Cour d'Appel · Chambre Sociale-1ère sect — 10 janvier 2024

ARRÊT N° /2024

SS



DU 10 JANVIER 2024

 

N° RG 23/00353 - N° Portalis DBVR-V-B7H-FD7D 







Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de REIMS

20/00094

23 janvier 2023











































COUR D'APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

 SECTION 1 









APPELANTE :



Madame [D] [B]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Comparante assistée de Me Sihem METIDJI-TALBI de la SELARL ANTOINE & BMC ASSOCIES, avocate au barreau de REIMS









INTIMÉE :



Caisse CPAM de la MARNE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social 

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Madame [C] [M], régulièrement munie d'un pouvoir de représentation 











COMPOSITION DE LA COUR :



Lors des débats, sans opposition des parties 



Président : M. HENON

Siégeant en conseiller rapporteur 



Greffier : Madame RIVORY (lors des débats)



Lors du délibéré,



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 21 Novembre 2023 tenue par M. HENON, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 10 Janvier 2024 ;



Le 10 Janvier 2024, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit :

Faits, procédure, prétentions et moyens



Mme [D] [B] exerce une activité d'infirmière libérale.



La caisse primaire d'assurance maladie de la Marne (la caisse) a procédé à une vérification partielle de sa facturation sur la période du 1er octobre 2016 au 30 juin 2018.



Au vu des anomalies de facturation relevées (non-respect de la NGAP, acte hors NGAP, cumul non autorisés, double facturation), la caisse lui a notifiée le 19 août 2019 un indu d'un montant de 67 972, euros.



Le 28 octobre 2019, Mme [D] [B] a contesté cet indu par la voie amiable.



La caisse a mis en 'uvre la procédure de pénalités financières à son encontre et, après observations de sa part, lui a notifié le 24 janvier 2020 une pénalité financière d'un montant de 10 000 euros.



Par décision du 13 février 2020, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté sa contestation tout en ramenant l'indu à 66.622,71 euros.



Le 24 mars 2020, Mme [D] [B] a contesté l'application de la pénalité financière devant le pôle social du tribunal judiciaire de Reims.



Le 14 août 2020, Mme [D] [B] a contesté la décision de la commission de recours amiable rejetant sa contestation d'indu devant le pôle social du tribunal judiciaire de Reims.



La jonction des deux affaires a été prononcée par ordonnance du 25 juin 2021.



Par jugement du 23 janvier 2023, le tribunal a :

- déclaré recevable le recours formé par Mme [D] [B] ;

- débouté Mme [D] [B] de sa demande tendant à l'annulation de l'indu ;

- débouté Mme [D] [B] de sa demande tendant à voir ordonner à la CPAM de la Marne de cesser tout prélèvement de l'indu sur sa facturation correspondant aux soins accomplis ;

- débouté Mme [D] [B] de sa demande tendant à voir condamner la CPAM de la Marne à lui restituer toute somme prélevée en paiement de l'indu n° 1904160843 82 sous peine d'astreinte ;

- débouté Mme [D] [B] de sa demande tendant à voir annuler la décision de la commission des pénalités financières du 24 janvier 2020 ;

- dit que l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne est bien-fondé pour un montant de 63.015,42 euros ;

- condamné Mme [D] [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne la somme de 63.015,42 euros au titre de l'indu, augmentée d'une majoration de 10 % si elle ne s'est pas acquittée de cette somme dans le mois qui suit la notification de la présente décision ;

- condamné Mme [D] [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne la somme de 10.000 euros au titre de la pénalité financière et dit que cette somme produira des intérêts au taux légal à compter de la présente décision ;

- ordonné la capitalisation de ces intérêts dans les formes et conditions de l'article 1343-2 du code civil ;

- débouté Mme [D] [B] de sa demande au titre des frais irrépétibles ;

- condamné Mme [D] [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne la somme de 1.500 euros au titre des frais irrépétibles ;

- débouté les parties du surplus de leurs demandes ;

- condamné Mme [D] [B] aux dépens ;

- dit n'y avoir lieu d'ordonner l'exécution provisoire de la présente décision.



