Cour d'Appel · Chambre Sécurité Sociale — 17 octobre 2023

COUR D'APPEL D'ORLÉANS



CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE







GROSSE à :

CPAM D'INDRE ET LOIRE

[J] [K]

EXPÉDITION à :

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS





ARRÊT du : 17 OCTOBRE 2023



Minute n°429/2023



N° RG 22/01399 - N° Portalis DBVN-V-B7G-GS5L



Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS en date du 9 Mai 2022



ENTRE



APPELANTE :



CPAM D'INDRE ET LOIRE

[Adresse 3]

[Localité 4]



Représentée par Mme [H] [L], en vertu d'un pouvoir spécial





D'UNE PART,



ET



INTIMÉE :



Madame [J] [K]

[Adresse 2]

[Localité 5]



Comparante en personne





















PARTIE AVISÉE :



MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[Adresse 1]

[Localité 6]



Non comparant, ni représenté



D'AUTRE PART,



COMPOSITION DE LA COUR



Lors des débats et du délibéré :



Madame Nathalie LAUER, Président de chambre,

Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller.



Greffier :



Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.





DÉBATS :



A l'audience publique le 27 JUIN 2023.



ARRÊT :



- Contradictoire, en dernier ressort.



- Prononcé le 17 OCTOBRE 2023, après prorogation du délibéré, par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.



- signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





* * * * *























Mme [J] [K], née en 1986, a adressé auprès de sa caisse d'affiliation, la Mutuelle Nationale des Hospitaliers (MNH), une demande d'entente préalable établie le 18 août 2020 par le docteur [T], praticien hospitalier en chirurgie plastique reconstructrice esthétique, pour la prise en charge d'une augmentation mammaire par implants - seins tubéreux (acte codifié QEMA004).



Le 1er octobre 2020, le médecin-conseil, après demande de pièces complémentaires, a émis un avis défavorable aux motifs que les conditions réglementaires n'étaient pas remplies.



Le 14 octobre 2020, la MNH, depuis affiliée au régime général, a notifié à Mme [K] un refus de prise en charge. 



Saisie par l'assurée le 21 octobre 2020, la commission de recours amiable de la CPAM a, par décision du 14 décembre 2021, rejeté le recours de Mme [K].



Par requête du 17 janvier 2022, Mme [K] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours d'un recours contre cette décision.



Selon jugement du 9 mai 2022, le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours a :

- déclaré le recours de Mme [J] [K] recevable et fondé,

- dit que la CPAM d'Indre et Loire doit prendre en charge les frais des interventions chirurgicales de Mme [J] [K] en date des 3 décembre 2020 et 20 mai 2021 en qualité d'actes codifiés QEMA004,

- condamné la CPAM d'Indre et Loire aux entiers dépens.



Selon déclaration du 2 juin 2022, la CPAM d'Indre et Loire a relevé appel de cette décision. 



L'affaire a été appelée à l'audience du 27 juin 2023.



Aux termes de ses conclusions du 1er juin 2023, visées à l'audience et soutenues oralement, la CPAM d'Indre et Loire demande à la Cour de : 

- déclarer son appel recevable et bien fondé,

- infirmer la décision entreprise en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau, 

A titre principal, 

- débouter Mme [K] de l'ensemble de ses demandes, 

- confirmer la décision de refus,

A titre subsidiaire, 

- ordonner avant dire droit une expertise médicale judiciaire confiée à tel expert qu'il plaira à la juridiction, avec mission de : 

' convoquer les parties,

' se faire remettre par Mme [K], la caisse et l'échelon local du service médical tout document médical concernant l'intervention du 3 décembre 2020 et tout élément pouvant présenter un intérêt,

' donner un avis motivé permettant à la juridiction d'apprécier si l'intervention du 3 décembre 2020 était à visée esthétique ou faisait suite à une malformation,

' plus généralement, faire toute observation jugée utile pour la résolution du litige.











Aux termes de ses écritures du 6 avril 2023, visées à l'audience et soutenues oralement, Mme [K] demande à la Cour la confirmation de la décision déférée. 



En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.





MOTIFS DE LA DECISION





- Sur la prise en charge de l'intervention chirurgicale du 3 décembre 2020



En vertu de l'application combinée des articles L. 315-1 et L. 315-2 du Code de la sécurité sociale, le bénéfice de certaines prestations peut être subordonnées à l'accord préalable du service du contrôle médical, dont l'avis s'impose à la caisse.



