Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 5 septembre 2023

ARRET 

N° 685





CPAM DE LA COTE D'OPALE





C/



[H]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 05 SEPTEMBRE 2023



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N° RG 22/01596 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IMYW - N° registre 1ère instance : 22/00150



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOULOGNE SUR MER POLE SOCIAL EN DATE DU 11 mars 2022





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





CPAM DE LA COTE D'OPALE

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 2]



Représentée par Mme [I] [G], munie d'un pouvoir régulier 







ET : 







INTIME 





Monsieur [R] [H]

[Adresse 4]

[Localité 3]



Non comparant ni représenté





















DEBATS :



A l'audience publique du 02 Mai 2023 devant M. Pascal HAMON, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 05 Septembre 2023.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

Mme Marie-Estelle CHAPON





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



M. Pascal HAMON en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



M. Pascal HAMON, Président, 

Mme Graziella HAUDUIN, Président,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 05 Septembre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, Greffier. 



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DECISION



Par courrier du 9 février 2021, les services administratifs de la Caisse ont notifié à Monsieur [H] qu'il était redevable de la somme de 7 221,42 euros correspondant à un versement indu d'indemnités journalières pour manquement au respect des obligations pendant un arrêt de travail.



Le 8 mars 2021, Monsieur [H] [R], a contesté le bien-fondé de la créance de 7 221,42 euros correspondant aux indemnités journalières du 28 février au 13 mars 2018, du 1er au 31 mai 2018, du 6 au 30 juin 2018, du 13 au 30 juillet 2018, du 13 juillet 2019 au 15 août 2019 et du 6 au 12 septembre 2019 réglées à tort, La caisse reprochant à Monsieur [H] de ne pas s'être abstenu de toute activité durant ses arrêts de travail et d'avoir quitté la circonscription de la caisse sans autorisation préalable.



Lors de sa séance du 11 mai 2021, la commission de recours amiable l'a débouté de sa demande. Monsieur [H] a donc saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Boulogne le 11 mars 2022 qui a rendu la décision suivante :

Déclare le recours formé par M. [R] [H] recevable ;

Déboute M. [R] [H] de sa fin de non-recevoir tirée de la prescription partielle de l'indu ;

Déboute M. [R] [H] de sa demande en nullité de la procédure ;

Condamne M. [R] [H] à reverser à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Opale la somme de 5 765,94 euros correspondant à un indu d'indemnités journalières perçu au titre du risque « accident du travail » durant la période du 24 novembre 2017 au 12 janvier 2020,

Déboute M. [R] [H] de sa demande en versement de la somme de 1 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [R] [H] au paiement des dépens d'instance.



C'est dans ce contexte que la Caisse Primaire a fait appel du jugement par courrier du 31 mars 2022.



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Côte d'Opale par conclusions visées par le greffe le 21 juillet 2022 et soutenues oralement à l'audience, demande à la Cour de juger :

Que Monsieur [H] n'a pas respecté les dispositions de l'article L. 323-6 du Code de la Sécurité Sociale en quittant la circonscription de la Caisse sans autorisation préalable du 1er au 31 mai 2018,

Que la sanction encourue pour ce motif est applicable à la totalité des indemnités journalières prescrites, à savoir du 1er au 31 mai 2018.

Que la Caisse Primaire a constaté à juste titre un indu de 1 735,68 euros correspondant aux indemnités journalières versés à tort du 1 er au 31 mai 2018,

Que l'indu d'un montant total de 7 221,42 euros est bien fondé et de condamner Monsieur [H] à son remboursement. 

De confirmer les autres dispositions du jugement du Tribunal judicaire de Boulogne sur Mer rendu le 11 mars 2022.



Monsieur [H] régulièrement convoqué (lettre recommandée du 07 novembre 2022 dont l'avis de réception a été signé) n'a ni comparu, ni personne pour le représenter.

Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des prétentions et moyens.