Par acte du 15 février 2023, Mme [D] [B] a interjeté appel de ce jugement.



Suivant ses conclusions n° 2 notifiées par RPVA le 19 octobre 2023, Mme [D] [B] demande à la cour de :

- la juger recevable et bien fondée en son appel,

- confirmer le jugement rendu en date du 23 janvier 2023 en ce qu'il l'a déclarée recevable en son recours,

- infirmer le jugement rendu en date du 23 juin 2023 en toutes les autres dispositions,

Statuant à nouveau

- la juger bien fondée en son recours en annulation de l'indu et de la décision de la commission de pénalités financières du 24 janvier 2020 ;

- juger irrégulière la procédure de l'indu n°1904160843 82 ;

- annuler l'indu n°1904160843 82 ;

- débouter la caisse primaire de la Marne de toute demande en paiement de l'indu n°1904160843 82 ;

- ordonner à la caisse primaire de la Marne de cesser tout prélèvement de l'indu sur la facturation émise par elle correspondant aux soins accomplis ;

- condamner la caisse primaire de la Marne à lui restituer toute somme prélevée en paiement de l'indu n°1904160843 82, sous peine d'astreinte de 100euros par jour de retard passé le délai de 8 jours à compter de la notification de la décision du Tribunal de céans à intervenir ;

En toute hypothèse,

- juger prématurée la décision de la commission des pénalités financières du 24 janvier 2020 ;

En conséquence,

- juger irrégulière et mal fondée la décision de la commission des pénalités financières ;

- annuler la décision de la commission des pénalités financières du 24 janvier 2020 ;

- ordonner l'exécution provisoire de la décision à intervenir ;

- condamner la caisse primaire de la Marne à lui verser la somme de 3 000euros en application de l'article 700 du code de procédure civile pour les frais avancés à hauteur de la procédure en première instance ainsi que 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile à hauteur d'appel,

- condamner la caisse primaire de la Marne aux entiers dépens.



Suivant ses écritures récapitulatives et d'appelante incidente reçues au greffe le 9 novembre 2023, la caisse demande à la cour de :

- confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Reims du 23 janvier 2023, sauf en ce qu'il a retenu une somme de 9 644,44 euros au titre du grief non-respect de l'article 5 de la NGAP,

Y faire droit et statuant à nouveau sur le grief non-respect de l'article 5 de la NGAP,

Sur l'indu :

- constater l'absence de faute de la CPAM de le Marne,

- constater que la CPAM de la Marne a reversé les sommes prélevées,

- déclarer que la procédure de contrôle est régulière, 

- déclarer que la notification d'indu et les actes de recouvrement subséquente sont réguliers,

- déclarer que Madame [B] n'a pas respecté la NGAP,

- déclarer qu'il existe des anomalies dans la facturation de Madame [B],

- écarter les prescriptions médicales versées aux débats comme étant tardives,

- déclarer que Madame [B] ne conteste pas l'indu concernant les autres assurés,

Par conséquent,

- déclarer que l'indu d'un montant de 67 972,97 euros est bien-fondé tant dans son fondement que dans son quantum,

- confirmer que l'indu d'un montant de 67 972,97 euros est bien-fondé tant dans son fondement que dans son quantum,

- confirmer la décision de la commission de recours amiable en date du 13 février 2020,

- condamner reconventionnellement Mme [B] à lui verser une somme d'un montant de 66 622,71 suite à la minoration accordée devant la commission de recours amiable, outre une majoration de retard de 10 % si elle ne s'est pas acquittée de cette somme dans le mois qui suit la notification de la présente décision,

- ordonner l'anatocisme,

A titre subsidiaire, sur les intérêts, condamner Mme [B] à verser les intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir,

Sur la pénalité financière :

- déclarer la procédure des pénalités financières régulière,

- juger que la pénalité financière est régulière,

- juger que la pénalité financière repose sur une base légale,

- juger que la pénalité financière est proportionnée aux manquements de Mme [B],

- juger que la notification de pénalité financière est bien fondée,

- confirmer la pénalité financière notifiée en date du 24 janvier 2020 dans sa forme et son montant,

Par conséquent

- condamner reconventionnellement Mme [B] à lui verser une somme d'un montant de 10 000 euros au titre de la pénalité financière, outre les intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir,

- ordonner l'anatocisme,

En tout état de cause,

- débouter Mme [B] de toutes ses autres demandes plus amples ou contraires, notamment celle relative aux dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



- condamner Mme [B] à lui verser une somme de 5 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile à hauteur d'appel,

- condamner Mme [B] aux entiers dépens de l'instance.



Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.



Motifs



1/ Sur le moyen tiré l'irrégularité du contrôle : 



L'intéressé soutient que les prescriptions de l'article L. 315-1 n'ont pas été respectées. 



Cependant, il convient de relever que le contrôle opéré par la caisse ne porte que sur l'appréciation des pièces au regard des règles de facturation applicables sans qu'il ne soit nécessaire de procéder par une appréciation d'ordre médicale.



2/ Sur la demande relative la régularité de la procédure d'indu :



Il résulte de l'article L. 133-4 du code de sécurité sociale dans sa rédaction applicable à l'espèce qu'en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.



Selon ce même texte, l'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.



En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.



Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte.

*

Il est de jurisprudence constante que lorsque la demande d'un organisme de prise en charge porte exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé, que celle-ci résulte d'une simple erreur ou d'une faute délibérée, seule l'action engagée selon la procédure de recouvrement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est recevable (2e Civ., 8 octobre 2015, pourvoi n° 14-23.464, Bull. 2015, II, n° 226).



S'il appartient au juge, saisi d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie formé à la suite de la notification de payer un indu en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale de statuer sur le bien-fondé de l'indu, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure (2e Civ., 15 décembre 2016, pourvoi n° 15-28.915, Bull. 2016, II, n° 272), en revanche, l'organisme d'assurance maladie ne peut engager la procédure de recouvrement de l'indu précédemment notifié au professionnel en application de l'article L. 133-4 du code de sécurité sociale qu'après avoir adressé à ce dernier la mise en demeure prévue par ce texte (2e Civ., 9 mars 2017, pourvoi n° 16-12.209, Bull. 2017, II, n° 53).



***

L'intéressée fait valoir que la commission des pénalités financières a pris des sanctions financières alors qu'elle n'ignorait pas la saisie de la commission de recours amiable et la contestation d'indu formée par ses soins, ce qu'elle ne pouvait faire. Malgré des recours amiables, la caisse a décidé de mettre en recouvrement l'indu de 66 622,71 euros par imputation sur les paiements des actes infirmiers réalisés sur le 2nd trimestre 2020, de sorte qu'elle se retrouve sans revenu professionnel depuis le mois de mai 2020 alors qu'elle n'a reçu ni mise en demeure ni contrainte. Ce faisant la caisse n'a pas respecté les dispositions de l'article L. 133-4 du code de sécurité sociale, ce que confirment la circulaire interministérielle du 23 juin 2010 et la jurisprudence. Il y a lieu également d'enjoindre à la caisse de cesser tout prélèvement sur sa facturation correspondant aux soins accomplis.



*



La caisse expose que l'indu a été notifié le 19 aout 2019 et réceptionné le 29 aout 2019, comprenant l'indication de la possibilité de formuler des observations dans un délai d'un mois et de deux mois pour contester la notification. Il n'a été procédé à aucun prélèvement entre le 19 aout 2019 et le 13 février 2020 et il a été procédé à une suspension des récupérations d'indus au sein de son logiciel. Ces suspensions ont pris fin à compter du 13 mai 2020 et une récupération sur les prestations de l'intéressée d'un montant de 4 121.60 euros a été effectué le 3 juin 2020. Consciente de cette défaillance, la caisse a procédé au reversement de cette somme le 24 décembre 2020, ce que l'intéressée omet de préciser. La caisse n'a été destinataire du recours de l'intéressé que le 24 aout 2020, de sorte que le 3 juin 2020, elle n'avait pas connaissance de ce recours, période caractérisée par la crise sanitaire qui a affecté l'activité contentieuse de la caisse. L'intéressé ne peut donc se prévaloir d'une simple erreur informatique rectifiée. Ces erreurs ne constituent qu'une simple erreur de recouvrement qui n'affecte pas la procédure de contrôle ou d'indu. En tout état de cause, aucune sanction n'est prévue par les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de sécurité sociale. La Cour de cassation a eu l'occasion de juger que des retenues abusives étaient de nature à constituer des troubles manifestement illicites justifiant que soient ordonnées leur cessation en référé et qu'au fond de telles retenues sont constitutives d'une faute, mais non pas de nature à justifier de l'annulation de l'indu. 