En l'espèce, la caisse poursuit l'infirmation du jugement déféré aux motifs que le médecin conseil a estimé que l'indication médicale de l'acte de chirurgie mammaire proposé par le docteur [T] sur sa demande d'accord préalable du 18 août 2020 portait sur une ptose mammaire bilatérale avec réduction chirurgicale de la taille d'aréoles jugées inesthétiques par l'assurée et non sur des seins tubéreux. Elle en déduit que c'est à juste titre que la MNH s'est opposée à sa prise en charge. Elle ajoute qu'au surplus l'assurée produit deux comptes-rendus opératoires de l'intervention querellée dont un avec la mention 'chirurgie esthétique payante sur devis' et que l'assurée admet dans ses courriers que sa démarche était à visée esthétique. Le cas échéant, la caisse estime qu'il s'agit d'un litige d'ordre médical qui nécessite une expertise judiciaire.



De son côté, Mme [K] explique souffrir de la forme de sa poitrine depuis son adolescence et avoir appris à l'occasion de consultations médicales qu'elle présentait des seins tubéreux, ce qui relève d'une malformation. Elle explique qu'il y a deux versions de son compte-rendu opératoire, la seule différence portant sur la mention 'chirurgie esthétique payante sur devis' indiquée par la chirurgienne pour être réglée de ses honoraires dans l'attente de l'issue de sa contestation. 



Le médecin conseil de la caisse a estimé dans son avis du 1er octobre 2020 que les conditions administratives prévues pour la prise en charge n'étaient pas remplies sans toutefois préciser lesquelles. Il a ensuite spécifié dans un mail du 23 mars 2022 que l'indication médicale de l'acte de chirurgie mammaire querellé portait sur une ptose mammaire bilatérale avec réduction chirurgicale de la taille d'aréoles jugées inesthétique par l'assurée et non sur des seins tubéreux ; il a au surplus considéré que les photographies préopératoires n'objectivent aucune malformation mammaire chez la patiente.



















Il s'avère cependant que la demande d'entente préalable a été effectuée pour la prise en charge d'une 'augmentation mammaire par implants - seins tubéreux', et que la codification QEMA004 visée, correspond à une 'mastoplastie bilatérale d'augmentation avec pose d'implant prothétique indiquée pour 'agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A, ou syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)''.



Par ailleurs, aux termes du compte-rendu opératoire du 4 décembre 2020, il est indiqué d'une part 'patiente présentant des seins tubéreux de grade 1 avec protrusion aréolaire' et d'autre part 'la patiente présente un anneau fibreux circonférentiel qu'il convient d'inciser pour que l'implant se positionne de façon satisfaisante (seins tubéreux)'.



Dans ces conditions, c'est par de justes motifs qu'il convient d'adopter et sans qu'il soit nécessaire d'ordonner une expertise, que les premiers juges ont considéré, que Mme [K] souffrait d'un syndrome malformatif (seins tubéreux) et que l'intervention chirurgicale du 3 décembre 2020 doit être prise en charge par l'assurance maladie au titre de la codification QEMA004.



La décision déférée sera donc confirmée de ce chef.





- Sur la prise en charge de l'intervention chirurgicale du 20 mai 2021



En l'espèce, la caisse souligne que c'est à tort que le tribunal s'est prononcé sur l'intervention du 20 mai 2021 faisant valoir que le litige est circonscrit à la saisine de la commission de recours amiable par Mme [K] qui portait sur le refus de prise en charge de l'acte QEMA004, objet de l'entente préalable du 18 août 2020. Le cas échéant, elle demande de constater que la reprise chirurgicale a un objectif purement esthétique outre le fait qu'elle ne correspond à aucune cotation.



Mme [K] expose quant à elle qu'il s'agissait de la même opération et qu'il a fallu procéder en deux fois. 



Il ressort du compte-rendu opératoire du 20 mai 2021 qu'il s'agissait d'une reprise chirurgicale de cicatrices chéloïdes disgracieuses des suites opératoires de l'augmentation mammaire par implants précédemment admise à prise en charge par la Cour. 



Par ailleurs, contrairement à ce que soutient la caisse, cet acte figure à la classification des actes médicaux et n'est pas soumis à entente préalable, de sorte qu'il ne peut être reproché à Mme [K] de ne pas en avoir saisi la CRA. 



Dès lors, c'est à juste titre que les premiers juges ont considéré que l'intervention principale et ses conséquences devaient être prises en charge par l'assurance maladie.



















- Sur les demandes accessoires



Le jugement déféré sera confirmé en ses dispositions relatives aux dépens.



Partie succombante, la caisse sera condamnée aux dépens d'appel.





PAR CES MOTIFS :



Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, 



Confirme le jugement rendu le 9 mai 2022 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours en toutes ses dispositions ; 



Y ajoutant,



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre et Loire aux dépens d'appel.





LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,