Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 19 janvier 2024

Pôle social - N° RG 22/01265 - N° Portalis DB22-W-B7G-Q6MC 

Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
- Mme [O] [Z]
- CPAM DES YVELINES
N° de minute : 


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
PÔLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

 

JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 19 JANVIER 2024

 

N° RG 22/01265 - N° Portalis DB22-W-B7G-Q6MC


DEMANDEUR :

Mme [O] [Z]
[Adresse 1]
[Localité 3]

comparante en personne



DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
[Adresse 4]
[Localité 2]

représentée par Mme [W] [F] munie d’un pouvoir régulier




COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Sophie COUPET, Vice-Présidente statuant à juge unique après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire.



Madame Laura CARBONI, Greffière
En présence de Madame [S] [J], Greffière stagiaire





DEBATS : A l’audience publique tenue le 01 Décembre 2023, l’affaire a été mise en délibéré au 19 Janvier 2024.
Pôle social - N° RG 22/01265 - N° Portalis DB22-W-B7G-Q6MC 

EXPOSE DU LITIGE :

Madame [O] [Z] est née le 23 août 1945. En novembre 2003, elle a été atteinte d’une maladie infectieuse sévère laissant des séquelles auditives. A compter de l’année 2004, elle a bénéficié d’un appareillage auditif, pris en charge par la caisse avec exonération du ticket modérateur jusqu’au 1er octobre 2021. 

Par décision du 06 mai 2021, la caisse primaire d’assurance maladie des YVELINES (ci-après la caisse) a informé madame [O] [Z] que l’exonération du ticket modérateur ne lui serait plus accordée à compter du 1er octobre 2021.

A la suite de la contestation de madame [O] [Z], la caisse a diligenté une expertise technique confiée au docteur [C]. Par courrier du 06 janvier 2022, la caisse a informé madame [O] [Z] que l’expert avait confirmé l’avis initial et qu’en conséquence, le refus d’exonération du ticket modérateur était maintenu.

Madame [O] [Z] a saisi la commission de recours amiable qui, dans une décision du 15 septembre 2022, a rejeté le recours.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 07 novembre 2022, madame [O] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de VERSAILLES. 

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 1er décembre 2023, le tribunal statuant à juge unique conformément à l'article L.218-1 du code de l'organisation judiciaire, après avoir reçu l'accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer cette affaire à une audience ultérieure.

Madame [O] [Z], comparante en personne, a maintenu sa contestation et a sollicité le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur. A titre subsidiaire, elle a sollicité une mesure d’instruction. 
Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir qu’elle a toujours bénéficié de l’exonération du ticket modérateur et que sa situation n’a pas évolué, puisque ses séquelles auditives perdureront pour toujours. Elle précise que son appareil auditif lui a été prescrit à la sortie de son hospitalisation et que, depuis, il est renouvelé tous les quatre ans par son médecin traitant.
Elle s’étonne que l’expertise ait été réalisée par un médecin généraliste spécialisé en matière de gastro-entérologie, et non par un O.R.L.

En défense, la caisse, représentée par son mandataire, a conclu au débouté de toutes les demandes et à la confirmation de la décision du 06 mai 2021.
Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que le médecin conseil et l’expert ont confirmé que la situation de madame [O] [Z] ne relevait pas d’une affection longue durée et qu’en conséquence, elle ne pouvait pas bénéficier de l’exonération du ticket modérateur. Elle rappelle que la caisse est lié par les avis médicaux, conformément à l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale. 

A l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 19 janvier 2024. 

MOTIFS DE LA DECISION :

Il convient de constater que madame [O] [Z] n’a pas produit l’expertise du docteur [C], de telle sorte que le tribunal n’a pas accès au débat médical concernant ce litige. Toutefois, à titre liminaire et avant d’examiner l’opportunité d’une mesure d’instruction prévue à l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale qui permettrait au tribunal d’avoir accès aux informations médicales, il convient de vérifier que les conditions administratives de l’exonération du ticket modérateur sont remplies. 




Sur l’exonération du ticket modérateur :

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au cas d’espèce, dispose que : 
“La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;
2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;
5° Lorsque l'assuré est titulaire de l'allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d'un avantage vieillesse ;
(...)
La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.

L’article D.160-4 du code de la sécurité sociale précise : 
La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, est établie ainsi qu'il suit :
- accident vasculaire cérébral invalidant ;
- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
- bilharziose compliquée ;
- insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;
- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;
- diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave; 
- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
-hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
- maladie coronaire ;
- insuffisance respiratoire chronique grave ;
- maladie d'Alzheimer et autres démences ;
- maladie de Parkinson ;
- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
- mucoviscidose ;
- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
- paraplégie ;
- vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;
- polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
- affections psychiatriques de longue durée ;
- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
- sclérose en plaques ;
- scoliose idiopathique structurale évolutive ;
- spondylarthrite grave ;
- suites de transplantation d'organe ;
- tuberculose active, lèpre ;
- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

La maladie à l’origine de l’hypoacousie de madame [O] [Z] ne fait pas partie de la liste de l’article R.160-4 du code de la sécurité sociale. Madame [O] [Z] ne peut donc pas prétendre à l’exonération du ticket modérateur sur le fondement de l’article L.160-14-3°. 

L’article R160-12 du code de la sécurité sociale prévoit : 
L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 160-14, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Les trois critères prévus dans le texte ci-dessus doivent être présents :
- forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ;
- traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois ;
- traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités ci-après, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage :
1.traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier (obligatoire) ;
2.hospitalisation ;
3.actes techniques médicaux répétés ;
4.actes biologiques répétés ;
5.soins paramédicaux répétés.


Si madame [O] [Z] justifie de la nécessité pour elle de s’équiper d’un appareillage auditif, elle ne justifie d’aucun des quatre autres éléments constitutifs du “panier médical coûteux”. 
Dès lors, elle ne remplit pas non plus les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur sur le fondement de l’article L.160-14- 4° du code de la sécurité sociale. 

Dès lors que les conditions administratives ne sont pas remplies, il n’apparaît pas nécessaire de recourir à une mesure d’instruction médicale et madame [O] [Z] sera déboutée de toutes ses demandes. 
La décision de la caisse en date du 06 mai 2021 sera donc confirmée. 

Sur les dépens :

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. Madame [O] [Z], succombant à l’instance, sera tenu aux entiers dépens

S’agissant d’un litige dont l’enjeu est d’un montant indéterminé, la décision sera rendue en premier ressort.







PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe le 19 janvier 2024 :

DÉBOUTE madame [O] [Z] de toutes ses demandes ;

CONFIRME la décision de la caisse primaire d’assurance maladie en date du 06 mai 2021 refusant à madame [O] [Z] l’exonération du ticket modérateur à compter du 1er octobre 2021 ;

CONDAMNE madame [O] [Z] aux entiers dépens. 


La GreffièreLa Présidente




Madame Laura CARBONIMadame Sophie COUPET