Cour d'Appel · Chambre Sociale-1ère sect — 17 avril 2024

ARRÊT N° /2024

SS



DU 17 AVRIL 2024

 

N° RG 23/02001 - N° Portalis DBVR-V-B7H-FHVM 







Pole social du TJ de NANCY

22/203

06 septembre 2023











































COUR D'APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

 SECTION 1 









APPELANTE :



CPAM DE MEURTHE ET MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social 

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par Madame [J] [O], régulièrement munie d'un pouvoir de représentation 







INTIMÉE :



Madame [T] [R]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Comparante assistée de Me Laurence NICOLAS, avocat au barreau de NANCY











COMPOSITION DE LA COUR :



Lors des débats, sans opposition des parties 



Président : Mme BUCHSER-MARTIN

Siégeant en conseiller rapporteur 



Greffier : Mme FOURNIER (lors des débats)



Lors du délibéré,



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 20 Mars 2024 tenue par Mme BUCHSER-MARTIN, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 17 Avril 2024 ;



Le 17 Avril 2024, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit :

FAITS ET PROCÉDURE



Le 6 janvier 2022, madame [T] [R] a transmis à la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle (ci-après dénommée la caisse) une demande d'accord préalable pour un acte dénommé « dermolipectomie abdominale totale circulaire » codé QBFA003.



Le 18 janvier 2022, la caisse lui a notifié une décision de refus.



Le 12 février 2022, madame [T] [R] a saisi la commission médicale de recours amiable de la caisse.



Par décision du 31 mai 2022, ladite commission a rejeté son recours.



Le 10 août 2022, madame [T] [R] a saisi le tribunal judiciaire de Nancy d'un recours à l'encontre de cette décision.



Par jugement avant dire-droit RG 22/203 du 2 février 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy a ordonné une expertise afin de dire si l'acte QBFA003 est médicalement justifié dans la situation de madame [R] et commis le docteur [V] [Y] pour y procéder.



Par ordonnance du 14 février 2023, le docteur [G] [C] a été désigné en lieu et place du docteur [V] [Y].



Le docteur [G] [C] a déposé son rapport le 2 avril 2023.



Par jugement RG 22/203 du 6 septembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nancy a :

- homologué le rapport d'expertise médicale judiciaire du docteur [G] [C] en date du 2 avril 2023

- dit que la CPAM de Meurthe-et-Moselle doit prendre en charge l'acte codé QBFA003 (dermolipectomie abdominale totale circulaire) au profit de madame [T] [R] et par conséquent donner son accord à la demande d'entente préalable la concernant

- condamné la CPAM de Meurthe-et-Moselle à payer à madame [T] [R] la somme de 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile

- condamné la CPAM de Meurthe-et-Moselle aux entiers frais et dépens.



Par acte du 20 septembre 2023, la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle a interjeté appel à l'encontre de ce jugement.



L'affaire a été plaidée à l'audience du 20 mars 2024.











PRETENTIONS DES PARTIES



La caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle, dûment représentée, a repris ses conclusions n° 1 reçues au greffe par voie électronique le 28 février 2024 et a sollicité ce qui suit :



- infirmer en toutes ses dispositions, le jugement du tribunal judiciaire de Nancy, pôle social, du 6 septembre 2023,

- de ne pas retenir le rapport d'expertise du docteur [C] [G] établi le 02 avril 2023, 

- confirmer, par conséquent, la décision de la commission médicale de recours amiable du 31 mai 2022, venue confirmer la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe-et-Moselle du 18 janvier 2022 concernant le refus de prise en charge de l'acte médical coté QBFA003, 

- juger que l'acte prescrit à madame [R] [T] ne peut donner lieu à prise en charge.



Madame [T] [R], dûment représentée, a repris ses conclusions déposées à l'audience et a sollicité ce qui suit :

- confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Nancy du 6 septembre 2023 en toutes ses dispositions

Y ajoutant,

- condamner la CPAM à verser à madame [R] une somme de 2 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du CPC

- condamner la CPAM aux entiers dépens.



Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées reprises oralement à l'audience.



L'affaire a été mise en délibéré au 17 avril 2024 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile. 



SUR CE, LA COUR



Sur la demande d'entente préalable



Aux termes de l'article L162-1-7 I. du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. 

- oo0oo-



En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie fait valoir que le rapport d'expertise recèle des incohérences et elle produit les observations de son médecin conseil. Elle indique que pour qu'un acte soit remboursable par l'assurance maladie, il doit être médicalement justifié, conforme aux règles de l'art, et doit respecter les conditions réglementaires de prise en charge et de facturation. Elle ajoute que la CCAM est une liste de description et de codage des actes médicaux, alors que pour certains actes de la CCAM, la prise en charge est limitée à certaines indications médicales. Elle indique que la CCAM ne prévoit pas la prise en charge d'un excédent cutané fessier et que selon le principe de la plus stricte économie compatible avec l'efficacité de la prise en charge d'une dégradation de la paroi abdominale, la dermolipectomie QBFA003 ne peut être prise en charge que lorsque cette dégradation est circulaire avec replis dorsolombaires prolongeant le tablier antérieur et formant un aspect bouée, et que seule une dermolipectomie antérieure QBFA005, qui n'impose pas la condition de l'aspect circulaire, est réglementairement justifiée. Elle précise qu'en 2021, madame [R] s'était vu accorder la prise en charge d'un acte QBFA005.



Madame [T] [R] fait valoir qu'elle avait consulté en 2021 le docteur [S] et avait obtenu une prise en charge d'une abdominoplastie mais que ce médecin a quitté ses fonctions, qu'elle a consulté le docteur [E] qui a préconisé une dermolipectomie abdominale totale circulaire puisqu'elle avait encore perdu du poids. Elle ajoute qu'aucune information complémentaire n'a été sollicitée du docteur [E]. Elle précise qu'elle souffrait d'obésité morbide suite à un viol.



