Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 16 janvier 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]


JUGEMENT N° 24/00055 du 16 Janvier 2024

Numéro de recours : N° RG 20/01449 - N° Portalis DBW3-W-B7E-XRQ3

AFFAIRE : 
DEMANDEUR
Monsieur [D] [R]
né le 12 Octobre 1967 à [Localité 6] ( BOUCHES-DU-RHONE )
[Adresse 4]
[Localité 1]
comparant assisté de Me Valérie PICARD, avocate au barreau de MARSEILLE


c/ DEFENDEUR
Organisme CPAM 13
[Localité 3]
comparant






DÉBATS : À l'audience publique du 19 Octobre 2023
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Présidente : PAWLOWSKI Anne-Sophie, Vice-Présidente

Assesseurs : HERAN Claude
OUDANE Radia
 
La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 16 Janvier 2024


NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE


Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 27 mai 2020, Monsieur [D] [R] a formé par l’intermédiaire de son Conseil un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet et de la décision explicite de rejet du 23 juin 2020 de la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ( ci-après CPAM ) des Bouches-du-Rhône, confirmant un refus en date du 14 janvier 2020 d’attribution d’indemnités journalières au-delà du 5 mars 2019 au motif d’absences non justifiées à plusieurs convocations de contrôle du Service médical. 

L'affaire a été retenue à l'audience utile du 19 octobre 2023. 

Aux termes de ses conclusions soutenues oralement par son Conseil à l'audience, Monsieur [D] [R] sollicite le tribunal aux fins de :

Juger que Monsieur [D] [R] n’a pas été régulièrement convoqué au Service médical par la CPAM des Bouches-du-Rhône ;Juger que Monsieur [D] [R] aurait dû percevoir ses indemnités journalières à partir du 5 mars 2019 ;Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à verser à Monsieur [D] [R] ses indemnités journalières à compter du 5 mars 2019 ;Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à verser à Monsieur [D] [R] la somme de 1 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile ;Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône aux entiers dépens. 
Au soutien de ses prétentions, Monsieur [D] [R] fait valoir qu’il n’a jamais été destinataire des convocations litigieuses et que la CPAM des Bouches-du-Rhône ne démontre ni qu’il a été touché par ces courriers, ni qu’il aurait accepté de ne plus recevoir aucun courrier postal au profit d’une transmission électronique systématique. 

Par voie de conclusions reprises à l’audience par une inspectrice juridique habilitée, la CPAM des Bouches-du-Rhône demande quant à elle au tribunal de bien vouloir confirmer la décision de la Commission de recours amiable du 23 juin 2020 et débouter Monsieur [D] [R] de l’ensemble de ses demandes. 

Au soutien de ses prétentions, la CPAM des Bouches-du-Rhône fait valoir qu’en créant son compte Ameli, Monsieur [D] [R] en a accepté les conditions générales d’utilisation, lesquelles emportaient acceptation de ne plus recevoir aucun courrier postal au profit d’une transmission systématique des correspondances par voie électronique. Elle ajoute qu’en ne se présentant pas aux convocations, Monsieur [D] [R] a, par sa carence, empêché le Service médical d’exercer son contrôle de sorte que le refus d’attribution des indemnités journalières à compter du 5 mars 2019 est bien-fondé. 

Conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L'affaire a été mise en délibéré au 16 janvier 2024. 



MOTIFS DE LA DECISION


Sur le bien-fondé de la décision de suspension du versement des indemnités journalières

Selon l'article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la Caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.

En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1.

****

En l'espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône soutient que Monsieur [D] [R] ne s’est pas présenté aux convocations de contrôle du Service médical des 4 mars, 29 mai et 13 juin 2019. 

Elle se prévaut de ces absences pour justifier sa décision initiale du 14 mars 2019 d’interrompre le versement des indemnités journalières à compter du 5 mars 2019, décision confirmée par la Caisse elle-même à la suite des réclamations de l’assuré le 14 janvier 2020. 

