Cour d'Appel · Chambre Commerciale — 18 octobre 2023

COUR D'APPEL

DE RIOM

Troisième chambre civile et commerciale















ARRET N°439



DU : 18 Octobre 2023



N° RG 19/00052 - N° Portalis DBVU-V-B7D-FEGZ

VTD

Arrêt rendu le dix huit Octobre deux mille vingt trois



Sur APPEL d'une décision rendue le 09/11/2018 par le TGI MONTLUCON (17/00298)

 

COMPOSITION DE LA COUR lors des débats et du délibéré :

Mme Annette DUBLED-VACHERON, Présidente de chambre

Mme Virginie THEUIL-DIF, Conseiller

M. François KHEITMI, Magistrat Honoraire



En présence de : Mme Stéphanie LASNIER, Greffier, lors de l'appel des causes et Mme Cécile CHEBANCE, Greffier placé, lors du prononcé



ENTRE :



OFFICE NATIONAL D'INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX ET AFFECTIONS IATROGENES ET DES AFFECTIONS

[Adresse 17]

[Adresse 2] 

[Localité 12]

Représentants: Me Sophie LACQUIT, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND (avocat postulant) et Me Olivier SAUMON de l'ASSOCIATION VATIER ET ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS (avocat plaidant)

Timbre fiscal acquitté



APPELANT



ET :



M. [C] [L]

[Adresse 7]

[Localité 1]

et

SA LA MEDICALE

entreprise régie par le code des assurances

immatriculée au RCS de PARIS sous le numéro B 582 068 698 

[Adresse 9]

[Localité 11]

Représentants : Me Sébastien RAHON, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND (avocat postulant) et Me Jérémy MUGNIER de la SCP BAULIEUX-BOHE-MUGNIER-RINCK, avocat au barreau de LYON (avocat plaidant)







CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF

[Adresse 8]

[Localité 6]

Représentant : Me Thierry GESSET de la SELARL AUVERJURIS, avocat au barreau de MONTLUCON



Mutuelle ENTRAIN

[Adresse 15] 

[Adresse 10]

[Localité 4]

Non représentée, assignée à personne morale (personne habilitée)



INTIMÉS



DEBATS : A l'audience publique du 06 Septembre 2023 Madame Virginie THEUIL-DIF a fait le rapport oral de l'affaire, avant les plaidoiries, conformément aux dispositions de l'article 785 du CPC. La Cour a mis l'affaire en délibéré au 18 Octobre 2023. 



ARRET : 

Prononcé publiquement le 18 Octobre 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Mme Annette DUBLED-VACHERON, Présidente de chambre, et par Mme Cécile CHEBANCE, Greffier placé, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 



EXPOSE DU LITIGE



M. [C] [J], alors âgé de 71 ans, a été affecté le 17 décembre 2009 d'une thrombose de l'artère centrale du nerf optique de l'oeil droit. Cette affection a été traitée en urgence le jour même par le docteur [C] [L], cardiologue à la Clinique [16] à [Localité 14], qui a réalisé une fibrinolyse médicamenteuse. 



M. [J] a souffert, après cette opération, d'une hémorragie cérébrale qui a provoqué finalement une tétraplégie plastique avec un état pauci-relationnel, impliquant son séjour permanent en EHPAD.



M. [J] a ensuite saisi la Commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, qui a désigné deux experts. Au vu de l'avis de ces experts, la commission a établi avec M. [J] un protocole transactionnel le 1er juillet 2013, suivant lequel cet organisme reconnaissait le droit pour la victime d'être indemnisée au titre de la solidarité nationale, et fixait à la somme de 500 147,50 euros l'indemnité qui lui était due à ce titre.



L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), par un acte introductif d'instance des 4, 6 et 7 avril 2017, a fait assigner devant le tribunal de grande instance de Montluçon le docteur [L], son assureur la Médicale de France, la Caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF et la Mutuelle Entrain, en demandant la condamnation du docteur [L] et de son assureur à lui verser la somme que l'ONIAM avait lui-même versée à M. [J], ou et subsidiairement qu'il prononce une nouvelle mesure d'expertise.



L'ONIAM contestait l'analyse faite par la commission de conciliation, il exposait que le traitement réalisé par le docteur [L] n'était pas indiqué, et qu'il présentait un caractère fautif, la molécule administrée - la métalyse - n'étant pas indiquée en pareil cas, au contraire d'une autre molécule, l'actilyse. 



Le tribunal de grande instance, suivant un jugement réputé contradictoire du 9 novembre 2018, a débouté l'ONIAM de toute ses demandes, l'a condamné aux dépens, et a rejeté le surplus des demandes, y compris celles fondées sur l'article 700 du code de procédure civile.