-oo0oo-



Aux termes de la classification commune des actes médicaux (CCAM), la dermolipectomie abdominale totale circulaire est codée QBFA003 et cet acte est pris en charge par la caisse pour l'indication suivante : «'chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire :

- 'après amaigrissement pour obésité morbide,

- 'dans les suites de la chirurgie bariatrique,

- 'en post-opératoire ou

- 'en post-gravidique.'»



La demande d'entente préalable a pour objet de solliciter la prise en charge de l'acte par la caisse, après avis du médecin conseil, qui a dès lors pour mission de dire si l'acte est remboursable au regard de la liste des actes et prestations, alors que la justification médicale de l'acte et son accomplissement dans les règles de l'art relève de la compétence du médecin traitant de l'assuré.



Le médecin-conseil de la caisse a émis un défavorable à la prise en charge de l'intervention litigieuse, sans que le motif de ce refus ne soit explicité.



La commission médicale de recours amiable a confirmé ce refus d'ordre médical. L'avis de la commission n'est cependant pas motivé.



Le docteur [C], expert désigné par le tribunal judiciaire, a pour sa part émis un avis favorable à la prise en charge de l'acte QBFA003. Il a réalisé un examen clinique et a constaté que l'assurée « présente une dégradation majeure de la paroi abdominale associant un important tablier cutané recouvrant partiellement le pubis fortement marqué par des vergetures creusées barrant l'ensemble de la paroi abdominale. La peau en excès « fripée » se prolonge au niveau des fesses ». Il a conclu ainsi qu'il suit : « L'ensemble de ces dégradations cutanées sont la conséquence directe de l'important amaigrissement obtenu à la suite des gestes chirurgicaux effectués pour l'obésité morbide que présentait Mme [R]. L'indication d'une dermolipectomie abdominale totale circulaire est pleinement justifiée (') Répondant aux critères de la nomenclature générale des actes médicaux sa prise en charge par la CPAM de Meurthe et Moselle est justifiée ».



Dans ses observations suite à expertise, le médecin conseil admet expressément que madame [R] présente un tablier abdominal recouvrant le pubis et un excédent cutané fessier qui constituent tous deux des séquelles directes d'un amaigrissement dans le cadre d'une obésité morbide, et qu'un bodylift serait médicalement justifié et conforme aux règles de l'art.

 

Il ne conteste les conclusions de l'expert qu'au seul motif que la CCAM ne prévoit pas une prise en charge de l'acte QBFA003 par l'assurance maladie pour un excédent fessier, mais pour une dégradation de la paroi abdominale avec tablier recouvrant le pubis, tout en indiquant que l'acte QBFA003 ne peut être pris en charge « que lorsque la dégradation est circulaire avec des replis dorsolombaires prolongeant le tablier antérieur et formant un aspect en bouée ». Il ajoute que selon le principe de la plus stricte économie compatible avec l'efficacité de la prise en charge, lorsque la dégradation de la paroi abdominale reste strictement antérieure, l'assurance maladie ne doit prendre en charge qu'un acte de dermolipectomie antérieure.



Cependant, il convient de relever que l'expert judiciaire indique que toutes les parties ont été convoquées aux opérations d'expertises et que seule madame [R] était présente, de telle sorte que les observations du médecin conseil n'ont pas été soumises à l'expert.



Par ailleurs, les seules conditions de prise en charge de l'acte QBFA003 prévues par la CCAM sont :

- la dégradation majeure de la paroi abdominale 

- avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis

- après, notamment, amaigrissement pour obésité morbide.



C'est dès lors à tort que la caisse prétend que l'aspect circulaire, à savoir l'existence de plis dorsolombaires, est une condition de prise en charge de l'acte, cet aspect circulaire relevant de la technique choisie par le médecin et non des indications pour sa prise en charge, et il importe peu que l'acte répare également d'autres conséquences de l'amaigrissement, en l'espèce l'existence de plis fessiers.



Le médecin expert ayant, dans des conclusions claires et détaillées, estimé que l'état de santé de madame [R] justifiait l'acte dermolipectomie abdominale totale circulaire (QBFA003) aussi appelé bodylift, ce qui est expressément confirmé par le médecin conseil, et que sa prise en charge par la caisse était justifiée, le jugement déféré sera confirmé, pour les motifs ci-dessus substitués à ceux des premiers juges, en ce qu'il a condamné la caisse à prendre en charge le coût de l'opération chirurgicale codée QBFA003.



Sur les frais irrépétibles et les dépens



La caisse succombant, elle sera condamnée aux dépens de la procédure d'appel.



Il serait par ailleurs inéquitable de laisser à la charge de madame [R] l'intégralité des frais irrépétibles exposés de telle sorte que la somme de 1 000 euros lui sera allouée à ce titre.



Le jugement sera confirmé en ce qu'il a condamné la caisse aux dépens de première instance et a attribué à madame [R] la somme de 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



PAR CES MOTIFS



La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré, 



CONFIRME le jugement RG 22/203 du 6 septembre 2023 du pôle social du tribunal judiciaire de Nancy en toutes ses dispositions,



Y ajoutant,



CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe et Moselle à verser à madame [T] [R] la somme de 1 000 euros au titre des frais irrépétibles de l'instance d'appel,



CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe et Moselle aux entiers dépens d'appel.



Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Et signé par Monsieur Guerric HENON, Président de Chambre, et par Madame Laurène RIVORY, Greffier. 



LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE 









Minute en six pages