Motifs



Sur la réalité de l'indu

Le dossier de Monsieur [H] a été étudié dans le cadre d'une action fraude portant sur le cumul du versement d'indemnités journalières et de revenus issus d'une activité professionnelle de travailleur indépendant.



Le contrôle effectué par la Caisse a mis en évidence que Monsieur [H] cumulait des indemnités journalières et des revenus issus d'une activité professionnelle de travailleur indépendant.



Le contrôle effectué sur son dossier a permis de mettre en évidence qu'il a déclaré un chiffre d'affaire de 1 240 euros auprès de l'URSSAF en 2018 pour son activité d'autoentrepreneur créée en 2016 et dénommée JU D'ELEC.



En application de l'article L. 114-19 du Code de la Sécurité Sociale, un droit de communication bancaire a été effectué auprès de la banque postale où Monsieur [H] détient un compte joint avec son épouse. Il a été détecté un montant de 21 568 euros encaissé (chèques bancaires et virements) en dehors des indemnités journalières et salaires.



M. [H] a justifié les versements relevés sur son compte bancaire au titre de vente de matériel effectuée pour le compte de particuliers au nom de la société. Il s'agit donc d'une activité non autorisée. Par ailleurs il n'est pas contesté par l'assuré que le médecin prescripteur n'a pas assorti les différents arrêts de travail d'une autorisation explicite et préalable d 'exercer une activité.



Il y a donc lieu de confirmer le jugement sur ce point.



Sur le séjour hors secteur sans autorisation préalable de la Caisse et le montant de la créance :

Lors de son arrêt de travail, Monsieur [H] a quitté à plusieurs reprises en 2018 et 2019, la circonscription de la Caisse sans autorisation préalable et en violation de l'article 37 du règlement intérieur des Caisses. Il n'est pas contesté par le requérant que celui-ci a quitté la circonscription de la caisse à l'occasion de vacances familiales. Il demande cependant que son déplacement du 1 er au 5 mai 2018 n'occasionne pas une retenue de 31 jours d'indemnités journalières à hauteur de 1 735,38€ mais soit limitée au nombre de jours où il s'est absenté de la circonscription. Le tribunal en l'espèce a fait droit à sa demande ce que conteste la caisse.



Selon l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2010-594 du 20 décembre 2010, applicable au litige : en cas d'inobservation volontaire des obligations qu'il fixe, et au respect desquelles le service de l'indemnité journalière de l'assurance maladie est subordonné, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

Cette restitution des indemnités journalières court à compter de la date du manquement constaté et ce jusqu'à la fin de l'arrêt maladie (arrêt du 28 mai 2020 de la 2e chambre civile, If 19-12.962, de la Cour de Cassation).



En l'espèce, Monsieur [H] a quitté la circonscription sans autorisation du 1er au 5 mai 2018 et la Caisse Primaire a, conformément aux dispositions législatives, constaté un indu 1 735,38 euros correspondant aux indemnités journalières du 1 er au 31 mai 2018.



La cour considère que les déplacements hors secteur sans autorisation préalable font disparaître une des conditions d'attribution de maintien des indemnités journalières, la caisse était dès lors en droit d'en réclamer la restitution depuis la date du manquement.



Dans ces conditions, il y a lieu d'infirmer le jugement déféré sur ce point considérant que le nombre de jours passés en dehors de la circonscription ne peut impacter ou diminuer la sanction encourue.



Il y aura donc lieu d'infirmer le jugement sur ce point et de rétablir le montant de la créance à 7 221,42 euros.





Sur les dépens



Monsieur [H] qui succombe, est condamné au paiement des dépens conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par un arrêt rendu par mise à disposition greffe, réputé contradictoire, en dernier ressort,



Infirme le jugement en ce qu'il a fixé l'indu par Monsieur [H] à 5 765,94 euros,



Condamne Monsieur [H] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la côte d'opale la somme de 7 221,42 euros au titre de l'indu indemnités journalières perçues au titre du risque accident du travail.



Confirme le jugement déféré en toutes ses autres dispositions,



Condamne M [H] aux dépens,







Le Greffier, Le Président,