L'ONIAM a interjeté appel total de ce jugement, par déclaration reçue au greffe le 5 janvier 2019.



Dans ses conclusions déposées au greffe le 16 septembre 2019, il a conclu à la réformation du jugement, et à la condamnation de M. [L] et de son assureur, à lui payer l'indemnité de 500.147,50 euros qu'il a versée à M. [J].



L'ONIAM a rappelé le cadre juridique de sa mission, le caractère subsidiaire de ses obligations, et le recours subrogatoire que lui ouvrait l'article L.1142-17 du code de la santé publique, contre notamment le professionnel de santé responsable du dommage. Il a fait valoir que la prise en charge de M. [J] par le docteur [L] n'avait pas été conforme aux données acquises de la science : il a critiqué l'avis des deux experts désignés par la commission de conciliation, en ce qu'ils avaient omis de s'interroger sur la pertinence de l'indication thérapeutique : l'ONIAM a produit une note co-signée du docteur [K] [P], spécialiste en ophtalmologie, selon lequel, entre autres, le docteur [L] avait utilisé une posologie trop élevée de métalyse, mais avait en outre associé cette molécule à de l'héparine, multipliant ainsi le risque d'hémorragie cérébrale, alors que le traitement privilégié était en pareil cas l'administration d'actylise. 



L'ONIAM a fait état en outre de l'absence d'imagerie cérébrale réalisée avant la thrombolyse, fautive elle aussi selon l'avis du docteur [P], et de la balance défavorable entre le bénéfice et le risque de l'intervention, d'autant que le traitement réalisé 'restait expérimental et manquait de validation scientifique', de l'avis même des deux médecins désignés par la commission de conciliation. 



À titre subsidiaire, l'ONIAM a demandé une mesure d'expertise, à confier à un médecin cardiologue ou ophtalmologue. Il a souligné que l'expertise ordonnée par la commission n'était pas contradictoire à son égard. 



Dans leurs conclusions déposées au greffe le 27 juin 2019, M. [C] [L] et la société Médicale de France ont conclu à la confirmation du jugement, et au rejet de toutes les demandes de l'ONIAM.



Ils ont exposé que le traitement qu'avait mis en oeuvre le docteur [L] était reconnu par la littérature médicale depuis plus de quarante ans, qu'il était donc inexact de le qualifier de traitement expérimental non validé ; que l'intervention avait été réalisée en urgence pour éviter au patient de perdre la vision de l'oeil droit, perte qui serait survenue de manière certaine si la fibrinolyse n'avait pas été pratiquée, alors qu'il n'existait aucune alternative thérapeutique ; que le risque d'accident cérébral, qui s'était réalisé dans le cas particulier, était extrêmement faible : 0,50 à 1 % des cas ; que le choix de la molécule n'était pas contre-indiqué à la date de l'opération ; que l'accident en cause relevait donc de l'aléa thérapeutique, aléa dont M. [J] avait été régulièrement informé. 



À titre subsidiaire, M. [L] et la Médicale de France ont déclaré formuler toutes protestations et réserves sur l'expertise demandée ; et à titre plus subsidiaire, si la responsabilité du docteur [L] avait du être retenue, ils ont conclu à l'indemnisation d'une perte de chance limitée à 10 %.



Dans ses conclusions déposées au greffe le 27 juin 2019, la Caisse de Retraite et de Prévoyance du personnel de la SNCF, organisme de sécurité sociale de M. [J], s'est associée à l'argumentation de l'ONIAM, a conclu à l'infirmation du jugement, et à la condamnation solidaire de M. [L] et de son assureur à lui payer une somme de 298 562,85 euros au titre de ses débours provisoires. 



La Mutuelle Entrain, à qui l'ONIAM avait fait signifier le 21 février 2019 son acte d'appel, et à qui les parties avaient fait signifier leurs conclusions le 18 avril et le 2 juillet 2019, ne s'étaient pas fait représenter devant la cour. 



