Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 16 avril 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[5]
[Adresse 6]
[Localité 1]


JUGEMENT N°24/01748 du 16 Avril 2024

Numéro de recours: N° RG 21/00847 - N° Portalis DBW3-W-B7F-YT4E

AFFAIRE : 
DEMANDEUR 
Monsieur [E] [L]
né le 30 Septembre 1950 à 
[Adresse 3]
[Localité 2]
comparant en personne assisté de Me Anne-laure ROUSSET, avocat au barreau de MARSEILLE


c/ DEFENDERESSE 
Organisme CPAM 13
[Localité 1]
représentée par Mme [M] [T] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier


DÉBATS : À l'audience publique du 30 Janvier 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : BALY Laurent
OUDANE Radia
 
Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 16 Avril 2024


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort



EXPOSE DU LITIGE

Le 16 septembre 1993, Monsieur [E] [L] a été victime d’un accident de trajet pris en charge au titre de la législation sur les risques professionnelles. Son état a été déclaré consolidé le 3 avril 2011 et, par lettre en date du 6 janvier 2001, la CPAM a confirmé l’accord de soins post-consolidation jusqu’au 1er janvier 2030. 

Par lettre en date du 21 janvier 2020, la CPAM a refusé la prise en charge des frais de cure thermale au titre de cet accident au motif tiré d’un désaccord sur l’imputabilité.

Monsieur [E] [L] a contesté cette décision et sollicité la mise en œuvre d’une expertise médicale.

Dans son rapport d’expertise du 30 juillet 2020, le Docteur [C] [S] a conclu que la cure thermale à [Localité 7] était médicalement justifiée mais que celle-ci n’était pas nécessitée par les conséquences de l’accident du travail du 16 septembre 1993 mais par une affection différente et indépendante.

Par lettre en date du 6 août 2020, la CPAM a maintenu son refus de prise en charge de la cure thermale.

Par requête réceptionnée au greffe le 22 mars 2021, Monsieur [E] [L] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille en contestation de la décision de la Commission de recours amiable du 20 janvier 2021, confirmant la décision de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône refusant la prise en charge des frais de cure thermale au titre de l’accident du travail dont il a été victime le 16 septembre 1993.

L’affaire a été évoquée à l’audience du 30 janvier 2024.

Par conclusions soutenues oralement, Monsieur [E] [L] demande au Tribunal, à titre principal, d’annuler la décision de la commission de recours amiable et de faire droit à sa demande de prise en charge de la cure thermale RH qu’il a formulé le 19 décembre 2019, à titre subsidiaire, d’ordonner une expertise judiciaire et enfin, de lui allouer la somme de 1500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Au soutien de ses demandes, il fait valoir qu’il a été victime d’un accident de trajet le 16 septembre 1993 pris en charge au titre de la législation sur les risques professionnels et que par décision du 3 avril 2001 fixant sa consolidation, la CPAM a donné un accord pour des soins jusqu’au 1er janvier 2030. Il indique avoir ainsi bénéficié chaque année de 2002 à 2019 d’une cure thermale à orientation thérapeutique RH. 

La CPAM, représentée par un inspecteur juridique habilité, sollicite du Tribunal le rejet des demandes de Monsieur [E] [L].

Au soutien de ses affirmations, la CPAM se prévaut de l’avis défavorable du médecin conseil et du rapport d’expertise du Docteur [S] qui a conclu que la cure thermale n’était pas nécessitée par les conséquences de l’accident du travail du 16 septembre 1993 mais par une affection différente et indépendante. Elle ajoute que Monsieur [E] [L] a régulièrement bénéficié de cures thermales au titre de l’accident du travail et au titre de la maladie ordinaire.

L'affaire a été mise en délibéré au 16 avril 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de prise en charge de la cure thermale au titre de l’accident du travail du 16 septembre 1993

Aux termes de l’article L431-1 du Code de la sécurité sociale :« Les prestations accordées aux bénéficiaires du présent livre comprennent :1°) la couverture des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires, des frais liés à l'accident afférents aux produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et aux prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7, des frais de transport de la victime à sa résidence habituelle ou à l'établissement hospitalier et, d'une façon générale, la prise en charge des frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle, le reclassement et la reconversion professionnelle de la victime. Ces prestations sont accordées qu'il y ait ou non interruption de travail ;2°) l'indemnité journalière due à la victime pendant la période d'incapacité temporaire qui l'oblige à interrompre son travail ; lorsque la victime est pupille de l'éducation surveillée, l'indemnité journalière n'est pas due aussi longtemps que la victime le demeure sous réserve de dispositions fixées par décret en Conseil d'Etat ;3°) les prestations autres que les rentes, dues en cas d'accident suivi de mort ;4°) pour les victimes atteintes d'une incapacité permanente de travail, une indemnité en capital lorsque le taux de l'incapacité est inférieur à un taux déterminé, une rente au-delà et, en cas de mort, les rentes dues aux ayants droit de la victime. La charge des prestations et indemnités prévues par le présent livre incombe aux caisses d'assurance maladie ».

