Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 18 janvier 2024

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



--------------------------











ARRÊT DU : 18 JANVIER 2024







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 21/04539 - N° Portalis DBVJ-V-B7F-MIKE





















S.A.R.L. [3]



c/

CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE (CNMSS)









Nature de la décision : AU FOND









Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,





Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 06 juillet 2021 (R.G. n°21/00240) par le Pole social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 29 juillet 2021.







APPELANTE :



Société [3] agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2]



représentée par Monsieur [T] [G] dument mandaté







INTIMÉE :



CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE (CN MSS) prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1] / FRANCE



rerpésentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX substituée par Me Jessica GARAUD









COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 novembre 2023, en audience publique, devant Monsieur Eric Veyssière, Président chargé d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Monsieur Eric Veyssière, président

Madame Sophie Lésineau, conseillère

Madame Valérie Collet, conseillère



qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à 

l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.











Exposé du litige



Le 16 juillet 2020, le docteur [K] a prescrit à M. [H], assurée social militaire, l'usage d'un dispositif de ventilation mécanique par pression positive continue pour apnées du sommeil pour 17 semaines à compter du 16 juillet 2020. 



Une demande d'accord préalable de prise en charge de ce dispositif a été adressée à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (la CNMSS) le 14 septembre 2020. 

Le 17 septembre 2020, la CNMSS a refusé de prendre en charge cette prescription.



La société [3] (la société) a saisi la commission de recours amiable de la CNMSS qui, par décision du 16 décembre 2020, a rejeté le recours de la société. 



Le 22 février 2021, la société a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux d'une contestation contre la décision de la commission de recours amiable. 



Par jugement du 06 juillet 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : 



-débouté la société de l'intégralité de ses demandes ;

-condamné la société centre au paiement des dépens ;

-débouté la CNMSS de sa demande au titre des frais irrépétibles.



Par déclaration enregistrée au greffe de la cour d'appel de Bordeaux le 02 août 2021, la société a relevé appel de ce jugement. 



Aux termes de ses dernières conclusions remises au greffe de la cour d'appel de Bordeaux le 20 février 2023, la société demande à la cour de :



A titre principal,



-déclarer recevable son recours ;

-ordonner le droit de prise en charge du traitement (Initiale forfait 9 INI) de M. [H], pour la période du 17 juillet 2020 au 16 décembre 2020 inclus ;

-infirmer les décisions de refus de prise en charge de la CNMSS et de sa commission de recours amiable en date des 17 septembre 2020 et 16 décembre 2020 ;

-réformer le jugement entrepris en date du 06 juillet 2021 ;

- assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ;

- condamner la CNMSS au paiement de la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

- débouter la CNMSS de l'ensemble de ses demandes ;



A titre subsidiaire,



- désigner un expert médical aux fins de procéder à l'examen médical du dossier de M. [H] et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à la cour de juger de la nécessité du traitement pour ce patient et ce en vertu de l'article R142-22 du code de la sécurité sociale ;



A titre infiniment subsidiaire,



- ordonner le droit de prise en charge du traitement suivant : Initiale forfait 9 INI dispensé à M. [H], à compter de la réception de l'entente par la caisse, soit pour la période 

du 14 septembre 2020 au 11 novembre 2020.

Aux termes de ses dernières conclusions déposées au greffe de la cour d'appel de Bordeaux le 21 février 2023, la CNMSS demande à la cour de :



-confirmer le jugement entrepris ;

-débouter la société de l'ensemble de ses demandes ;

-dire que la décision de refus de prise en charge du dispositif à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil prescrit à M. [H] est bien fondée ;

-condamner la société requérante au versement de la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



L'audience a été fixée le 16 novembre 2023 pour être plaidée.



Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.



Motifs de la décision



Il résulte des articles L 165-1 et R 165-23 du code de la sécurité sociale, de l'arrêté 

du 13 décembre 2017 et de la liste des produits et prestations remboursables que la prise en charge d'un appareil d'oxygénothérapie est subordonnée à une procédure d'entente préalable auprès de la caisse d'assurance maladie.



Aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais.



A défaut d'entente préalable, la prise en charge n'est pas assurée par la caisse.



En l'espèce, le médecin traitant de M. [H] a complété le 16 juillet 2020 une demande d'entente préalable pour un appareil d'oxygénothérapie qu'il lui avait prescrit.





Tant la CNMSS que la commission de recours amiable ont refusé la prise en charge au motif que, selon le service du contrôle médical de la CNMSS, la pathologie n'est ni une forme sévère, ni une forme modérée de syndrome des apnées obstructives du sommeil.



Au soutien de sa contestation, la société fait valoir que, par application de l'article 23 de la convention nationale du 15 juillet 2015 qui organise les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L 1651 du code de la sécurité sociale et l'assurance maladie, elle n'a pas à s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existantes entre les médecins et les patients.



Or, s'agissant du cas de M. [H], elle fait valoir que la prescription médicale était complète et justifiée ainsi qu'en a attesté le docteur [K] le 21 juillet 2021 en certifiant que l'état de santé de M. [H] nécessite l'utilisation d'un appareillage par pression positive continue compte tenu notamment de sa profession de gendarme impliquant des horaires décalés.



En tout état de cause, la société soutient que la CNMSS ne peut lui opposer le moyen tiré du non respect de l'entente préalable alors que le motif du refus est strictement médical.



La Cour retient, en premier lieu, que si la CNMSS invoque la question de l'entente préalable c'est pour rappeler les obligations conventionnelles auxquelles est soumise la société et au risque auquel elle s'expose lorsqu'elle fournit un dispositif médical sans attendre la réponse de la caisse d'assurance maladie à la demande d'entente préalable.

Or, en l'espèce, force est de constater que la société a appareillé M. [H] dès 

le 28 juillet 2020 alors que la demande d'entente préalable a été transmise 

le 14 septembre 2020 et que la décision de la caisse est intervenue le 17 septembre.



C'est donc à bon droit que le premier juge a déduit de ces constatations qui ont été discutées contradictoirement au cours des débats que la société s'était affranchie des dispositions réglementaires instaurant une procédure d'entente préalable pour la délivrance d'un appareillage par pression positive continue et a débouté la société de son recours.



En ce qui concerne le motif médical du refus de prise en charge, la CNMSS justifie par l'avis de son médecin conseil que l'état de santé de M.[H] ne remplissait pas les conditions exigées à l'arrêté du 13 décembre 2017 pour la mise en place de ce dispositif médical, c'est à dire, lorsque l'IAH du patient est inférieur à 30 et supérieur à 15, celui-ci doit présenter une somnolence diurne sévère et/ou un risque accidentogène important ou une comorbidité cardiovasculaire ou respiratoire grave, ce qui n'est pas démontré en l'espèce.



Dés lors, sans qu'il soit besoin d'organiser une expertise médicale, la décision de refus de prise en charge apparaît motivée par des éléments médico-administratifs conformes à la réglementation en en vigueur qui ne sont pas utilement critiqués par la société.



Le jugement sera, en conséquence, confirmé en toutes ses dispositions.



La société supportera la charge des dépens.



L'équité ne commande pas de faire droit aux demandes d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





Par ces motifs :



Confirme le jugement entrepris



y ajoutant



condamne la société [3] aux dépens,



rejette les demandes d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





S. Déchamps E. Veyssière