Tribunal Judiciaire · Serv. contentieux social — 2 février 2024

Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/01191 - N° Portalis DB3S-W-B7H-X5J6
Jugement du 02 FEVRIER 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 02 FEVRIER 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/01191 - N° Portalis DB3S-W-B7H-X5J6
N° de MINUTE : 24/00247

DEMANDEUR

Madame [N] [C] épouse [H]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Me LUCIE EGEA, avocat au barreau de TOULOUSE, vestiaire :
Comparant en personne


DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104


COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 11 Décembre 2023.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Catherine DECLERCQ et Monsieur Ghislain ROUSSET, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.


Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe
Assesseur : Catherine DECLERCQ, Assesseur non salarié
Assesseur : Ghislain ROUSSET, Assesseur salarié


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.


Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Me LUCIE EGEA






Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/01191 - N° Portalis DB3S-W-B7H-X5J6
Jugement du 02 FEVRIER 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Par décision du 4 juin 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a refusé la prise en charge de soins à Mme [N] [C] épouse [H] au motif que sa demande de remboursement a été transmise au delà du délai de deux ans.

Mme [N] [H] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis qui par décision du 27 octobre 2022 a confirmé la décision de la CPAM.

Par requête reçue au greffe du tribunal judiciaire de Bobigny le 30 décembre 2022, Mme [N] [H] a saisi la juridiction de céans aux fins de contester cette décision.

A défaut de conciliation possible, l'affaire a été appelée à l'audience du 28 mars 2023, date à laquelle elle a fait l’objet d’un renvoi. Elle a été radiée en l’absence de la demanderesse à l’audience du 23 mai 2023.

Réinscrite à la demande du conseil de Mme [H] formulée par lettre reçue le 26 juin 2023, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 11 décembre 2023, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. 

Mme [N] [H], comparant en personne, sollicite le bénéfice de ses écritures aux fins de réinscription et demande au tribunal de :
- ordonner le remboursement des soins payés en février 2020 pour un montant de 635 euros,
- condamner la CPAM à lui verser la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir qu’elle a été dans l’impossibilité d’agir dès lors qu’elle n’a récupéré ses feuilles de soins que le 3 mai 2022 à l’occasion d’une consultation post-opératoire.

Par conclusions transmises le 27 mars 2023 et soutenues oralement à l’audience, la CPAM, représentée par son conseil, demande au tribunal de confirmer la décision de la commission de recours amiable et de rejeter le recours.

Elle fait valoir que la demande de remboursement est parvenue à la caisse au delà des délais permettant sa prise en charge.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 25 janvier 2024, prorogé à la date figurant en tête du présent jugement.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l’article L 160-11 du code de la sécurité sociale, “L'action de l'assuré pour le paiement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations. [...]”, dispositions reprises à l’article L. 332-1 du même code.


Aux termes de l’article L. 161-33 du même code, “l’ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat.
Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d'une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible. [...]”

En application des dispositions des articles R. 161-39 et suivants du même code, relatives aux documents auxquels la constatations des soins et l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie sont subordonnés, les mêmes documents sont exigés pour le remboursement à l'assuré que l'avance des frais soit à sa charge ou qu'il bénéficie d'une dispense d'avance de frais totale ou partielle (R. 161-39). 
“La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu.” (R. 161-40).
“Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier. [...]
2° En cas d'envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie est assurée :
a) Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation ; [...]
De même, si une feuille de soins utilisant un support papier n'est pas parvenue à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues, en produisant dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent un duplicata signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné.
L'assuré ne peut faire valoir ses droits à remboursement au moyen d'une copie électronique que si quinze jours au moins et quatre-vingt-dix jours au plus se sont écoulés depuis la date d'élaboration de la feuille de soins mentionnée au 10° de l'article R. 161-42.(R. 161-47).
“[...] Si le professionnel qui exécute la prescription n'est pas en mesure d'établir une feuille de soins électronique et utilise une feuille de soins sur papier, la prescription est transmise dans les conditions prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 du présent code. [...]” (R. 161-48).

En l’espèce, Mme [H] sollicite le remboursement des prestations figurant sur trois feuilles de soins établies par le docteur [I] [V], médecin à [Localité 6] (74) les 18 et 20 février 2020 pour un montant total de 635 euros. La date de leur réception par la CPAM n’est pas établie par les pièces du dossier mais les parties s’accordent sur le fait qu’elles ont été reçues par la caisse au mois de mai 2022.
Mme [H] fait essentiellement valoir qu’à la suite de son accident de ski du 18 février 2020, elle a été transportée au cabinet du docteur [V] auquel elle a réglé les prestations ne disposant pas de sa carte vitale. Elle expose qu’elle a été dans l’impossibilité de solliciter les remboursements au motif qu’elle n’était pas en possession des feuilles de soins et que le médecin a refusé de lui délivrer un duplicata.
Elle produit une attestation établie par le docteur [O], chirurgien orthopédiste, qui indique que les feuilles de soins ont été retrouvées dans le dossier de la patiente au moment de sa consultation post-opératoire le 3 mai 2022.

En application des dispositions précitées, il incombait à l’assurée qui avait réglé les soins de transmettre la feuille de soins correspondante à l’organisme. Mme [H] avait jusqu’au 31 mars 2022 pour transmettre sa demande. Celle-ci étant parvenue au delà de cette date, la CPAM est bien fondée à refuser la prise en charge.

Il est constant que les feuilles de soins ont été établies à la date des actes et remises à l’assurée dans son dossier médical qui a été transmis à la clinique [5] où elle s’est faite opérer le 23 février 2020. Les circonstances évoquées par l’assurée (difficultés liées à son retour en région parisienne après son accident, crise sanitaire qui a entrainé sa complète mobilisation dans son métier d’infirmière et le report à plusieurs reprises de l’ablation du matériel) pour justifier son incapacité à agir dans le délai de deux ans ne sont pas constitutives d’un cas de force majeure dès lors que les feuilles de soins étaient dans son dossier ce qui ne constitue pas un événement irrésistible et insurmontable. 

Les éléments exposés par Mme [H], qui expliquent les raisons pour lesquelles sa demande a été transmises tardivement, ne permettent pas de remettre en cause l’application de la loi.

Sa demande en remboursement sera rejetée.

Les dépens seront mis à la charge de Mme [N] [H], partie perdante, en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

Sa demande au titre de l’article 700 du même code ne peut qu’être rejetée.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la demande en paiement de prestations présentée par Mme [N] [H] ;

Met les dépens à la charge de Mme [N] [H] ;

Rejette la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout pourvoi à l’encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

Le greffier La présidente




Denis TCHISSAMBOUPauline JOLIVET