Par arrêt avant dire droit du 18 novembre 2020, la cour a : 

- prononcé une mesure d'expertise médicale, et désigné pour y procéder Mme le docteur [A] [U], [Adresse 3] - [Localité 5], expert inscrit sur la liste de la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; 

- donné mission à l'expert notamment de :


donner un avis motivé sur le point de savoir si les diagnostics établis et les soins dispensés par M. le docteur [C] [L] à M. [C] [J], le 17 décembre 2009, avaient été conformes aux données acquises de la science et de l'art médical, et si ces soins avaient été normalement attentifs et diligents ; 

préciser si l'intervention pratiquée apparaissait nécessaire, et donner un avis sur les choix thérapeutiques ; 

donner un avis, s'il y a lieu, sur des faits susceptibles de caractériser des fautes de négligence, d'inattention, d'imprudence, ou un manquement aux règles de l'art imputables au praticien ; 

dire si les séquelles affectant M. [J] devaient être considérées comme des conséquences certaines et exclusives, d'une part de l'intervention réalisée le 17 décembre 2009, et d'autre part des fautes éventuelles du praticien, en précisant s'il y a lieu l'existence d'autres causes ; donner un avis sur la fréquence des complications constatées, à la suite d'interventions de même nature ;


- réservé toutes les autres demandes des parties y compris sur les frais d'instance, et renvoyé l'affaire devant le magistrat chargé de la mise en état. 



Par ordonnance du 12 janvier 2022, le conseiller de la mise en état a désigné en remplacement du docteur [A] [U], M. [N] [D], chirurgien cardio-vasculaire et thoracique, expert national près la Cour de Cassation.



L'expert judiciaire a déposé son rapport le 18 août 2022. 



Dans ses conclusions du 24 mai 2023, l'ONIAM demande à la cour d'infirmer le jugement en ce qu'il l'a débouté de son recours subrogatoire, de condamner solidairement M. [L] et son assureur à lui payer l'indemnité de 500 147,50 euros qu'il a versée à M. [J], portant intérêts au taux légal à compter de l'assignation et capitalisation par année entière. 

Il est en outre sollicité :

- la condamnation solidaire de M. [L] et de son assureur à lui rembourser les frais d'expertise à hauteur de 700 euros engagés pour examiner le cas de M. [J] dans le cadre de la procédure diligentée devant la CCI, outre les frais d'expertise fixés à 5 310 euros portant intérêts au taux légal à compter de l'assignation et avec capitalisation par année entière ;

- le débouté des demandes du docteur [L] et de son assureur ;

- la condamnation solidaire de M. [L] et de son assureur à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



L'ONIAM reprend les moyens qu'il avait exposés initialement.

Il conforte son analyse par la reprise des conclusions du rapport d'expertise, et conclut à un traitement administré non conforme aux données acquises de la science, une erreur de diagnostic au regard de l'évaluation bénéfice/risque du traitement administré à M. [J], et à une responsabilité exclusive du docteur [L] dans la survenue du dommage (écartant la notion de perte de chance).



Dans leurs conclusions du 27 janvier 2023, M. [C] [L] et la SA La Médicale demandent à la cour, au visa des articles L.1142-1 et L.1142-17 du code de la santé publique, :> à titre principal, de :

- confirmer le jugement en toutes ses dispositions ;

- en conséquence, rejeter l'ensemble des demandes de l'ONIAM, de la Caisse de prévoyance et de retraite SNCF et de la mutuelle Entrain dirigées à leur encontre ;

> à titre subsidiaire, de :

- limiter les demandes de l'ONIAM à hauteur de 10 % au titre de la perte de chance d'éviter les complications subies par M. [J] ;

- débouter l'ONIAM du surplus de ses demandes et notamment de fixer le point départ des intérêts à la date de la délivrance de l'assignation ;

- limiter dans les mêmes proportions les demandes formulées par la Caisse de prévoyance et retraite SNCF et la mutuelle Entrain ;

> y ajoutant, de :

- condamner l'ONIAM à leur payer la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens de première instance et d'appel distraits au profit de Me Sébastien Rahon, avocat, sur son affirmation de droit.



Ils reprennent les moyens qu'ils avaient initialement soutenus, et sur le rapport d'expertise ordonnée par la cour, ils considèrent que l'affirmation de l'expert selon laquelle 'il n'y avait pas d'indication à utiliser une fibrinolyse' n'est nullement étayée. Ils font valoir que l'expert n'a pas répondu aux différentes critiques formulées dans le cadre d'un dire :

- au moment des faits, il n'est pas discuté qu'il y avait urgence à intervenir et qu'il n'y avait pas d'autre médicament à disposition du docteur [L] que la métalyse ;

- concernant les médicaments anticoagulants et antiagrégants plaquettaires associés, ils ne sont pas exclus a priori, et étaient associés en 2009 à la fibrinolyse dans l'infarctus du myocarde ;

- si un scanner avait été réalisé, il n'y aurait pas eu d'image anormale compte tenu de la localisation à l'artère ophtalmique et du caractère ischémique d'une hypothétique lésion en cas d'embole centrale ; la réalisation préalable d'une IRM n'aurait également rien changé en terme de risque pour M. [J] ;

- il n'y avait pas de possibilité de transfert vers un centre neuro-vasculaire, ni prise d'avis auprès de cette structure qui n'existait pas encore.