Monsieur [D] [R] indique néanmoins n’avoir jamais reçu les convocations litigieuses. 
Pour justifier de la convocation régulière de ce dernier, la CPAM des Bouches-du-Rhône verse aux débats des captures d’écran du logiciel MEDIALOG + sur lesquelles apparaissent l’envoi de trois « courriers » avec pour motif référencé « convocation service médical » respectivement le 4 mars, le 29 mai et le 13 juin 2019. 

Dans le cadre de ses écritures, la CPAM des Bouches-du-Rhône soutient que ces courriers ont été notifiés par la voie électronique via le compte Ameli de l’assuré ; modalité de communication à laquelle ce dernier aurait expressément consenti lors de la création de son compte via l’acceptation des conditions générales d’utilisation. 

Le tribunal relève cependant que la CPAM des Bouches-du-Rhône ne produit pas lesdites conditions générales applicables lors de la création du compte de Monsieur [D] [R] de sorte qu’il ne saurait être considéré que ce dernier s’est engagé sur une quelconque modalité de communication au moment de son inscription. 

En outre, Monsieur [D] [R] produit, au soutien de ses affirmations, une capture d’écran de la messagerie de son compte Ameli à la date du 20 juillet 2019 sur laquelle n’apparaissent pas les convocations des 4 mars, 29 mai et 13 juin 2019.

Le tribunal relève que la messagerie du compte Ameli de l’assuré contient a contrario deux correspondances, l’une du 14 mars 2019 et l’autre du 10 mai 2019, qui sont référencées par le logiciel MEDIALOG + de la Caisse comme des « courriers dématérialisés » et non de simples « courriers » comme les correspondances litigieuses des 4 mars, 29 mai et 13 juin 2019. 

Ces constatations sont de nature à venir remettre en cause les affirmations de la caisse selon lesquelles les convocations litigieuses auraient été adressées via le compte Ameli de l’assuré. 

Au surplus, le tribunal relève que la décision initiale du 14 mars 2019 confirmée le 14 janvier 2020 fait référence à une convocation du 1er mars 2019 dont ni l’envoi ni a fortiori la réception par Monsieur [D] [R] ne sont justifiés par la Caisse. 

Enfin, Monsieur [D] [R] verse aux débats plusieurs courriers et messages électroniques qu’il a adressés à la Caisse indiquant de manière constante qu’il n’a pas reçu les convocations alléguées et sollicitant un nouveau rendez-vous avec le Service médical. 

Ainsi, il ne ressort pas des pièces produites et des éléments versés aux débats que Monsieur [D] [R] a eu connaissance en temps utile des convocations litigieuses et se soit intentionnellement soustrait au contrôle du Service médical de la Caisse, de sorte qu'il n’y a pas lieu de considérer qu’il a volontairement enfreint les dispositions de l’article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale. 

Dans ces conditions, le versement des indemnités journalières ne pouvait être supprimé par la CPAM des Bouches-du-Rhône à titre de sanction dès le 5 mars 2019 et il sera fait droit à la demande de Monsieur [D] [R] de condamnation de la Caisse à lui verser les indemnités journalières qui lui sont dues au titre de son arrêt maladie et ce de manière rétroactive à compter du 5 mars 2019. 

Sur les demandes accessoires

La CPAM des Bouches-du-Rhône, qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux dépens de l’instance. 

En application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile, la CPAM des Bouches-du-Rhône sera également condamnée à verser à M. [D] [R] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile. 



PAR CES MOTIFS


Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

DECLARE recevable le recours formé par Monsieur [D] [R] à l'encontre de la décision de la Commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 23 juin 2020 ;



CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône à verser à Monsieur [D] [R] les indemnités journalières qui lui sont dues au titre de son arrêt maladie et ce de manière rétroactive à compter du 5 mars 2019 ; 



CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône à verser à Monsieur [D] [R] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ; 



CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône aux entiers dépens de l’instance. 


Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 16 janvier 2024.

LA GREFFIERELE PRESIDENT


Notifié le :