Tribunal Judiciaire · Pôle social — 16 janvier 2024

1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/00330 - N° Portalis DBZS-W-B7H-W7MQ
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 16 JANVIER 2024

N° RG 23/00330 - N° Portalis DBZS-W-B7H-W7MQ

DEMANDERESSE :

Mme [V] [O] [U]
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par Me Jérôme POLLET, avocat au barreau de LILLE



DEFENDERESSE :

CPAM [Localité 7] [Localité 2]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentée par Madame [N] [A], munie d’un pouvoir 




COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président: Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur: Michel VAULUISANT, Assesseur du pôle social collège employeur 
Assesseur: [E] [Y], Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,


DÉBATS :

A l’audience publique du 21 Novembre 2023, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 16 Janvier 2024.














EXPOSE DU LITIGE

Madame [V] [O] [D] [R], née en 1991, de nationalité mexicaine, est arrivée en France le 14 juillet 2021.

Le 16 juillet 2021, Madame [V] [D] [R] et Monsieur [S] [U] se sont mariés à [Localité 6].

Le 10 août 2021, [J] [U] [D], leur premier enfant, est née à [Localité 6].

Le 4 mai 2022, Madame [V] [D] [R] épouse [U] a complété une demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie (PUMA) auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7]-[Localité 2].

Par courrier du 23 mai 2022, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7]-[Localité 2] a sollicité des pièces complémentaires et a réceptionné le dossier complet le 10 juin 2022, date à laquelle les droits à l'Assurance Maladie pour Madame [U] ont été ouverts.

Par courrier du 1er août 2022, Monsieur et Madame [U] ont sollicité auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7]-[Localité 2] une ouverture de droits rétroactive pour Madame [V] [U] à compter de son hospitalisation en France pour accoucher le 10 août 2021.

Par courrier du 26 août 2022, la mutuelle [5], a notifié à Madame [V] [D] [R] épouse [U] une décision de refus d'affiliation rétroactive au motif que la date de prise en charge des frais de santé sur critère de résidence correspond à la date de réception du dossier complet par l'organisme soit le 10 juin 2022.

Le 20 octobre 2022, Madame [V] [D] [R] épouse [U] a saisi la commission de recours amiable afin de contester ce refus de prise en charge rétroactive de ses frais de santé.

Par lettre recommandée expédiée le 25 février 2023, Madame [V] [D] [R] épouse [U] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Réunie en sa séance du 12 juin 2023, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

L'affaire, appelée à l'audience du 16 mai 2023, a été entendue à l'audience de renvoi du 21 novembre 2023.

Lors de celle-ci, Madame [V] [D] [R] épouse [U], par l'intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle formule les demandes suivantes :

-Dire son recours recevable et bien fondé,
-Ordonner à la CPAM une ouverture rétroactive de ses droits à la date du 10 août 2021, avec toutes conséquences de droit,
-Débouter la CPAM de l'ensemble de ses demandes, 
-Statuer ce que de droit aux frais et dépens de la présente instance.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 2] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de :

-Débouter Madame [V] [U] de l'ensemble de ses demandes, 
-Confirmer le refus de rétroactivité des droits à l'assurance maladie notifié le 26 août 2022,
-Condamner Madame [V] [U] aux dépens.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le refus de rétroactivité de l'ouverture de droits à l'assurance maladie

En droit, le principe de la PUMA (Protection Universelle Maladie) est posé aux articles suivants :

Aux termes du premier alinéa de l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale : 

" Toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre. "

L'article L. 160-5 du même code, premier alinéa, précise que : 

" Toute personne qui déclare auprès d'une caisse primaire d'assurance maladie, dans des conditions fixées par décret, ne pas bénéficier de la prise en charge des frais de santé mentionnée à l'article L. 160-1 bénéficie de cette prise en charge auprès de cette caisse dès qu'elle justifie de son identité et de sa résidence stable et régulière. "

L'article D. 160-2 du même code énonce également que : 

" I. - Les personnes qui demandent à bénéficier de la prise en charge des frais de santé en application des dispositions de l'article L. 160-5 doivent produire un justificatif démontrant qu'elles résident en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois (…)
II. - La condition de stabilité de la résidence est également satisfaite, sans délai, pour la personne qui présente un justificatif démontrant qu'elle relève de l'une ou l'autre des catégories suivantes :
1° Personnes reconnues réfugiées ou bénéficiaires de la protection subsidiaire ou les personnes mineures enregistrées par l'autorité compétente en qualité de demandeur d'asile ou à la charge d'une personne enregistrée comme telle et disposant du droit de se maintenir sur le territoire, dans les conditions prévues par les articles L. 541-1 et L. 573-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ;
2° Personnes de retour en France après avoir accompli, en application des dispositions du chapitre II du titre II du livre Ier du code du service national, un volontariat international à l'étranger, si elles n'ont droit à aucun autre titre aux prestations d'un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité ;
3° Membres de la famille au sens de l'article L. 161-1 qui rejoignent ou accompagnent pour s'installer en France un assuré y séjournant dans les conditions prévues à l'article L. 160-1.
4° Personnes prises en charge par les établissements ou services mentionnés aux 1° et 4° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ;
5° Personnes inscrites dans un établissement d'enseignement ou personnes venant en France effectuer un stage dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique. ;
III. - Les caisses primaires d'assurance maladie sont habilitées à procéder d'office à l'ouverture des droits à la prise en charge des frais de santé des personnes mentionnées à l'article L. 160-5 lorsqu'elles ont connaissance qu'elles remplissent les conditions prévues par cet article. "

***

En l'espèce, Madame [V] [D] [R] épouse [U] a complété auprès de la CPAM une demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie datée du 4 mai 2022.