Ils soutiennent à titre subsidiaire que seule une perte de chance d'éviter les préjudices subis pourrait être imputable au docteur [L] : M. [J] a été victime d'une complication connue mais rare du traitement par fibrinolyse administré constituant un accident médical. Seule une perte de chance d'éviter la survenance de cette complication en refusant l'intervention proposée pourrait être imputée au docteur et elle doit être limitée à 10 %.



Ils contestent enfin la fixation du point de départ des intérêts au jour de l'assignation en invoquant les dispositions de l'article 1231-7 du code civil.



Dans ses conclusions du 21 mars 2023, la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF demande de réformer le jugement, et statuant à nouveau de :

- déclarer son recours bien fondé ;

- condamner solidairement le docteur [L] et son assureur la Médicale de France à lui porter et payer la somme de 307.330,85 euros, au titre des prestations versées à M. [J], créance définitive en raison des fautes commises par le docteur [L] ;

- condamner solidairement le docteur [L] et la Médicale de France à lui porter et payer la somme de 1 114 euros, montant de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par les dispositions de l'article L.376-1 du code de la sécurité sociale (arrêté du 14 décembre 2021, JORF du 22 décembre 2021) ;

- débouter le docteur [L] et la Médicale de France de l'ensemble de leurs demandes, fins et

conclusions, plus amples ou contraires en ce qu'elles sont dirigées à son encontre ;

- condamner le docteur [L] et la Médicale de France à lui porter et payer la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens. 



La Mutuelle Entrain ne s'est pas fait représenter devant la cour. 



L'ordonnance de clôture est intervenue le 08 juin 2023.



Il est renvoyé, pour l'exposé complet des demandes et observations des parties représentées, à leur dernières conclusions.



MOTIFS 



- Sur le recours subrogatoire de l'ONIAM



Selon l'article L.1142-1 I du code de la santé publique, les professionnels de santé mentionnés en quatrième partie de ce code, ainsi que tous les établissements dans lesquels sont réalisés entre autres des actes individuels de diagnostic ou de soins, ne sont responsables des conséquences dommageables de tels actes qu'en cas de faute.



Selon l'article L.1142-1 II, lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci, et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle, mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles, ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. 



Cette indemnisation au titre de la solidarité nationale incombe à l'ONIAM conformément à l'article L.1142-22 du même code. 



L'article L.1142-17 d u code de la santé publique, dernier alinéa, dispose que, si l'office qui a transigé avec la victime estime que la responsabilité, entre autres d'un professionnel ou établissement mentionnés au premier alinéa de l'article L. 1142-14 (renvoyant à l'article L. 1142-1) est engagée, il dispose d'une action subrogatoire contre celui-ci. 



Il n'est pas contesté entre les parties que l'accident ayant atteint M. [J] relève, par ses conséquences, de ceux prévus à l'article L.1142-1. L'article D.1142-1 du code de la santé publique fixe à 24 % le taux du déficit qui présente un caractère de gravité ouvrant droit à réparation par l'ONIAM, et il incontesté que l'incapacité définitive qui affecte M. [J] excède ce taux (elle s'établit à 100 % selon l'avis de la commission régionale de conciliation), de même qu'il est incontesté que les séquelles présentent un caractère anormal, au sens de l'article L.1442-1 du même code. L'action de l'ONIAM est ainsi recevable. 



Cette action de nature subrogatoire ne peut être reconnue bien fondée qu'en cas de faute du professionnel, conformément à l'article L.1142-1 I du code de la santé publique.



Il ressort des pièces versées aux débats, et en particulier d'un avis donné le 3 novembre 2011 par la Commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, que l'occlusion de l'artère centrale de l'oeil droit qui affectait M. [J] a été diagnostiquée par le docteur [I] [O], ophtalmologue, le 17 décembre 2009 ; que ce praticien a aussitôt dirigé le patient vers la Clinique [16] où il est arrivé à 16 h 30 ; que M. [J] a signé un protocole de consentement éclairé sur la fibrinolyse, explicitant le rapport entre le bénéfice et le risque de cette intervention, et que celle-ci a été réalisée aussitôt par le docteur [L], cardiologue, au moyen de 8 000 unités de métalyse ; qu'à 17 h 45 s'est produite une hémorragie buccale traitée par la mise en place d'une mèche chirurgicale, et que 45 minutes plus tard, M. [J] a présenté une hémiparésie gauche et des céphalées (pièce n° 2 de l'ONIAM). M. [J] s'est plaint d'une monoplégie gauche (paralysie d'un membre), et le scanner a révélé un hématome fronto-pariétal droit de 5 cm (compte rendu d'hospitalisation du 18 décembre 2009, pièce n° 2 de M. [L]). Malgré les soins prodigués ensuite, au CHU de [Localité 13] où il a été transporté dans la nuit, M. [J] est resté atteint d'une tétraplégie spastique.