Il résulte de ces dispositions que les soins ne sont pris en charge que s’ils sont nécessaires notamment au traitement, à la réadaptation et à la rééducation de l’assuré.

Aux termes de l’article L141-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations relevant des 4° à 6° de l'article L. 142-1 donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. 

L’article L141-2 du Code de la sécurité sociale, applicable au litige, prévoit que quand l'avis technique de l'expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d'Etat auquel il est renvoyé à l'article L. 141-1, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse. Au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise.

En l’espèce, Monsieur [E] [L] a été victime d’un accident du travail le 16 septembre 1993.

Par lettre en date du 6 juin 2001, la CPAM a informé Monsieur [E] [L] que les soins nécessaires définis par un protocole donneront lieu à un remboursement au titre de la législation relatives aux risques professionnels.

Si ledit protocole n’est pas produit par les parties, il n’est pas contesté par la CPAM que la cure thermale en rhumatologie faisait partie des soins pris en charge.

Il ressort des éléments du dossier que Monsieur [L] a bénéficié, à ce titre, d’une cure thermale chaque année entre 2002 et 2019.

Néanmoins, le fait que Monsieur [L] ait bénéficié de ces cures thermales jusqu’en 2019 et que la CPAM avait donné un accord de principe jusqu’en 2030 ne peut suffire à justifier la prise la charge de la cure thermale sollicitée en 2020. En effet, encore faut-il que de tels soins soient nécessaires au moment où l’assuré en sollicite le bénéfice.

En l’espèce, le médecin conseil a rendu un avis défavorable en raison d’un désaccord sur l’imputabilité. En outre, le Docteur [S], médecin expert, a estimé que si la cure était médicalement justifiée, elle n’était pas nécessitée par les conséquences de l’accident du travail mais par une affection différente et indépendante.

Il ressort de la lecture du rapport d’expertise que les conclusions sont fondées sur l’absence de suivi en rhumatologie depuis 2002 et sur l’existence d’une affection différente et indépendante.

Or, tout en insistant sur l’absence de pathologie invalidante au quotidien ce dont il tire les conséquences au regard de l’absence de suivi depuis 2002 l’expert conclu que la cure en rhumatologie est médicalement justifiée. Outre cette incohérence, il n’est pas précisé dans le rapport quelle est l’affection différente et indépendante des conséquences de l’accident du travail qui justifierait cette cure.

Les conclusions de l’expert ne sont donc pas suffisamment claires, précises et demeurent ambiguë. 

Elles ne sont donc pas de nature à éclairer le tribunal sur la nécessité de la cure thermale au regard des conséquences de l’accident du travail dont a été victime Monsieur [L].

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, il y a lieu de considérer que subsiste un litige d’ordre médical. 

En conséquence, le tribunal ordonnera la réalisation d’une seconde expertise médicale technique. 

Les autres demandes seront réservées.


PAR CES MOTIFS


Le tribunal, statuant après débats publics par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, 

AVANT-DIRE DROIT : 

ORDONNE une expertise médicale et commet pour y procéder le docteur [F] [Z] (rhumatologue) demeurant : [Adresse 4] avec pour mission de :

- convoquer les parties,
- examiner Monsieur [E] [L]
- entendre les parties en leurs observations,
- se faire remettre l’ensemble des certificats médicaux et tous documents administratifs médicaux qui pourraient être utiles,

DIRE si une cure thermale à [Localité 7] en rhumatologie est médicalement justifié :

- dans l’affirmative, dire si la cure est nécessitée par les conséquences de l’accident du travail du 16 septembre 1993 ou par une affection différente et indépendante,

DESIGNE le président de formation pour suivre les opérations d’expertise ;

DIT que si l’expert se heurte à des difficultés qui font obstacle à sa mission, il en fera rapport au magistrat désigné ;

DIT que l’expert procède à l’examen du malade ou de la victime dans les huit jours suivant la notification de la décision le désignant ;

DIT que le rapport de l’expert comportera le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal ;

DIT que l’expert devra déposer son rapport au greffe du tribunal dans le délai de quatre mois à compter du jour de la date de notification de la présente décision ;

DIT que le greffe du tribunal devra transmettre, au plus tard dans les quarante-huit heures suivant sa réception, copie du rapport au service du contrôle médical de la CPAM des Bouches-du-Rhône ainsi qu’à Monsieur [E] [L] ou son médecin traitant ; 

DIT que l’expertise aura lieu aux frais avancés de la CPAM des Bouches-du-Rhône.

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification, conformément aux dispositions de l'article 538 du Code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 16 avril 2024.


Notifié le : 


LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE