Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 22 janvier 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEUR:




 

DÉBATS :

PRONONCE :



AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :



















22 Janvier 2024

Florence AUGIER, présidente

Marie-José MARQUES, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffier
Les parties sont d’accord pour que l’affaire soit retenue en l’absence d’un assesseur

tenus en audience publique le 27 Novembre 2023

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 22 Janvier 2024 par le même magistrat


Monsieur [R] [Z] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/00995 - N° Portalis DB2H-W-B7D-TWCO



DEMANDEUR

Monsieur [R] [Z], demeurant [Adresse 1]
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2019/024244 du 11/09/2019 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de LYON)
comparant en personne assisté de Me Clémence RICHARD, avocat au barreau de LYON, vestiaire : 213


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 2]
comparante en la personne de Mme [S] [C] [J], suivant pouvoir 







Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[R] [Z]
CPAM DU RHONE
Me Clémence RICHARD, vestiaire : 213


Une copie revêtue de la formule executoire : 

[R] [Z]
CPAM DU RHONE
Me Clémence RICHARD, vestiaire : 213
Une copie certifiée conforme au dossier












































































FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES 


Par requête du 4 janvier 2019, M. [R] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon d’un recours à l’encontre d’une décision de la commission de recours amiable de la CPAM du Rhône en date du 14 novembre 2018, lui refusant le paiement d’indemnités journalières au titre de l’assurance-maladie à compter du 24 août 2018 au motif qu’il ne s’est pas présenté à la convocation du médecin-conseil à cette date.

M. [Z] expose qu’il a été victime d’un accident du travail et a fait l’objet à compter du 28 mars 2018 d’un arrêt de travail suivi de prolongations ; qu’il a été convoqué le 17 juillet 2018 par le médecin-conseil de la CPAM du Rhône dans le cadre d’un contrôle auquel il ne s’est pas rendu en l’absence de réception de la convocation et la caisse au vu de ses explications a rétabli le paiement des indemnités journalières à compter du 17 juillet 2018 ; qu’elle a à nouveau interrompu le paiement des indemnités journalières à compter du 24 août 2018 suite à son absence à une nouvelle convocation fixée au 24 août 2018.

Il explique qu’il n’a pas eu connaissance de la convocation du 24 août 2018 au motif que la personne qu’il hébergeait a pris par erreur ce courrier dans sa boîte aux lettres.

Il fait valoir qu’il n’a pas eu l’intention de ne pas se présenter aux convocations adressées par le service médical et de se soustraire au contrôle de la caisse.

Il demande en conséquence la condamnation la CPAM à lui payer les indemnités journalières qui lui sont dues depuis le 24 août 2018 outre une somme de 1 500 euros au titre de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 avec exécution provisoire de la décision intervenir.

La CPAM qui vise les dispositions de l’ article L. 323 – 6 du CSS répond que le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical et qu’en cas d’inobservation de cette obligation, la caisse peut retenir à titre de pénalité les indemnités journalières dues ; que c’est à bon droit que la caisse a supprimé le versement des indemnités journalières à compter du 24 août 2018 dès lors qu’il est établi que la caisse a régulièrement convoqué l’assuré qui a bien reçu la convocation à son domicile.

Elle conclut au rejet de l’ensemble des demandes.

Les parties ont donné leur accord pour que la présidente du tribunal statue seule après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent.



MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article L 323-6 du Code de la Sécurité Sociale, dans sa rédaction applicable au litige, dispose que:

" Le service des indemnités journalières est subordonné à l'obligation, pour le bénéficiaire:

1° D'observer les prescriptions du praticien;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L 315-2;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de Santé;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14. ".

M. [Z] a bénéficié d’indemnités journalières au titre d’un accident du travail à compter du 28 mars 2018.

Il a été convoqué une première fois par le service médical de la caisse pour un examen prévu le 17 juillet 2018 puis alors qu’il avait expliqué qu’il n’avait pas été destinataire de la convocation, à un second examen prévu pour le 24 août 2018.

La CPAM a cessé de verser les indemnités journalières à M. [Z] à compter du 24 août 2018, au motif que ce dernier ne s’est pas présenté à la convocation du service médical de la caisse à cette date.

Lors de son recours devant le tribunal M. [Z] expliquait qu’il n’avait pas reçu le courrier de convocation pour le rendez-vous médical du 24 août 2018 car sa boîte aux lettres avait été vandalisée et cassée.

Il explique dans le cadre de ses écritures qu’il n’a pas reçu la convocation qui a été interceptée par une personne qui avait les clefs de sa boîte aux lettres.

Il résulte de ces éléments que la caisse a bien envoyé une convocation à l’adresse de M. [Z].

Son absence de présentation à la convocation pour un motif qui n’est pas opposable à la caisse dès lors qu’il devait s’assurer de la réception de son courrier, a empêché la caisse de pouvoir exercer son contrôle sur son état de santé et le bien-fondé des arrêts de travail.

Il y a lieu en conséquence de débouter M. [Z] de ses demandes.



PAR CES MOTIFS


La présidente du pôle social du tribunal judiciaire de Lyon statuant seule avec l’accord des parties, par jugement mis à disposition, contradictoire, en dernier ressort,

DEBOUTE M. [R] [Z] de ses demandes. 

Laisse les dépens à la charge de M. [R] [Z].




La greffière La présidente 


Nabila REGRAGUI Florence AUGIER