Selon l'avis donné le 5 septembre 2011, à la demande de la commission, par le professeur [Z] [B] et par le docteur [C] [E], l'occlusion de l'artère centrale de la rétine est toujours un accident extrêmement grave, au pronostic défavorable avec un risque d'effondrement de l'acuité visuelle pour la majorité des patients (très souvent une cécité totale unilatérale). L'atteinte rétinienne ne deviendrait irréversible qu'après une période d'ischémie de 90 minutes (alimentation sanguine insuffisante d'un organe). Il n'y a aucune thérapeutique qui ait fait la preuve de son efficacité. La fibrinolyse intra-artérielle in situ (dissolution des caillots intravasculaires) est une technique connue depuis longtemps, mais sa place et ses indications restent à définir. Les complications comportent notamment l'hypertension artérielle (2 % des cas), l'hémiplégie régressive (3%), des complications thrombo-emboliques cérébrales et des hématomes intra-parenchymateux (rares) : pièce n° 1 de l'ONIAM, pages 6 et 7.



Selon le même avis, M. [J] a donc été soumis dans les six heures à l'injection intraveineuse de 8 000 unités de métalyse, agent thrombolytique destiné à dissoudre un éventuel caillot sanguin occlusif dans l'artère du nerf optique. La relation entre ce traitement thrombolytique et la constitution dans les heures suivantes d'une hémiplégie, puis d'une tétraplégie doit être retenue. Le risque d'hémorragie cérébrale en pareil cas est connu (entre 0,50 et 1 %), et la chronologie des événements conforte cette relation, de même que l'hémorragie buccale abondante survenue en premier lieu.



Le professeur [B] et le docteur [E] énoncent enfin que la crainte de voir perdre définitivement la vision de l'oeil droit, perspective plus que probable, a conduit le docteur [O] à envisager en urgence un traitement thrombolytique, dont il a confié la réalisation au docteur [L]. Ils ajoutent : 'Si la notion d'efficacité restait problématique, celle de risque l'était tout autant, les chiffres avancés' provenant d'études faites sur d'autres pathologies. 'Les auteurs disposaient-ils à leur appui de recommandations émanant de sociétés savantes, en l'occurrence des organismes officiels d'ophtalmologie ' Comme il a été dit précédemment, le problème du traitement des OACR [occlusion de l'artère centrale de la rétine] reste entier, et on en est toujours aux démarches d'évaluation sans que se détache actuellement une stratégie reconnue. In fine l'équation reste la même : perte d'un 'il versus risque d'accident cérébral iatrogène' (page 8).



La commission, dans son avis du 3 novembre 2011, a elle-même rappelé certains des passages de l'avis des experts, en relevant notamment que si la tension artérielle de M. [J] était modérément élevée au moment de l'intervention, elle n'avait pas atteint une valeur considérée comme rédhibitoire, et qu'il ne faisait 'au total aucun doute que le docteur [L], par la réalisation d'une thrombolyse rapide, a fait tout ce qui était en son pouvoir pour tenter d'obtenir une récupération ['] de l'acuité visuelle du patient ; qu'il n'a donc pas manqué à son obligation de moyens, le rapport bénéfice/risque étant difficile à évaluer en l'espèce, et l'étant encore à l'heure actuelle, même si la technique utilisée était expérimentale et manquait de validation scientifique', de sorte que la responsabilité de l'une des personnes prévues à l'article L.1142-1 ne pouvait être retenue. 



L'ONIAM, qui n'était pas représenté lors des opérations des experts ayant abouti à l'avis du 5 septembre 2011, a établi une note de son médecin référent le docteur [V] [S], note non datée, qui d'une part pose la question de l'information donnée au préalable au patient, compte tenu des risques d'hémorragie cérébrale qui seraient selon cette note d'environ un patient sur vingt, et qui d'autre part critique le choix de la métalyse pour réaliser la fibrinolyse, en précisant que seule l'actylise est indiquée dans les cas d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques, et que dans de tels cas la fibrinolyse ne doit être pratiquée qu'après une imagerie cérébrale destinée à vérifier l'absence d'hémorragie cérébrale intracrânienne, ou d'AVC ischémique en transformation hémorragique. 



Le tribunal, dans le jugement déféré, a énoncé, pour rejeter les demandes de l'ONIAM, que cette note émanant d'un médecin appointé par cet organisme, et qui ne justifiait pas d'une compétence particulière en ophtalmologie ou en cardiologie, n'apportait d'élément nouveau que sur le choix de la molécule utilisée, et ne suffisait pas à établir une faute du Docteur [L], qui avait tenté par un traitement assez classique d'éviter la perte de vision d'un 'il, en contrepartie de risques réduits d'hémorragie cérébrale, et alors que l'indication de l'actylise n'a été recommandée officiellement qu'en 2012, trois ans après l'opération en cause. 



L'ONIAM a produit devant la cour une seconde note médicale, établie le 20 mars 2019 par les docteurs [Y] [R], médecin référent, et [K] [P] ophtalmologiste. Cette note, rédigée au vu de l'avis des experts sollicités par la commission, de l'avis de la commission du 3 novembre 2011, de la note précédente du docteur [S] et du jugement déféré, énonce entre autres que 'la discussion bénéfice-risque ['] semble dans ce cas en défaveur, puisque l'hypothétique bénéfice de recouvrer ['] un peu de vision dans l'oeil ['] est trop dangereux au regard du risque d'hémorragie cérébrale [...] d'autant que le risque hémorragique dans le cas particulier de M. [J] nous semble largement sous-estimé par les experts. ['] Dans tous les protocoles de traitement des AVC par fibrinolyse, et dans tous les protocoles de recherche de traitement des OACR par fibrinolyse, il est indispensable et obligatoire d'obtenir une imagerie cérébrale pré-thérapeutique', afin d'évaluer précisément pour chaque patient le risque d'hémorragie cérébrale grave que comporte la fibrinolyse, pratiquée dans les cas d'AVC ou d'OACR. 

Les docteurs [R] et [P] énoncent ensuite que le docteur [L] a effectué une fibrinolyse avec de la métalyse à une posologie de 0,47 mg/kg, alors que l'emploi de ce produit n'est validé que dans les infarctus du myocarde, que son emploi dans les AVC a été testé dans le cadre de recherches cliniques, mais que la posologie de 0,4 mg/kg a été écartée, du fait d'un trop grand risque d'hémorragies cérébrales graves (recherches dont le compte rendu a été publié en 2010). Ils précisent que l'OACR est un AVC, selon les définitions nosologiques. 



Les docteurs [R] et [P] exposent d'autre part que dans le cas de M. [J], le docteur [L] a non seulement appliqué une posologie trop élevée de métalyse, mais il l'a associée à de l'héparine, alors que cette association, non validée à l'époque, a été depuis largement critiquée (des publications de 2013 contre-indiquant l'héparine dans les 24 premières heures). Ils en concluent que le risque d'hémorragie cérébrale s'en est trouvé démultiplié (4ème page de leur note du 20 mars 2019). 



Dans la mesure où cette note laissait apparaître des indices de fautes commises par le docteur [L], soit dans le choix du traitement appliqué, soit par l'absence préalable d'un examen au moyen d'une imagerie cérébrale, la cour a ordonné avant dire droit une mesure d'expertise afin de recueillir un avis sur l'existence de ces fautes éventuelles. 



Les conclusions du docteur [D], chirurgien cardio-vasculaire, expert national près la Cour de Cassation, assisté du sapiteur le docteur [X] [M], neurochirurgien, sont les suivantes :

'- Le diagnostic établi était correct : le demandeur présentait une thrombose de l'artère centrale de la rétine.

La complication hémorragique cérébrale a également été correctement diagnostiquée.

Les soins n'ont pas été conformes aux données acquises de la science et de l'art médical au moment du fait générateur :


il n'y avait pas d'indication à utiliser une fibrinolyse dans ce cas ;

la Métalyse n'avait pas d'autorisation de mise sur le marché ;

les médicaments anticoagulants fibrinolytiques et antiagrégants plaquettaires ne devaient pas être associés ;

il devait y avoir une prise de contact avec un neurologue d'unité neurovasculaire;

une imagerie cérébrale était indispensable avant le geste. Celle-ci pouvait être obtenue en 2 minutes par l'intermédiaire d'un scanner et 20 minutes par IRM.




Les soins ont été attentifs et diligents : dès le diagnostic de la complication neurologique, un contact a été pris avec l'hôpital de [Localité 1], le patient y a été transféré puis envoyé en service de neurochirurgie.



- Préciser si l'intervention pratiquée apparaissait nécessaire est une question complexe. Elle revient à analyser le rapport bénéfice/risque. L'histoire naturelle de la maladie s'était réalisée, puisque le patient avait perdu la vue au niveau d'un oeil. Le laisser avec un seul oeil revenait à son âge à une infirmité significative. De bonne foi, les médecins l'ont traité par analogie avec la prise en charge d'une thrombose coronaire et ont tenté de dissoudre le caillot.

