Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 8 avril 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS:



 
DÉBATS :

PRONONCE :


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









08 Avril 2024

Florence AUGIER, présidente

Stéphanie DE MOURGUES, assesseur collège employeur
Claude NOEL, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffiere

tenus en audience publique le 12 Février 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 08 Avril 2024 par le même magistrat


Madame [B] [H] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/01879 - N° Portalis DB2H-W-B7D-T6BC



DEMANDERESSE

Madame [B] [H], demeurant [Adresse 1]
comparante en personne


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est [Adresse 4]
comparante en la personne de Madame [V] [M], suivant pouvoir





Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[B] [H]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier





FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES 


Par requête du 1er juin 2019, Mme [B] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, afin de contester la décision du 27 mai 2019 lui notifiant un avertissement à titre de pénalité.

Elle expose que mal soigné à l’hôpital [2] à [Localité 3] le 10 juillet 2017, elle a dû se faire réopéré en urgence du genou pendant son séjour en Tunisie ce qui l’a obligé à rester immobile pendant plusieurs mois après l’opération.

Elle demande le classement sans suite de la pénalité financière et l’exonération de son paiement.

La caisse expose qu’elle a été informée par le centre national des soins l’étranger que l’assurée a séjourné principalement à l’étranger sur l’année civile 2017 ; qu’elle a notifié à l’assurée un indu de 816, 64 euros au titre des remboursements réalisés du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017 dès lors que l’assurée ne remplissait pas les conditions de résidence en France pour pouvoir bénéficier des prestations de l’assurance-maladie ; que parallèlement le service contre les fraudes lui a adressé une notification de griefs le 19 avril 2019 lui indiquant que l’omission de déclaration de sa résidence dans le but d’obtenir un avantage injustifié constituait une irrégularité visée par les articles L. 162 – 1 – 14 et R. 147 – 6 – 2 du code de la sécurité sociale, susceptible d’engendrer le prononcé d’une sanction ; que par courrier du 27 mai 2019 la commission des pénalités financières lui a adressé un avertissement.

Elle conclut à l’irrecevabilité du recours alors que Mme [H] n’a pas préalablement saisi la commission de recours amiable d’une demande en contestation de l’indu.

Elle rappelle qu’en application des dispositions de l’article R. 111 – 2 du CSS sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal, les personnes qui séjournent pendant plus de 6 mois au cours de l’année civile de versement des prestations et qu’au cas d’espèce au vu du passeport, Mme [H] ne remplissait pas les conditions de résidence en France pour pouvoir bénéficier des prestations de l’assurance-maladie sur l’ensemble de l’année 2017 puisqu’elle a séjourné au cours de cette période 315 jours en Tunisie ; qu’en conséquence la caisse était fondée à demander la restitution des sommes versées au titre des prestations en nature pour un montant de 807, 64 euros.

Elle fait valoir que c’est à juste titre que le service lutte contre les fraudes de la caisse a prononcé un avertissement à l’encontre de Mme [H] en date du 27 mai 2019 et demande au tribunal de confirmer la notification d’indu et l’avertissement.



DISCUSSION

Il n’est pas discuté que Mme [H] a séjourné 315 jours en Tunisie sur l’année civile 2017 de sorte qu’elle ne remplissait pas les conditions prévues par l’article R. 111 – 2 du code de la sécurité sociale pour pouvoir prétendre au maintien du droit aux prestations en espèces.

En toute hypothèse Mme [H] n’a pas saisi la commission de recours amiable pour contester l’indu qui lui a été notifié par la LRAR le 24 janvier 2019 et sa demande en contestation de l’indu doit être déclarée irrecevable.

Mme [H] a soldé la dette le 27 février 2019 et la caisse retenant une omission de déclaration de modification d’éléments relatifs à la résidence dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance-maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès, d’un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou à l’aide médicale de l’état, a engagé à son encontre la procédure des pénalités financières.

Tenant compte des explications de Mme [H] qui s’est prévalue de sa bonne foi en raison du remboursement de l’indu en une seule fois et qui a indiqué avoir du se faire opérer lors de son séjour en Tunisie par nécessité et non par choix, la commission des pénalités financières a prononcé à son encontre un avertissement.

La sanction prononcée apparaît justifiée au regard des manquements commis et Mme [H] doit être déboutée de sa demande en contestation de l’avertissement prononcé par la commission des pénalités de la caisse.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant contradictoirement, par jugement mis à disposition et en dernier ressort.

Déclare irrecevable la demande en contestation de l’indu.

Déboute Mme [B] [H] de ses autres demandes.

Laisse les dépens à la charge de Mme [H].


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE 


 Nabila REGRAGUIFlorence AUGIER