Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 31 janvier 2024

MINUTE N° : 
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON
POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS : 




DÉBATS :

PRONONCE : 


NUMÉRO RG : 

AFFAIRE :










31 Janvier 2024

Jérôme WITKOWSKI, président
Lydie REINBOLD, assesseur collège employeur
Bruno ANDRE, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Maëva GIANNONE, greffiere

tenus en audience publique le 29 Novembre 2023

jugement contradictoire et avant dire droit rendu le 31 Janvier 2024 par le même magistrat

N° RG 16/02307 - N° Portalis DB2H-W-B7A-S3CU

Madame [T] [G] C/ CPAM DU RHONE 


DEMANDERESSE

Madame [T] [G], 
demeurant [Adresse 1]
Non comparante, ni représentée


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, 
dont l’adresse est sis Service contentieux général - [Localité 2]
Représentée par Mme [E] [S], audiencière munie d'un pouvoir



 

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[T] [G]
CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier
















EXPOSE DU LITIGE

Par lettre réceptionnée par le greffe le 1er août 2016, madame [T] [G] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, d'un recours formé à l'encontre d'une décision de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône en date du 24 mai 2016, notifiée le 30 mai 2016, prononçant à son encontre une pénalité financière de 2.400 euros.

Les parties ont été régulièrement convoquées et l'affaire a été évoquée à l'audience du 29 novembre 2023.

Madame [T] [G] n'était pas présente, ni représentée lors de l'audience. 

Madame [T] [G] n'ayant pas effectué les diligences prescrites par l'article R.142-10-4 du code de la sécurité sociale, lui permettant d'exposer ses moyens et d'être dispensée de comparution, elle ne formule valablement aucun moyen, ni aucune demande à l'appui de sa contestation.

Par conclusions déposées et soutenues lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de confirmer la pénalité financière et de condamner madame [T] [G] au paiement de la somme de 2.400 euros.

Elle expose que madame [T] [G] a demandé le bénéfice de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) le 6 mai 2015 pour un foyer composé de quatre personnes, qu'elle a indiqué être sans emploi et avoir perçu des allocations chômage pour total de ressources du foyer de 9.096 euros, alors qu'après étude des pièces justificatives transmises, les ressources du foyer s'élevaient à 16.802,75 euros sur la période de référence, soit du 1er mai 2014 au 30 avril 2015. Le plafond pour bénéficier de la CMU-C étant de 18.153 euros, les droits à la CMU-C lui étaient néanmoins ouverts.

Elle expose en outre qu'un contrôle a permis de révéler que madame [T] [G] a effectué de fausses déclarations de ressources, s'élevant en réalité à 88.702,52 euros sur la période de référence, lui ouvrant indument droit au bénéficie de la CMU-C pour la période du 1er août 2015 au 31 juillet 2016. La caisse précise que suite à la notification des griefs relevés contre elle, madame [T] [G] aurait expliqué que les virements et remises de chèques régulièrement effectués sur son compte bancaire provenaient de monsieur [U], son fils aîné, au titre de la solidarité familiale et que la somme de 52.787,70 euros provenait d'un héritage de son père. La Caisse indique que l'assurée a également justifié de la vente d'un véhicule le 24 octobre 2014, dont le prix de vente de 6.150 euros a été reversé à son fils dès le 12 novembre 2014, la somme ayant en conséquence été déduite par la caisse de l'assiette des ressources prises en compte.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône précise qu'elle a mis en œuvre la procédure de pénalités financières pour fraude prévue aux articles L.114-17-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale, qu'elle a ainsi adressé à l'assurée une lettre de notification des griefs le 11 mars 2016, réceptionnée le 29 mars 2016, qu'elle a reçu les observations de cette dernière par voie téléphonique et qu'après avis conforme du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, elle a prononcé à l'encontre de madame [T] [G] une pénalité financière fixée à 2.400 euros notifiée par courrier du 24 mai 2016, réceptionné le 30 mai 2016.

L'affaire a été mise en délibéré au 31 janvier 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

L'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que :

I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) : 1° Les bénéficiaires des régimes (…) de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 (…).

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code (…) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;

(…)

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ; (…)

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.- Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. 

(…)

V.- La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie (…)

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.

L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.

(…)

VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I (…) ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

L'article R.147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que :

Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie (…) ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme

mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

*

En l'espèce, le tribunal est saisi de la contestation d'une pénalité financière notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à madame [T] [G], la caisse sollicitant du tribunal la confirmation de ladite pénalité et la condamnation de madame [T] [G] à lui payer la somme de 2.400 euros.

Il appartient donc au tribunal de vérifier la légalité de la pénalité financière prononcée le 24 mai 2016 au regard des dispositions précitées.

Le tribunal constate, à l'analyse des pièces et des écritures de la caisse, que celle-ci se prévaut du régime spécifique applicable en cas de fraude, prévu à l'article L.114-17-1 VII. et aux articles R.147-11 et suivant du code de la sécurité sociale, sans fournir au tribunal tous les éléments permettant d'apprécier l'application de ce régime.

En conséquence, le tribunal ordonne la réouverture des débats afin de permettre aux parties de s'expliquer sur l'application des dispositions précitées, tant sur la caractérisation de la fraude que sur la procédure applicable pour prononcer la pénalité financière litigieuse.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône sera également invitée à préciser l'assiette retenue pour le calcul du maximum encouru au titre de la pénalité financière litigieuse, fixé à 4.044,40 euros, et ce au regard des dispositions de l'article L.114-17-1 III. du code de la sécurité sociale.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et avant dire droit,

Ordonne la réouverture des débats afin de permettre aux parties de s'expliquer sur l'application de l'article L.114-17-1 et des articles R.147-11 et suivants du code de la sécurité sociale, tant sur la caractérisation de la fraude que sur la procédure applicable pour prononcer la pénalité financière prononcée le 24 mai 2016 à l'encontre de madame [T] [G] ;

Invite en outre la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à préciser l'assiette retenue pour le calcul du maximum encouru au titre de la pénalité financière litigieuse, fixé à 4.044,40 euros, et ce au regard des dispositions de l'article L.114-17-1 III. du code de la sécurité sociale ;

Invite les parties à transmettre au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Lyon leurs observations par écrit et à justifier auprès du tribunal de l'envoi de celles-ci, par tout moyen conférant date certaine à sa réception, à la partie adverse ;


Renvoie l'affaire pour plaidoirie à l'audience du 10 avril 2024 à 9h00 (Salle 7), la présente décision tenant lieu de convocation ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 31 janvier 2024, et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIERE LE PRESIDENT