Le problème est que le management des accidents vasculaires cérébraux répondait en 2009 et répond toujours en 2022 à des règles précises. Il s'agit d'une de l'administration de produits au risque hémorragique significatif, ces produits doivent être administrés après une décision collégiale multidisciplinaire, et seuls les produits autorisés peuvent être utilisés.

Le risque de ces traitements s'est réalisé chez ce patient alors que toutes les précautions n'ont pas été prises.

Encore une fois, il n'y avait pas d'alternative thérapeutique autre que de le laisser sous héparine, ce qui n'aurait pas reperméabilisé l'artère centrale de la rétine et aurait pérennisé définitivement la perte de la vision d'un oeil chez ce patient.



- Il y a eu un non-respect des règles de l'art, imputable au docteur [L] ; ce non-respect qui est d'avoir utilisé un traitement non approuvé et non conforme, a été fait sincèrement, en espérant aider le patient. Il n'y a pas eu d'inattention ni de négligence, mais une imprudence.'



Dans le cadre d'un dire à expert, le docteur [L] et son assureur ont fait plusieurs observations, qui sont également reprises dans les conclusions devant la cour :

- l'indication de fibrinolyse en cas d'occlusion de l'artère centrale de la rétine est possible comme il ressort de la littérature médicale ;

- si un scanner avait été réalisé, il n'y aurait pas eu d'image anormale compte tenu de la localisation à l'artère ophtalmique et du caractère ischémique d'une hypothétique lésion en cas d'embole cérébral ;

- le lieu des soins était [Localité 1], le CHU le plus proche était celui de [Localité 13] où il n'a été ouvert une unité neuro-vasculaire que deux ans après les soins, en 2011, il n'y avait donc pas de possibilité de transfert vers un centre neuro-vasculaire, et en outre cela n'aurait pas changé la prise en charge ;

- il n'y avait pas d'autres médicaments disponibles sur place que la métalyse ; 

- en 2018, une comparaison de la métalyse versus actalyse montre de meilleurs résultats avec la métalyse, ainsi l'utilisation d'un autre médicament n'aurait pas modifié le risque;

- les médicaments anticoagulants et antiagrégants plaquettaires associés ne sont pas exclus a priori, et par exemple ils étaient associés en 2009 à la fibrinolyse dans l'infarctus du myocarde; 

- il n'y avait pas d'alternative thérapeutique et laisser M. [J] sans soins aurait signifié la perte de vision d'un oeil ;

- le docteur [L] estime qu'à l'époque des faits, la réalisation d'une fibrinolyse dont l'indication avait été posée par son confrère ophtalmologiste était possible et légitime.



Il a été clairement répondu par l'expert que :

- l'occlusion de l'artère centrale de la rétine est une occlusion dans le territoire carotidien qui rentre dans le cadre d'un accident vasculaire cérébral ; qu'ils n'étaient pas dans la situation d'un infarctus du myocarde ;

- à l'époque, en 2009, il n'y avait pas d'indication à réaliser une fibrinolyse de l'artère centrale de la rétine, celle-ci aurait dû être discutée de façon collégiale avec un neurologue, et le médicament qui a été utilisé n'était pas autorisé ;

- il fallait faire une imagerie, elle était indispensable et pouvait être obtenue rapidement ('en 2 minutes par l'intermédiaire d'un scanner et 20 minutes par IRM'). 

L'expert judiciaire confirme après ce dire qu'il n'était pas conforme aux données de la médecine et de la science en 2009 de pratiquer une fibrinolyse de l'artère centrale de la rétine en associant les médicaments utilisés (anticoagulants fibrinolytiques et antiagrégants plaquettaires).



De surcroît, il a été soutenu dans le cadre d'un dire, et soutenu dans les conclusions que les reproches formulés par l'expert ne pouvaient constituer qu'une perte de chance d'éviter le risque qui s'est concrétisé ; que l'utilisation d'un autre médicament, la réalisation d'une imagerie, le contact avec un neurochirurgien, n'auraient pas exclu l'accident qui s'est produit voire la constitution d'un accident vasculaire cérébral de type ischémique.



L'expert a expressément répondu qu'il n'était pas possible d'utiliser la notion de perte de chance car M. [J] présentait initialement une thrombose de l'artère centrale de la rétine, c'est à dire une cécité, et qu'il a présenté un ramollissement hémorragique intracérébral, risque auquel il n'était pas exposé spontanément. Il a conclu : 'Les séquelles affectant le demandeur sont des conséquences certaines et exclusives de l'intervention réalisée le 17 décembre 2009 sans qu'il y ait d'autres causes. La complication observée qui est une hémorragie intracérébrale à la suite d'une fibrinolyse survient dans un peu plus d'1% des cas.' 

