Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 avril 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS:



 
DÉBATS :

PRONONCE :


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









09 Avril 2024

Julien FERRAND, président

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Fouzia MOHAMED ROKBI, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffière

tenus en audience publique le 13 Février 2024

jugement réputé contradictoire, rendu en premier ressort, le 09 Avril 2024 par le même magistrat


Madame [F] [I] C/ CPAM DU [Localité 2]

N° RG 19/00196 - N° Portalis DB2H-W-B7D-TRMO



DEMANDERESSE

Madame [F] [I], demeurant [Adresse 1]
non comparante, ni représentée


DÉFENDERESSE

CPAM DU [Localité 2], dont le siège social est [Adresse 3]
comparante en la personne de Madame [J] [W], suivant pouvoir 

 



Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[F] [I]
CPAM DU [Localité 2]



Une copie certifiée conforme au dossier





FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES : 

Par courrier du 28 novembre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] a notifié à Madame [F] [I] une dette d’un montant de 8 740 € au titre de remboursements effectués du 1er janvier 2016 au 25 janvier 2017 à la suite de prescriptions de SUBUTEX obtenues par falsification ou par nomadisme médical.

Madame [I] a saisi la commission de recours amiable en faisant valoir que sa carte vitale lui a été volée en mai 2016, qu’elle a déposé plainte et qu’elle a découvert l’usage frauduleux de sa carte lors d’une consultation auprès d’un médecin le 14 octobre 2016.

Par décision du 19 octobre 2018, la commission de recours amiable a confirmé l’indu.

Le 7 janvier 2019, Madame [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon.

Aux termes de sa requête, elle expose qu’elle a été hébergée pendant six mois chez Madame [P] [E] qui a usurpé son identité en utilisant une attestation de CMU à son nom. Après avoir été informée des prescriptions obtenues à son nom, elle s’est présentée à un des médecins prescripteurs qui a reconnu Madame [E] qui l’avait consulté. Elle ajoute avoir signalé la situation à la caisse primaire d’assurance maladie et avoir déposé plainte pour usurpation d’identité.

Aux termes de ses conclusions reprises à l’audience du 13 février 2024, préalablement signifiées à Madame [I] le 2 janvier 2024, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] conclut au rejet des demandes de Madame [I] et sollicite sa condamnation à lui payer la somme de 8 740 €.

Elle indique avoir déposé plainte à l’encontre de 53 assurés à la suite de la délivrance de SUBUTEX au moyen de prescriptions médicales volées ou falsifiées. Les contrôles opérés ont révélé que 550 boites de SUBUTEX ont été délivrées au nom de Madame [I] à la suite de prescriptions établies en utilisant des ordonnances volées ou en pratiquant le nomadisme médical.

Elle fait valoir que Madame [I] ne justifie pas de son hébergement chez Madame [E] sur la période de délivrance de SUBUTEX du 1er janvier 2016 au 25 janvier 2017, qu’elle n’a pas signalé l’utilisation frauduleuse de son identité sociale, et qu’elle ne rapporte pas la preuve d’un dépôt de plainte et de ce qu’elle aurait été victime d’une usurpation d’identité.

Madame [I], citée par acte signifié à personne le 2 janvier 2024, n’a pas comparu.



MOTIFS 


L’article 1302 du Code Civil dispose que : “tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. La restitution n’est pas admise à l’égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées.”
Les dispositions de l’article 1302-1 du même code prévoit que : “celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.”

En application de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, “sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie [...] lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature [...]”.

Il résulte du tableau établi par la caisse primaire d’assurance maladie versé aux débats que de nombreuses prescriptions de SUBUTEX ont été établies au nom de Madame [I] du 4 mars 2016 au 13 décembre 2016 en pratiquant le nomadisme médical tant auprès des médecins prescripteurs que des pharmacies. Huit prescriptions falsifiées, datées du 4 mai 2016 au 4 janvier 2017, ont été établies au moyen d’ordonnances volées à des médecins.

Madame [I] explique avoir été informée de l’utilisation frauduleuse de ses droits sociaux à l’occasion d’une consultation auprès du Docteur [O] le 14 octobre 2016, et produit un courrier de ce médecin le confirmant.

Si le courrier de saisine de la commission de recours amiable établi le 26 janvier 2018 par le conseil de Madame [I] fait état d’une utilisation frauduleuse de sa carte vitale volée courant mai 2016, les explications de Madame [I] ont évolué lors de la saisine de la présente juridiction le 7 janvier 2019, indiquant que si elle s’est bien fait voler son sac à main le 10 mai 2016, seule son attestation CMU a été utilisée pour l’obtention de SUBUTEX par Madame [E] qui l’hébergeait.

Madame [I] justifie d’un dépôt de plainte effectué le 23 mai 2016 au commissariat de police de [Localité 4] pour des faits de vol simple en produisant l’avis de classement sans suite en l’absence d’identification de l’auteur qui lui a été adressé par le Procureur de la République par courrier du 3 août 2016.

Elle ne justifie pas en revanche de son hébergement chez Madame [E] et d’un dépôt de plainte pour usurpation d’identité.

Elle produit cependant une attestation établie le 26 octobre 2016 par le Docteur [X], qui certifie avoir reçu en consultation le 14 juin 2016 une personne se présentant sous l’identité de Madame [I], munie d’une attestation de sécurité sociale, et avoir reconnu le visage de cette personne sur une photographie présentée par Madame [I].

Ces éléments sont de nature à corroborer les explications de Madame [I] sur la seule utilisation d’une attestation CMU et sur l’implication de Madame [E] reconnue par le Docteur [X] pour les faits commis au préjudice de la caisse primaire d’assurance maladie.

La caisse ne fournit aucune information susceptible d’établir que la carte vitale de Madame [I] a été également utilisée pour l’obtention frauduleuse de SUBUTEX.

Une procédure d’instruction a été ouverte sur les faits dont la caisse primaire d’assurance maladie a été victime, dont les suites ne sont pas connues en l’état. La note sur les suites du dépôt de plainte produite par la caisse fait état de l’utilisation de 53 matricules d’assurés sociaux. Celui de Madame [I] est susceptible de faire l’objet d’investigations.

En l’état, la participation de Madame [I] aux faits d’obtention frauduleuse de prescription et de délivrance de SUBUTEX n’est pas démontrée par la caisse.

Il convient dès lors de débouter la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] de ses demandes.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement réputé contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] de ses demandes.

DIT que chaque partie supportera la charge des dépens qu’elle a exposés.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du Tribunal, le 9 avril 2024, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERELE PRESIDENT

Nabila REGRAGUIJulien FERRAND