Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 12 avril 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 



AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









12 Avril 2024

Jérôme WITKOWSKI, président

Didier NICVERT, assesseur collège employeur
Claude NOEL, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere

tenus en audience publique le 31 Janvier 2024

jugement contradictoire, rendu par le même magistrat avant dire droit, le 12 Avril 2024 après prorogation du 27 mars 2024


Madame [O] [L] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/01175 - N° Portalis DB2H-W-B7D-TYE7



DEMANDERESSE

Madame [O] [L], demeurant [Adresse 1] - [Localité 2]
comparante en personne


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 4] - [Localité 3]
comparante en la personne de Mme [E] munie d’un pouvoir spécial

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[O] [L]
CPAM DU RHONE



Une copie certifiée conforme au dossier
EXPOSE DU LITIGE

Par lettre du 19 mars 2019, réceptionnée par le greffe le 21 mars 2019, madame [O] [L] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, afin de contester la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône en date du 18 février 2019, confirmant l'indu d'un montant de 527,56 euros, correspondant à des indemnités journalières maladie d'un montant erroné versées sur la période du 11 janvier 2017 au 11 mai 2017.

Les parties ont été régulièrement convoquées et l'affaire a été plaidée à l'audience du 31 janvier 2024.

Aux termes de ses observations développées oralement lors de l'audience, madame [O] [L] demande l'annulation de l'indu réclamé par la caisse. 

Elle expose qu'elle bénéficie de la prise en charge d'une affection de longue durée d'ordre psychique et qu'à ce titre, elle s'est vue prescrire un arrêt de travail par son médecin traitant du 11 au 20 janvier 2017 inclus. Elle reconnaît qu'à compter du 17 janvier 2017, elle s'est vue prescrire un autre arrêt de travail par le docteur [R], chirurgien orthopédiste, pour un motif totalement distinct lié à un traumatisme aux deux genoux. Cet arrêt de travail a été régulièrement prolongé jusqu'au 22 juin 2017. 

Elle concède que le motif de cet arrêt de travail du 17 janvier 2017 étant distinct du premier arrêt de travail lié à l'affection longue durée, un délai de carence devait s'appliquer. Elle conteste cependant :

- Que le délai de carence ait été appliqué à compter du 11 janvier 2017 au lieu du 17 janvier 2017, qui est le premier jour de l'arrêt de travail justifié par le traumatisme subi aux genoux (donc hors affection longue durée) ;
- Que le montant de l'indemnité journalière ait été brutalement dévalué de 30,83 euros à 13,08 euros, ce qu'elle impute à une erreur de son employeur lors de la transmission de l'attestation de salaires à la caisse ;
- Qu'elle soit personnellement redevable de l'indu, alors que les indemnités journalières litigieuses ont été réglées directement à son employeur dans le cadre de la subrogation.

Par conclusions déposées et soutenues lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de débouter madame [O] [L] de son recours et de le condamner, à titre reconventionnel, au paiement de la somme de 527,56 euros.

La caisse primaire d'assurance maladie fonde ses demandes sur les dispositions des articles 1302 et 1302-1 du code civil.

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions de la caisse, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Le tribunal constate que les développements de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône ne permettent pas de répondre clairement aux contestations de l'assurée relatives au calcul de l'indu, de sorte que la réouverture des débats sera ordonnée.

Sur le délai de carence :

Il résulte du formulaire du 11 janvier 2017 que l'arrêt de travail prescrit à cette date était médicalement justifié par un " trouble anxieux ", dont il n'est pas contesté par la caisse qu'il relevait d'une prise en charge au titre de l'affection de longue durée. 

madame [O] [L] indique que ce régime de l'affection longue durée la dispensait de délai de carence, reconnaissant que ce délai de carence devait toutefois s'appliquer à compter du premier jour d'arrêt de travail prescrit pour une autre pathologie, soit à compter du 17 janvier 2017.

Pour autant, dans son calcul, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône applique un délai de carence de trois jours dès le 11 janvier 2017 inclus, sans préciser les raisons pour lesquelles elle procède ainsi.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône sera invitée à s'expliquer plus précisément sur ce point.

Sur le montant de l'indu:

S'agissant d'une part du calcul de l'indemnité journalière, aucune précision n'est donnée sur les modalités de calcul du montant de l'indemnité journalière initialement versée (30,83 euros) et celui finalement révisé (13,08 euros).

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône est invitée à préciser la période de référence retenue et les salaires pris en compte pour le calcul des indemnités journalières appliquées avant et après régularisation.

S'agissant du calcul de l'indu sur la période litigieuse, il est notamment indiqué que madame [O] [L] aurait indument perçu des indemnités journalières d'un montant erroné de 30,83 euros durant 121 jours, alors qu'elle ne pouvait prétendre qu'à des indemnités journalières de 13,08 euros bruts sur cette période, dont trois jours de carence à zéro.

A suivre ces seules explications de la caisse, le montant de l'indu s'élèverait normalement à (30,83 x 121) - (13,08 x 118), soit 2.186,99 euros.

Or, l'indu réclamé à l'assurée, d'un montant de 527,56 euros, apparaît largement moins important.

Aucune précision n'est fournie pour expliquer cette distorsion entre les explications données et les calculs réalisés.

Sur ce point, le tribunal ajoute que les relevés produits par la caisse en pièce n°4 sont incompréhensibles et inexploitables, sans autres explications plus précises permettant de les déchiffrer.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône est donc invitée à préciser :

- Les modalités de calcul de l'indemnité journalière initialement fixée à 30,83 euros ;
- Les modalités de calcul de l'indemnité journalière révisée à 13,08 euros et les raisons de cette révision ;
- Les modalités précises de calcul de l'indu de 527,56 euros, dont elle réclame le remboursement.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et avant dire droit 

Ordonne la réouverture des débats afin de permettre à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de préciser :

- Les raisons qui la conduisent à appliquer le délai de carence à compter du 11 janvier 2017 ;
- Les modalités de calcul de l'indemnité journalière initialement fixée à 30,83 euros ;
- Les modalités de calcul de l'indemnité journalière révisée à 13,08 euros et les raisons de cette révision ;
- Les modalités précises de calcul de l'indu de 527,56 euros, dont elle réclame le remboursement.

Renvoie l'affaire à l'audience du mercredi 26 juin 2024 à 9h00 (Salle 7) ;

Dit que la notification du présent jugement vaut convocation des parties ou de leurs représentants à ladite audience ;

Réserve les autres demandes ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 12 avril 2024, et signé par le président et la greffière.



LA GREFFIERE LE PRESIDENT