Cour d'Appel · Chambre Sociale — 27 juillet 2023

VC/PR































ARRET N° 464



N° RG 22/00381



N° Portalis DBV5-V-B7G-GPCW













CPAM DE L'INDRE



C/



[C]

























RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale



ARRÊT DU 27 JUILLET 2023







Décision déférée à la Cour : Jugement du 05 janvier 2022 rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire de GUÉRET 





APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'INDRE

[Adresse 1]

[Localité 2]



Représentée par M. [T] [L], agent de la CPAM de la Creuse muni d'un pouvoir 





INTIMÉE :



Madame [B] [S]

Née le 04 mars 1972

[Adresse 4]'

[Localité 3]



Représentée par Me Célia DEBORD, avocat au barreau de MONTLUÇON, substituée par Me Adrien SERRE, avocat au barreau de POITIERS

 





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 23 mai 2023, en audience publique, devant : 



Madame Valérie COLLET, Conseillère qui a présenté son rapport



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Valérie COLLET, Conseillère



GREFFIER, lors des débats : Madame Patricia RIVIÈRE















ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE 



- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



- Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Madame Patricia RIVIÈRE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





EXPOSÉ DU LITIGE :



Par courrier du 24 septembre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Creuse, ayant reçu mandat de la CPAM de l'Allier, du Cher et de l'Indre, a informé Mme [B] [S], infirmière libérale, que :



- dans le cadre d'un contrôle national de l'activité des infirmiers libéraux, sa facturation a fait l'objet d'une étude conjointe entre les CPAM de l'Allier, du Cher, de la Creuse et de l'Indre pour l'ensemble de ses patients de ces quatre départements affiliés au régime général pour la période comprise entre le 1er octobre 2016 et le 31 octobre 2018,



- à l'issue de ce contrôle, un certain nombre d'erreurs de tarification ont été constatées ayant entraîné un préjudice total de 132.398,16 euros pour l'assurance maladie,



- la liste des griefs qui lui sont reprochés est la suivante : 

* Non-respect des règles de prise en charge

* Facturations d'actes non réalisés,

* Non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions,

* Non-respect des règles de cotation,

* Facturation d'un acte non remboursable,

* Non-respect de la règle d'abattement posée par l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP,

* Non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance,

* Non-respect des règles de facturation.



Le 15 novembre 2019, un entretien a eu lieu à la demande de Mme [S] avec la CPAM de la Creuse afin de pouvoir exposer oralement ses observations quant aux anomalies relevées.



Le 19 décembre 2019, la CPAM de la Creuse a notifié, par lettre recommandée avec avis de réception, à Mme [S] un indu d'un montant de 130.298,18 euros envers l'assurance maladie, les anomalies concernant la CPAM de l'Indre représentant 8.122,48 euros. 



Par courrier daté du 28 décembre 2019, reçu le 31 décembre 2019, Mme [S] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM en contestant la notification d'indu.



La commission de recours amiable a rejeté, dans sa séance du 6 février 2020, le recours de Mme [S].



Par requête reçue au greffe le 25 août 2020, Mme [S] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Guéret afin d'obtenir l'annulation du contrôle réalisé et en tout état de cause l'annulation de la décision de notification d'indu. 



Par jugement du 5 janvier 2022, le Pôle social a :



- déclaré recevable l'action de Mme [S],

- débouté Mme [S] de sa demande en nullité du contrôle administratif,

- annulé les chefs de contrôle suivants :

* Non-respect de la règle de l'abattement représentant 2.953,90 euros,

* Non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance représentant 3.897 euros,

* Non-respect des règles de facturation représentant 1.249 euros au titre des indemnités horokilométriques,

- déclaré le contrôle administratif réalisé par la CPAM de l'Indre régulier pour le surplus,

- dit que Mme [S] n'a pas respecté les règles de facturation et de cotation concernant les règles de prise en charge,

- confirmé la décision de la CPAM de l'Indre pour non-respect des règles de prise en charge,

- condamné Mme [S] à payer à la CPAM de l'Indre la somme de 22,58 euros au titre de l'indu pour non-respect des règles de prise en charge,

- débouté 'pour plus amples demandes',

- débouté Mme [S] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- dit que les parties conservent la charge de leurs dépens respectifs. 



