la thérapeutique, et la CPAM justifie par ailleurs que ces autres pathologies ont ouvert une nouvelle période d’indemnisation en 2022.
D’autre part, le médecin expert expose, sans être démenti par l’intéressée, avoir vainement sollicité l’avis de son médecin traitant désigné. Il ne saurait donc lui être opposé d’avoir établi un rapport sur pièce parcellaires, l’absence de réponse du médecin traitant ne lui étant pas imputable, étant rappelé qu’il a analysé de manière effective l’ensemble des documents produits par la requérante et que les dispositions de l’article R. 141 – 4, dans leur version antérieure applicable, lui permettaient de ne pas procéder à un examen clinique.
Ce faisant, la date de stabilisation de l'état de santé de l'assurée doit être fixée au 30/09/2021, sans qu’il y ait lieu à ordonner une nouvelle mesure d’expertise médicale technique, et c’est à bon droit que la CPAM, se fondant sur l’avis de son service médical, a supprimé le versement des indemnités journalières, quand bien même le délai maximum d’attribution n’était pas expiré, et a orienté le dossier vers l’attribution d’une pension d’invalidité, au regard de la constatation d’une réduction d’au moins deux tiers de la capacité de travail ou de gain de l’assurée.
Mme [H] sera déboutée de ce chef.

Sur la demande subsidiaire relative à la pension d’invalidité :
Il ressort de l’application combinée des dispositions de l’article L. 142 – 1 6°, L. 142 – 4 et R. 142 – 8 du Code de la sécurité sociale, que la mise en œuvre d’un recours contentieux relatif à l’état ou au degré d’invalidité est subordonnée à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission médicale de recours amiable de l’organisme social, à peine d’irrecevabilité d’ordre public.
L’article R. 142 – 1 – A III du même code précise que ce recours doit être exercé dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle l’intéressé entend former une réclamation.
Au cas d’espèce, Mme [H] conteste devant le pôle social la catégorie d’invalidité qui lui a été attribuée, considérant relever d’une catégorie n° 2. Elle estime avoir exercé son recours administratif préalable obligatoire au sein du même courrier que celui aux termes duquel elle conteste la date de stabilisation retenue. 
La CPAM lui oppose l’irrecevabilité de sa demande faute d’avoir exercé un recours préalable obligatoire devant la commission médicale de recours amiable.



Il ressort des pièces communiquées aux débats que la CPAM a notifié à Mme [H] l’attribution d’une pension d’invalidité de catégorie 1 dont le point de départ a été fixé au 01/10/2021 suivant courrier du 09/09/2022, cette notification portant mention claire et précise des délais et voies de recours, soit devant la commission de recours amiable de l’organisme, s’agissant des conditions administratives, soit devant la commission médicale de recours amiable, s’agissant des conditions médicales.
Mme [H] ne justifie pas avoir saisi la commission médicale de recours amiable d’un recours gracieux relatif à la catégorie octroyée ensuite de cette notification et ne soutient pas le contraire.
Elle affirme cependant que son recours avait déjà été exercé dès le mois de décembre 2021, dans le cadre de la contestation relative à la date de la stabilisation de son état de santé.
Pour autant, il doit être rappelé que le point de départ d’un tel recours commence à courir à compter de la notification de la décision prise par l’organisme de manière claire et précise.
La requérante évoque une notification de la CPAM en date du 16/09/2021, sans cependant la produire aux débats.
En outre, le courrier excipé, réceptionné par la CPAM le 10/12/2021, est adressé à M. [F] [G], signataire de la notification du 18/11/2021, laquelle ne porte que sur le rejet de l’indemnisation de l’arrêt maladie à compter du 01/10/2021 et les conclusions de l’expert médical confirmant la date de stabilisation de son état de santé au 30/09/2021.
Aussi, s’il mentionne « je pense également, (…), que le stade d’invalidité proposé par vos services est inadapté à mon handicap », ce courrier ne saurait cependant constituer un recours à l’égard d’une décision relative à la notification d’une pension d’invalidité ni la saisine de la commission médicale de recours amiable, cet organisme n’étant pas visé comme destinataire et étant domicilié à une adresse distincte de la commission de recours amiable.
Ce courrier de contestation précise également intervenir à la suite des courriers des 4/11/2021 (expertise médicale technique du docteur [U] relatif à la date de stabilisation) et du 18/11/2021 (notification de l’organisme de refus des IJ portant mention des voies et délais de recours devant la commission de recours amiable) mais ne fait aucunement état d’une quelconque décision de notification relative à la pension d’invalidité, notamment à la date du 16/09/2021.
Enfin, il ressort du courrier du Docteur [N] établi le 22/02/2022 qu’à cette date était discutée la mise en invalidité de Mme [H] et envisagé par la CPAM un classement en première catégorie, ce qui implique qu’aucune décision définitive sur ce point n’avait encore été notifiée à l’intéressée.
Dès lors, c’est à juste titre que la CPAM soulève l’absence de recours administratif préalable exercé devant la commission médicale de recours amiable, de sorte que les demandes afférentes à la pension d’invalidité effectuées par Madame [H] seront déclarées irrecevables.

Sur les demandes accessoires :
Partie perdante, Mme [H] sera tenue aux dépens de l’instance et déboutée de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile. 

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PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,
DECLARE Mme [V] [H] irrecevable en sa demande relative à la pension d’invalidité,
DEBOUTE Mme [V] [H] de sa demande d’expertise médicale judiciaire,
DEBOUTE Mme [V] [H] de son recours relatif au versement des indemnités journalières,
DEBOUTE Mme [V] [H] de ses demandes fondées sur les dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,
CONDAMNE Mme [V] [H] aux dépens.
Ainsi jugé, mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Rennes, et signé par Mme Magalie LE BIHAN, vice-présidente au pôle social, assistée de Mme Rozenn LE CHAMPION, greffière, lors du délibéré. 

La Greffière La Présidente