L'irrégularité d'un acte ne peut affecter ceux antérieurement réalisés et en tout état de cause et s'il s'agit de la question des actes postérieurs, l'alternative entre retenue ou mise en demeure et contrainte, l'irrégularité des retenues est sans effet sur la mise en demeure ou la contrainte qui serait délivrée. Enfin l'absence d'émission d'une mise en demeure n'entraine pas l'annulation de la procédure de recouvrement.



***

En l'espèce, il résulte des pièces produites aux débats qu'à la suite de la notification par la caisse d'un indu du 19 aout 2019, l'intéressée l'a contesté en saisissant la commission de recours amiable de cet organisme de sécurité sociale par courriers des 15 et 28 octobre 2019. 



A cet égard, la caisse ne saurait soutenir qu'elle n'a eu connaissance et n'a été destinataire du recours de l'intéressé que le 24 aout 2020 dès lors que selon ses propres explications, il est admis que la commission de recours amiable s'est prononcée le 13 février 2020, sans pour autant qu'il ne soit allégué ou justifié d'une notification de cette décision lui permettant de lui conférer une caractère définitif et d'en déduire que la contestation avait été définitivement réglée et que l'intéressée avant abandonnée sa contestation des sommes qui ont été mise à sa charge par la commission de recours amiable, alors que par ailleurs, il est constant que l'intéressée avait saisi le juridiction du contentieux général d'une contestation de la pénalité prononcée dès le 24 mars 2020 et de la décision de la commission de recours amiable le 14 aout 2020.



Il s'ensuit que dès lors qu'il a été procédé au recouvrement de sommes sur le fondement de la notification de l'indu du 19 aout 2019, qui avait été expressément contesté, ce dont la caisse avait connaissance, au moyen de récupérations sur les versements dues à l'intéressée sans qu'il ne lui soit préalablement notifié de mise en demeure, l'action en recouvrement initiée par la caisse est irrégulière et interdit à cette dernière de solliciter sur le fondement de cette même notification le paiement de sommes au titre de l'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation.



A cet égard, s'il est certain que l'absence d'émission d'une mise en demeure importe peu quant à l'appréciation par le juge, saisi d'une contestation de l'indu, du bien fondé de celui-ci, en revanche l'application des dispositions de l'article L. 133-4 du code de sécurité sociale interdisent à l'organisme de sécurité sociale de procéder au recouvrement des sommes afférentes sans qu'il ne soit préalablement adressé de mise en demeure, ce que la caisse a réalisé, ce qui rend sans objet la question du bien-fondé de la décision d'indu dès lors que le recouvrement des sommes afférentes est nul.



Par ailleurs la circonstance d'un remboursement opéré par la caisse importe peu dès lors, d'une part, qu'il ne saurait être contesté que le recouvrement par retenue a présenté un caractère effectif comportant des incidences sur les ressources de l'intéressée pendant plusieurs mois, et d'autre part, que les dispositions de l'article L. 133-4 du code de sécurité sociale qui s'appliquent impérativement au recouvrement de sommes indues en d'inobservation des règles de tarification de distribution ou de facturation, confèrent à l'organisme de sécurité sociale des prérogatives lui imposant de se conformer strictement aux exigences de ce texte et dont le respect a également pour objet de garantir les droits des professionnels concernés.

Il convient dans ces conditions de réformer le jugement entrepris et statuant de déclarer irrégulière l'action en recouvrement initiée par la caisse par l'établissement de la notification du 19 aout 2019.