La CPAM de l'Indre a interjeté appel, le 8 février 2022, par lettre recommandée avec avis de réception, du jugement en ce qu'il a annulé 3 chefs du contrôle.



A l'audience du 23 mai 2023, la CPAM de l'Indre, s'en rapportant à ses conclusions reçues par courrier le 6 janvier 2023, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits et des moyens, demande à la cour de :



- confirmer le jugement en ce qu'il a confirmé la décision de la caisse concernant le non-respect des règles de prise en charge par Mme [S] et en ce qu'il a condamné cette dernière lui à lui payer la somme de 22,58 euros au titre de l'indu,



- infirmer le jugement en ce qu'il a dit que le contrôle de l'activité d'infirmière libérale de Mme [S] partiellement annulé et annulé les chefs de contrôle relatifs au non-respect des règles de l'abattement, de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance et des règles de facturation au titre des indemnités horokilométriques,



- condamner Mme [S] à lui payer la somme de 8.122,48 euros au titre de l'indu,



- condamner Mme [S] aux dépens. 



Mme [S], s'en rapportant à ses conclusions datées du 7 mai 2023, auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits et des moyens, demande à la cour de:



- confirmer le jugement en toutes ses dispositions,



- débouter la CPAM de l'Indre de ses demandes,



- condamner la CPAM de l'Indre aux dépens et à lui payer la somme de 2.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Puis l'affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe à la date du 27 juillet 2023. 



MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur la demande de nullité du contrôle



La CPAM de l'Indre fait valoir qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale. Elle précise que l'ensemble des griefs retenus à l'encontre de Mme [S] correspond à l'inobservation des règles de tarification ou de facturation dont l'infirmière est à l'origine. Elle ajoute que pour respecter le principe du contradictoire, il a été laissé la possibilité à Mme [S] d'émettre ses observations avant la notification de l'indu. 



Elle rappelle qu'il existe deux types de contrôle : le contrôle administratif réalisé par les services administratifs de la caisse primaire, qui génère en cas d'anomalies un indu dans une logique de réparation (application des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale) - le contrôle médical réalisé par le médecin-conseil via le service médical, organisme distinct juridiquement de la caisse primaire, qui porte sur des éléments strictement médicaux dans une logique d'analyse médicale de l'activité et de vérification du respect des recommandations de bonne pratique (article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale). Elle précise qu'une information préalable des professionnels de santé est effectuée pour le contrôle médical mais pas pour le contrôle administratif. 



Elle soutient qu'au cas particulier, elle a procédé à un contrôle administratif de l'activité de Mme [S], soulignant que ce type de contrôle n'est pas réalisé qu'en cas de fraude mais qu'il est effectué pour détecter les anomalies de facturation et/ou tarification. Elle affirme que les articles R.315-1-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale ne trouvent pas à s'appliquer en l'espèce puisqu'il n'y a eu qu'une analyse par les services administratifs de la caisse de l'inobservation des règles de tarification et de facturation. Elle insiste sur le fait qu'aucune analyse portant sur des aspects purement médicaux couverts par le secret médical n'a été réalisée. Elle déclare qu'il n'est reproché qu'un non-respect des règles de la NGAP et non une remise en question de la pratique médicale de Mme [S]. 



Mme [S] prétend que le code de la sécurité sociale prévoit deux procédures de contrôle applicables aux infirmières libérales : une procédure de contrôle des professionnels sans information préalable lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R.147-12 ou des faits relatifs à un trafic de médicaments - une procédure de contrôle des professionnels avec information préalable conformément aux dispositions de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale. 



Elle soutient que le contrôle litigieux portait en priorité sur les règles de facturation sans qu'aucune suspicion de fraude ne puisse justifier l'absence d'information préalable. Elle en conclut que le contrôle dont elle a fait l'objet relevait de l'article R.315-1-1 précité et que dans la mesure où elle n'en a pas été informée préalablement, la nullité du contrôle doit être prononcée. 



*****



Il résulte de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels (auquel l'article L.162-1-7 renvoie), de la nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires, des règles de tarification des frais de transport, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel concerné. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué, de facturation d'un dispositif médical ou de frais de transport non conforme à la prescription.