Il a considéré qu'il n'y avait pas d'alternative thérapeutique autre que de laisser le patient sous héparine, ce qui n'aurait pas reperméabilisé l'artère centrale de la rétine et aurait pérennisé la perte de la vision d'un oeil chez ce patient.



La faute du docteur [L] est ainsi caractérisée en ce qu'il est établi qu'il a administré un traitement à M. [J] non conforme aux données acquises de la science, que le risque hémorragique significatif de ces traitements s'est réalisé chez ce patient alors que ces produits devaient être administrés après une décision collégiale multidisciplinaire et seuls les produits autorisés pouvaient être utilisés (la métalyse n'avait pas d'autorisation de mise sur le marché). Toutes les précautions n'ont pas été prises. Et les séquelles de M. [J] sont en lien exclusif avec cette intervention.



Le docteur [L] sera donc déclaré responsable du dommage subi par M. [J] et qui a fait l'objet d'une indemnisation de la part de l'ONIAM.



Le docteur [L] et la SA La Médicale ne remettent pas en cause l'évaluation des postes de préjudice de M. [J], à savoir :


assistance par tierce personne : 207 099,72 euros ;

déficit fonctionnel permanent : 163 001 euros ;

déficit fonctionnel temporaire : 8 046,78 euros ;

souffrances endurées : 34 000 euros ;

préjudice esthétique temporaire et permanent : 41 000 euros ;

préjudice d'agrément : 32 000 euros ;

préjudice sexuel : 15 000 euros.


soit une somme totale de 500 147,50 euros.



Conformément à l'article 1231-7 du code civil, la condamnation sera assortie des intérêts au taux légal à compter du prononcé de l'arrêt.

Il est en outre sollicité la capitalisation des intérêts par année entière. Il y sera fait droit conformément à l'article 1343-2 du code civil.



Par ailleurs, la Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel de la SNCF, organisme de sécurité sociale auquel M. [J] est affilié, sollicite au visa de l'article L.376-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement des prestations versées.

Elle produit un relevé de prestations définitif en date du 21 avril 2022 pour une somme de 307 330,85 euros dont le principe et le montant n'ont pas été discutés par le docteur [L] et son assureur, ces derniers ayant simplement conclu au débouté des demandes estimant que la responsabilité du médecin ne pouvait être engagée, et subsidiairement à la limitation des demandes à hauteur de 10 % au titre de la perte de chance. 

 

Le docteur [L] et la SA La Médicale seront condamnés solidairement au paiement de cette somme, ainsi qu'à celle de 1 114 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L.376-1 du code de la sécurité sociale.



- Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile 



Succombant à l'instance, le docteur [L] et la SA La Médicale seront condamnés in solidum aux dépens de première instance et d'appel, qui incluront les frais d'expertise judiciaire.



Par ailleurs, ces derniers seront condamnés in solidum à payer à l'ONIAM une indemnité de 4500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, cette somme tenant compte des frais exposés par l'ONIAM pour examiner le cas de M. [J] dans la cadre de la procédure diligentée devant la CCI.



Ils seront également condamnés à payer in solidum au titre des frais irrépétibles, une indemnité de 1 200 euros à la Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel de la SNCF.



Le surplus des demandes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile sera rejeté.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire et en dernier ressort mis à disposition au greffe,



Infirme le jugement déféré ;



Statuant à nouveau :



Condamne solidairement M. [C] [L] et la SA La Médicale à payer à l'ONIAM au titre de son recours subrogatoire, la somme de 500 147,50 euros versée à M. [T] [J], portant intérêts au taux légal à compter du présent arrêt, et avec capitalisation des intérêts dûs par année entière ; 



Condamne solidairement M. [C] [L] et la SA La Médicale à payer à la Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel de la SNCF la somme de 307 330,85 euros au titre des prestations versées à M. [T] [J], créance définitive de la caisse, et la somme de 1 114 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par l'article L.376-1 du code de la sécurité sociale ;



Condamne in solidum M. [C] [L] et la SA La Médicale à payer à l'ONIAM la somme de 4 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; 



Condamne solidairement M. [C] [L] et la SA La Médicale à payer à la Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel de la SNCF la somme de 1 200 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; 



Condamne in solidum M. [C] [L] et la SA La Médicale aux dépens de première instance et d'appel, qui incluront les frais d'expertise judiciaire ;



Déboute les parties du surplus de leurs demandes.





Le Greffier La Présidente