3/ Sur la sanction financière 



Il résulte de l'article L. 114-17- 1 du code de sécurité sociale que peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.



La bonne foi étant présumée, il appartient à l'organisme de sécurité sociale d'établir en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de la personne concernée (2e Civ., 11 mai 2023, pourvoi n° 21-17.166).



***

L'intéressé fait valoir que la caisse a décidé de mettre en recouvrement la pénalité sans délivrance préalable de mise en demeure et alors que l'indu était contesté. La caisse a procédé de façon déloyale dans la conduite de la procédure, en dénaturant ses déclarations, au mépris de la présomption d'innocence et du respect du contradictoire et alors que la pénalité a été prononcée avant même qu'une décision ne soit rendue sur le bien-fondé de l'indu.



*



La caisse fait valoir qu'aucune procédure de recouvrement n'est intervenue concernant la pénalité financière et qu'il peut être notifié des pénalités financières tant que l'indu n'est pas définitif dans la mesure où juridiquement il est impossible d'attendre l'issue d'une procédure judiciaire sans risque de prescription. Le texte de l'article L. 162-1-14 ne fait nullement référence à un montant définitivement arrêté. Les anomalies de procédures ne sont pas établies. En ce qui concerne le fond, il est établi que dans la discussion relative à l'indu que l'intéressée a méconnu le NGAP. Les anomalies ne concernaient pas un seul patient mais de nombreux patients depuis de nombreuses années alors qu'en sa qualité d'infirmière, elle se doit de connaitre la NGAP. D'autre, part, le fait que ce ne soit pas intentionnel colle le suggère l'intéressée, n'est pas une cause de diminution de l'indu et de la pénalité financière.



***

Au cas présent, il résulte des pièces produites aux débats que contrairement aux allégations de l'intéressée, la caisse n'a pas procédé au recouvrement des pénalités de retard, les retenues opérées apparaissant se rapporter à l'indu.



S'il est incontestable qu'une procédure de sanction peut être diligentée parallèlement à la notification d'un indu sans que l'organisme de sécurité sociale ne soit tenu d'attendre qu'il soit statué sur le contestation de cet indu par le professionnel de santé concerné, il n'en reste pas moins que l'application de la pénalité financière est subordonnée au bien-fondé de l'indu servant de fondement à son prononcé.



Au cas présent, il convient de constater que la sanction prononcée par la caisse est fondée sur l'indu qui a été parallèlement notifié, les motifs étant strictement identiques dans les deux procédures en cause ainsi que les montants et justifications.



Il s'ensuit qu'en l'état d'un indu dont le recouvrement est nul, la caisse ne saurait se fonder sur celui-ci pour justifier la pénalité prononcée.



Enfin et en tout état de cause, la caisse soutient que le fait que les anomalies de facturation ne soient pas intentionnelles comme le suggère l'intéressée, bien que le doute soit permis en l'espèce, n'est pas une cause de diminution de l'indu et de diminution de la pénalité financière.



Cependant s'il ne saurait être contesté que le bien-fondé d'une notification d'un indu est indépendant de la bonne foi du professionnel de santé, en revanche la caisse qui se borne à émettre un doute quant au caractère intentionnel des anomalies qu'elle invoque ne saurait établir la preuve de la mauvaise foi de la personne concernée, en sorte qu'en tout état de cause la pénalité ainsi prononcée n'est pas fondée.



4/ Sur les mesures accessoires



La caisse qui succombe sera condamnée aux dépens sans qu'il ne soit nécessaire de faire application de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS



La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,



Réforme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Reims du 23 janvier 2023 ;



Déclare irrégulière l'action en recouvrement de la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne initiée par l'établissement de la notification du 19 aout 2019 ;



En conséquence, déboute la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne de ses demandes en paiements ;



Dit n'y avoir lieu à pénalité financière ;



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Marne aux dépens.











Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Et signé par Monsieur Guerric HENON, Président de Chambre, et par Madame Laurène RIVORY, Greffier. 



LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE 











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