Le 10 juin 2022, Madame [V] [D] [R] épouse [U] a bénéficié d'une ouverture de ses droits à l'assurance maladie, soit à la date de réception de son dossier complet par la CPAM.

Dans le cadre du présent litige, Monsieur et Madame [U] ont, par courrier du 1er août 2022, sollicité auprès de la CPAM une ouverture de droits rétroactive pour Madame [V] [U] à compter du 10 août 2021, date de son hospitalisation en France pour l'accouchement de son enfant.

Par courrier du 26 août 2022, à l'entête [5], il a été notifié à Madame [V] [D] [R] épouse [U] une décision de refus d'affiliation rétroactive au 10 août 2022au motif que :
" La date de prise en charge des frais de santé sur critère de résidence correspond à la date de réception du dossier complet par l'organisme soit le 10 juin 2022.
Nous ne pouvons donner une suite favorable à votre demande.
En effet, vous ne présentez pas les deux conditions nécessaires pour bénéficier d'un effet rétroactif, à savoir :
° être en cours d'hospitalisation ou être sortie depuis moins d'un mois,
° et avoir déposé simultanément une demande de C2S (complémentaire santé solidaire). "

Venant de recevoir la facture pour les soins d'hospitalisation du 10 au 16 août 2021 d'un montant de 10.556 euros, Madame [V] [D] [R] épouse [U] a contesté cette décision.

Il est constant et non contesté qu'en juillet/août 2021, Madame [V] [D] [R] épouse [U] n'a pas déposé de demande d'ouverture de droits à l'assurance maladie et qu'à la date de son accouchement du 10 août 2021, étant de nationalité mexicaine, elle n'était pas en situation régulière pour prétendre à la PUMA. 

Madame [V] [D] [R] épouse [U] ne justifie de la régularité de sa résidence sur le territoire français qu'à la date du 26 avril 2022, date à laquelle un récépissé de demande de carte de séjour a été établi à son nom par la Préfecture du Nord.

Ainsi, au regard des dispositions légales susvisées, Madame [V] [D] [R] épouse [U] ne remplissait pas à la date du 10 août 2021 la condition relative à la résidence stable et régulière, étant arrivée en France le 14 juillet 2021.

Par ailleurs, il est constant et non contesté qu'à la date de sa demande le 1er août 2022, Madame [V] [D] [R] épouse [U] ne remplit pas les deux conditions cumulatives pour prétendre à une ouverture rétroactive de ses droits à l'assurance maladie antérieurement à la date du 26 avril 2022.

Madame [V] [D] [R] épouse [U] fait valoir les circonstances exceptionnelles liées à la pandémie mondiale du covid-19 pour invoquer une situation de force majeure et justifier du retard du traitement de son dossier par les services de la Préfecture du Nord.

En droit, le fait du tiers qui revêt les traits de la force majeure se caractérise par son imprévisibilité, son extériorité et son irrésistibilité.

Madame [V] [D] [R] est arrivée en France le 14 juillet 2021 par le biais d'une autorisation dérogatoire Covid dont l'entrée sur le territoire français n'a pas été conditionnée à la présentation d'un visa.

Cette autorisation d'entrée sur le territoire de la France ne l'exonérait pas pour autant d'effectuer les démarches nécessaires auprès des services de la Préfecture du Nord, où elle réside, en vue d'obtenir un titre de séjour afin de régulariser sa situation administrative. 

Le 26 avril 2022, un récépissé de demande de carte de séjour a été dûment établi au nom de Madame [V] [D] [R] pour une validité de six mois, depuis renouvelée.

Madame [V] [D] [R] explique le retard de traitement de son dossier en Préfecture par le fait du second confinement lié à la pandémie du Covid en cours au moment de son arrivée en France durant l'été 2021 et du report, dans le traitement des dossiers de demande de titre de séjour, ainsi imposé par la Préfecture du Nord qui avait alors suspendu l'ensemble des rendez-vous, rendez-vous qui n'a pu avoir lieu que le 26 avril 2022.

Cependant, en l'état actuel des pièces du dossier, Madame [V] [D] [R] épouse [U], ne justifie nullement, autrement que par ses propres déclarations, du report de ces rendez-vous pris auprès du service concerné de la Préfecture du Nord ainsi que surtout de la date à laquelle elle a engagé, de façon effective, sa première démarche auprès des autorités compétentes pour régulariser son séjour en France après son accouchement le 10 août 2021, lesquelles démarches préfectorales pouvant se matérialiser par l'envoi et/ou la réception de courriel ou de courrier postal. 

La seule pièce versée aux débats par Madame [V] [D] [R] en pièce 12 est insuffisante s'agissant du premier confinement d'avril 2020.

Par conséquent, Madame [V] [D] [R] épouse [U], défaillante dans la charge de la preuve qui lui incombe en sa qualité de requérante, sera déboutée de l'ensemble de ses demandes.


Sur les dépens

Madame [V] [D] [R] épouse [U], qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance. 

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours formé par Madame [V] [D] [R] épouse [U] recevable mais mal fondé,

DIT que Madame [V] [D] [R] épouse [U] ne remplit pas les conditions requises pour obtenir une ouverture rétroactive de ses droits à l'assurance maladie à la date du 10 août 2021,

DEBOUTE Madame [V] [D] [R] épouse [U] de l'ensemble de ses demandes,

CONDAMNE Madame [V] [D] [R] épouse [U] aux éventuels dépens de l'instance,

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties en application de l'article R. 142-10-7 du code de la sécurité sociale.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du tribunal les jours, mois et an ci-dessus.

LE GREFFIER LE PRESIDENT
Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER 



























Expédié aux parties le
1 Ce cpam
1 CCC [U], Me Pollet