Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 4 juillet 2024

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG01 /
N° RG 22/00159 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TGUI
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
 Pôle Social
Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 4 JUILLET 2024
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DOSSIER N° RG 22/00159 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TGUI

MINUTE N° Notification 
Copie certifiée conforme délivrée par LRAR à : M. [P] [Z] [X] - CPAM
Copie certifiée conforme délivrée par vestiaire : Me Eric COURMONT(PC 45)
Copie éxecutoire délivrée par LRAR à : CPAM
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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR 

M. [P] [Z] [X], demeurant [Adresse 2]
représenté par Maître Eric COURMONT de la SELARL SELARL COURMONT, avocats au barreau de VAL-DE-MARNE, vestiaire : PC 45

DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne, sise [Adresse 1]
représentée par Mme [G] [V],munie d’un pouvoir spécial


DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 22 MAI 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Valérie BLANCHET, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Eric MOULINNEUF, assesseur collège salarié
M. Georges BENOLIEL, assesseur collège employeur

GREFFIER : M. Vincent CHEVALIER


Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 4 juillet 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier. 


EXPOSE DU LITIGE :

Le 29 septembre 2021, le Docteur [L] [B] a prescrit à M. [X] un arrêt de travail au titre de l’assurance-maladie mentionnant “ duplicata” jusqu’au 25 octobre 2021.

Le 9 novembre 2021, la caisse a informé l’assuré social que la période du 29 septembre 2021 au 24 octobre 2021 ne donnerait pas lieu à indemnisation dès lors que l’avis d’arrêt de travail est parvenu après la fin de la période de repos prescrite.

L’assuré social a saisi le 8 septembre 2021 la commission de recours amiable qui a rejeté implicitement sa contestation.

Par requête du 16 février 2022, M. [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil pour contester le rejet de sa demande.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 22 mai 2024.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, M. [X] a demandé au tribunal de condamner la caisse à lui verser les indemnités journalières afférentes à son arrêt de travail pour la période du 29 septembre 2021 au 16 décembre 2021 et la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

Par conclusions écrites soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a demandé au tribunal de débouter le requérant de ses demandes et de le condamner aux dépens.

MOTIFS :

Le requérant fait valoir que pour s’opposer à la prise en charge de l’arrêt de travail, la caisse indique qu’elle se trouve privée de la possibilité d’assurer le contrôle de sa réalité. Toutefois cet arrêt a fait l’objet de deux prolongations pour le même objet à savoir une arthroscopie du genou gauche. Or ces prolongations non données droites à aucun versement des indemnités journalières alors que la caisse pouvait contrôler le bien-fondé de ces deux arrêts de prolongation. 

La caisse soutient que l’assuré social ne rapporte pas la preuve de l’envoi de son arrêt avant l’expiration de la période de repos. Elle précise n’avoir reçu l’arrêt de travail que le 28 octobre 2021. 

Il résulte des articles L. 321-1, L. 321-2, R. 321-2 et R. 323-12 du code de la sécurité sociale, les deux premiers dans leur rédaction applicable au litige, que le droit aux indemnités journalières est ouvert à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail, à condition que cette incapacité soit constatée par le médecin traitant et qu'un avis d'interruption de travail, précisant la durée probable de l'interruption, soit adressé dans les deux jours à la caisse primaire d'assurance maladie, laquelle est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible.

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG01 /
N° RG 22/00159 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TGUI

En l’absence d’envoi de l’arrêt de travail ou en cas de réception de l'avis d'arrêt de travail après la fin de la période de d'interruption du travail, la déchéance du droit aux indemnités journalières est encourue, dans les termes de l'article R. 323-12, dès lors que la lettre d'avis d'arrêt de travail est destinée à permettre à la caisse d'exercer son contrôle et qu'elle en a été ainsi empêchée. 
 
La charge de la preuve de l'envoi de l'avis d'arrêt de travail dans le délai imparti incombe à l'assuré. Cette preuve peut être rapportée par tous moyens, toutefois, les seules allégations de l’assuré sont insuffisantes à justifier de l’envoi de l’arrêt de travail dans les délais requis.

La demande de versement des indemnités journalières porte sur la période du 29 septembre 2021 au 16 décembre 2021. 

En application de l’article R.142-1-A III du code de la sécurité sociale, le tribunal ne peut être saisi d’une réclamation contre un organisme de sécurité sociale qu’après que celle-ci a été soumise à la commission de recours amiable.

En l’espèce, seul l’arrêt de travail prescrit du 29 septembre 2021 au 25 octobre 2021 par le Docteur [B] a été contesté par le requérant dans sa lettre du 12 novembre 2021 lorsqu’il a saisi la commission de recours amiable.

Il s’ensuit que la demande de versement des indemnités journalières pour la période postérieure est irrecevable.

S’agissant de l’arrêt de travail prescrit du 29 septembre 2021 au 25 octobre 2021, M. [X] n’apporte aucun élément pour justifier de la date à laquelle il a adressé l’arrêt de travail à l’organisme qui l’a réceptionné le 28 octobre 2021, alors que la période de repos était expirée. La preuve d’une impossibilité absolue d’agir dans les 48 heures pour son envoi à la caisse n’est pas rapportée. La circonstance que cet arrêt fait l’objet de deux prolongations est indifférente dès lors que sur la période du premier arrêt, la caisse s’est bien trouvée dans l’impossibilité d’exercer son contrôle.

Le tribunal, qui ne remet pas en cause la bonne foi de M. [X], constate qu’au regard des éléments dont il dispose et de la charge de la preuve, le refus de servir les indemnités journalières en l'absence d'envoi de l'avis d'arrêt de travail ou en cas d'envoi tardif après la fin de la période d'interruption est justifié. 

En conséquence, le tribunal déboute M. [X] de sa demande.

M. [X], succombant en sa demande, est tenu aux dépens.

Il est débouté de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.






PAR CES MOTIFS :


- Déclare irrecevable la demande de versement des indemnités journalières pour la période du 25 octobre 2021 au 17 décembre 2021 ; 

- Déboute M. [X] de sa demande de versement des indemnités journalières pour la période du 29 septembre 2021 au 24 octobre 2021;

- Déboute M. [X] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile;

- Condamne M. [X] aux dépens.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE