Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 1 février 2024

Pôle social - N° RG 23/01028 - N° Portalis DB22-W-B7H-RQEQ 


Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
- S.A.R.L. [6]
- CPRP [5]


N° de minute : 


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

 

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 01 FEVRIER 2024

 

N° RG 23/01028 - N° Portalis DB22-W-B7H-RQEQ

Code NAC : 88G


DEMANDEUR :

S.A.R.L. [6]
Prise en la personne de son représentant légal
[Adresse 2]
[Localité 4]

représentée par Mme [E] [F] , munie d’un pouvoir spécial



DÉFENDEUR :

CPRP [5]
[Adresse 3]
[Localité 1]

non comparante, ni représentée




COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice LE BIDEAU, Vice Présidente, statuant à juge unique après avoir reçu l'accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l'article L. 218-1 du code de l'organisation judiciaire,

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière





DEBATS : A l’audience publique tenue le 14 Décembre 2023, l’affaire a été mise en délibéré au 01 Février 2024.
Pôle social - N° RG 23/01028 - N° Portalis DB22-W-B7H-RQEQ 


EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée expédiée le 31 juillet 2023, la société [6] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles d’une contestation de la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable de la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la [5] (ci-après CPRP [5]) qu’elle avait saisie par courrier du 05 décembre 2022 suite au refus en date du 03 octobre 2022 de prendre en charge le traitement de madame [H] [N] pour la période du 28 juillet 2022 au 23 novembre 2022 inclus, à savoir Initiale Forfait 9 INI.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 14 décembre 2023, le tribunal statuant à juge unique après avoir reçu l'accord de la partie présente dûment informée de la possibilité de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l'article L.218-1 du code de l'organisation judiciaire, la liste des assesseurs du pôle social étant en cours de renouvellement et les anciens mandats expirés.

À cette audience, la société [6], représentée par son mandataire, s’en rapporte à ses écritures datées du 05 décembre 2023, reçues au greffe le 11 décembre suivant, demandant au tribunal de déclarer son recours recevable ; de prendre acte de l’accord tacite de la caisse du fait d’une absence de réponse dans le délai de 15 jours qui lui était imparti ; d’ordonner le droit de prise en charge du traitement ; d’infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse CPRP [5] et de sa commission de recours amiable ; d’assortir la décision de l’exécution provisoire et de débouter la caisse de l’ensemble de ses demandes. 

La CPRP [5], convoquée par lettre simple du 08 août 2023, n’a pas comparu ni ne s’est fait représenter à l’audience. 

La décision a été mise en délibéré au 1er février 2024 par mise à disposition au greffe. 


MOTIFS

Sur la non comparution du défendeur : 
L’article R. 142-10-3 du code de la sécurité sociale dispose :
I.-Le greffe avise par tous moyens le demandeur des lieu, jour et heure de l'audience et convoque le défendeur par lettre simple, quinze jours au moins avant la date d'audience. Si la partie convoquée par lettre simple ne comparaît pas, le greffe la convoque à nouveau par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
Toutefois, les présidents de conseils départementaux ou autres autorités administratives, les organismes de sécurité sociale, les maisons départementales des personnes handicapées peuvent, en toutes circonstances, être convoqués par tous moyens.
La requête est jointe à la convocation.

En l’espèce, les parties ont régulièrement été convoquées par lettre simple. La CPRP [5] a fait le choix de ne pas comparaître ni d’être représentée à l’audience. 

La société [6] justifie avoir adressé ses écritures et pièces à la caisse avec laquelle elle a été en contact par mail les 23 et 24 novembre 2023.

Il sera statué par décision réputée contradictoire, et sur les seuls éléments produits par la demanderesse, puisqu'en application de l'article 472 du code de procédure civile, si le défendeur ne comparaît pas, il est néanmoins statué au fond et le juge ne fait droit à la demande que dans la mesure où il l'estime régulière, recevable et bien fondée.

Le montant du litige étant indéterminé, la décision sera rendu en premier ressort et sera susceptible d’appel. 



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Sur la recevabilité de la requête :
La requête est recevable, la société ayant saisi le tribunal d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPRP [5] qu’elle avait saisie par courrier du 28 novembre 2022.

Il convient de souligner que la commission de recours amiable s’est prononcée lors de sa séance du 26 septembre 2023, la société ayant communiqué sa décision en pièce n°9. 


Sur la prise en charge implicite :
L'article R165-23 du code de la sécurité sociale prévoit que lorsque la prise en charge des produits ou prestations mentionnés à l'article L165-1 du même code est subordonnée à une entente préalable de l'organisme social, l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.

Seule compte la date de réception de la demande par l'organisme social.

C'est à celui qui se prévaut d'un accord tacite de rapporter la preuve que le délai de réponse a été dépassé par l'organisme social.

En l'espèce, il ne résulte pas des pièces produites par la société [6] que le délai de 15 jours était dépassé lorsque la CPRP [5] a opposé un refus de prise en charge à madame [H] [N]. Au contraire, il résulte de la décision de la commission de recours amiable qu’un courrier accusant réception de la demande d’entente préalable a été adressé à l’assurée début septembre 2022, lui réclamant des pièces complémentaires et qu’à la réception de ces pièces, un refus de prise en charge lui a été opposé par courrier du 3 octobre 2022.

Si la société fait état du règlement par la caisse d’une facture correspondant aux premiers soins, il ne saurait en résulter une décision de prise en charge implicite dès lors que ce règlement est concomitant au courrier de refus de prise en charge et qu’il peut s’agir d’une erreur susceptible de donner lieu par la suite à une procédure de recouvrement d’indu. 


Sur la demande de prise en charge du traitement :
La société [6] fait valoir que les conditions médicales sont parfaitement remplies et justifient la prise en charge du traitement initial de madame [H] [N]. 

L'article L.165-1 du code de la sécurité sociale prévoit que “le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L.161-37 [...]”

L'article R.165-1 précise que “les produits et prestations mentionnés à l'article L.165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical [...], que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L.165-1 du présent code [..] L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge [...]”

L'article R.165-23 du même code dispose : “l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande.”

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Il résulte de la liste des produits et prestations remboursables que la prise en charge du forfait relatif au traitement des apnées du sommeil par pression positive continue (Code LPP 1132608) est assurée après entente préalable du service médical placé auprès des caisses d’assurance maladie obligatoire lors de la première prescription, conformément à l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale. Elle est alors limitée à 13 semaines. 

La PPC (pression positive continue) est indiquée chez les patients ayant des apnées/hypopnées obstructives du sommeil dont l’indice (IAH) est supérieur ou égal à 15 et inférieur à 30, associé à des symptômes cliniques qui doivent être au minimum de trois. 

En l’espèce, le service médical a opposé un refus de prise en charge en considérant que la demande d’entente préalable ne comportait pas les symptômes cliniques. Il a pu, à l’occasion de la saisine de la commission de recours amiable, préciser “il n’y a pas d’éléments médicaux nouveaux. Les signes cliniques de gravité ou comorbidités sont toujours absents”.

Toutefois, il résulte des pièces 15 et 16 communiquées par la société [6] qu’un rapport de polysomnographie a été réalisé le 06 juin 2022. Difficilement lisible, il est accompagné d’un document intitulé “demande initiale d’appareil a pression positive continue patient > 16 ans” dans lequel l’IAH initial est de 22 et les symptômes cliniques suivants sont cochés : sensation d’étouffement ou de suffocation pendant sommeil, fatigue diurne et céphalées matinales. 

Les signes cliniques sont donc bien présents et au nombre de trois. La CPRP [5] qui ne comparait pas, ne démontre pas qu’il doit s’agir de signes de comorbidité pour être pris en compte.

Dès lors, il y a lieu de considérer que les conditions médicales sont réunies et de faire droit à la demande de prise en charge formée par la société [6]. 

Sur les demandes accessoires :
Succombant à l'instance, la CPRP [5] sera condamnée aux dépens.
 
En application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions. 

En l’espèce, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire qui est compatible avec la nature de l’affaire. 


PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, en premier ressort et par jugement réputé contradictoire mis à disposition au greffe le 1er février 2024 :

Déclare le recours de la société [6] recevable et bien fondé ; 
 
Dit que la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la [5] doit prendre en charge le traitement Initiale Forfait 9 INI de madame [H] [N] pour la période du 28 juillet 2022 au 23 novembre 2022 inclus, et l’y condamne ; 

Condamne la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la [5] aux dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire.

Dit que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

La GreffièreLa Présidente



Madame Marie-Bernadette MELOTMadame Béatrice LE BIDEAU