Il résulte par ailleurs des articles L.315-1 et R.315-1-1 du code de la sécurité sociale que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, il peut se faire communiquer l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité et, dans le respect des règles de la déontologie médicale, consulter les dossiers médicaux des patients mais il doit en informer préalablement le professionnel sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer une fraude. 



Il est néanmoins constant qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et que la Caisse établit sa demande de remboursement de l'indu au vu des renseignements qu'elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l'activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles L. 315-1 et R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale (Soc. 25 mars 2003, n°01-21.366; Soc. 14 novembre 2002, n° 00-22.377 et 00-22.378 et Civ 2ème, 3 mai 2006, n° 04-30.705).



En l'espèce, il résulte du courrier de notification d'indu adressé à Mme [S] que le contrôle de l'activité de la professionnelle a été opéré en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et qu'il n'a été relevé que des inobservations par Mme [S] des dispositions de la NGAP outre un non-respect du principe posé par l'article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions (la CPAM de l'Indre n'étant toutefois pas concernée par ce manquement). La CPAM de l'Indre a donc établi sa demande de remboursement de l'indu au vu des seuls renseignements qu'elle a recueillis et n'était ainsi pas tenue de procéder à une analyse médicale de l'activité professionnelle de Mme [S] dans les conditions prévues par les articles L.315-1 et R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale. C'est donc tout à fait vainement que Mme [S] soutient que la CPAM de l'Indre n'a pas satisfait à son obligation d'information préalable puisqu'elle n'y était pas tenue dans le cadre de la procédure de recouvrement de l'indu de l'article L.133-4 précité. 



Il convient donc de débouter Mme [S] de sa demande d'annulation du contrôle opéré sur son activité professionnelle par la CPAM de l'Indre et de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a dit a débouté Mme [S] de sa demande en nullité du contrôle administratif. 



Sur le bien-fondé de la demande en remboursement de l'indu



Il est rappelé que, dans le cadre d'une action engagée sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la charge de la preuve, en application de l'article 1315 devenu l'article 1353 du code civil, incombe au demandeur à la restitution et qu'en conséquence, il appartient à l'organisme social, qui sollicite le remboursement de l'indu, d'établir la nature et le montant de l'indu, puis, au professionnel ou à l'établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.



La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par les professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi nº 19-11.698).



En l'espèce, la CPAM de l'Indre, pour établir la nature et le montant de l'indu, produit :



- un tableau récapitulatif des anomalies constatées sur la période du 1er octobre 2016 au 31 octobre 2018 mentionnant les manquements relevés, les anomalies constatées, le texte de référence, le nombre d'anomalies constatées, le nombre de factures concernées et l'indu estimé par anomalie constatée - ce tableau ayant été annexé à la notification d'indu,



- un tableau (pièce 13) détaillé des anomalies relevées pour les assurés de la CPAM de l'Indre et pour les actes remboursés sur la période du 1er octobre 2016 au 30 octobre 2018, comportant 61 pages très denses mais lisibles et exploitables, mentionnant la référence du décompte, le numéro de la facture, le nom le prénom et la date de naissance de l'assuré, le nom du prescripteur et la date de la prescription, la date des soins, le code de la prestation, le coefficient et la quantité, le prix unitaire de la prestation, la base du remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursé, le motif d'exonération, la date du paiement, les observations de la CPAM, la cotation à retenir, le montant de la facture recalculée et l'incidence financière correspondant à l'indu. 



Sur le non-respect des règles de prise en charge



La CPAM de l'Indre soutient que Mme [S] a facturé à tort 1 fois des actes sans présenter la pièce justificative à savoir les ordonnances pour un montant total de 22,58 euros.



Mme [S] explique qu'il est arrivé qu'il y ait une période de carence entre deux prescriptions médicales et que dans ces cas-là, elle demande immédiatement une ordonnance renouvelée au médecin traitant mais que dans l'attente, elle ne peut pas refuser de soigner les patients au prétexte qu'elle ne dispose pas encore de l'ordonnance. Elle fait valoir que les documents produits par la CPAM de l'Indre ne sont pas exploitables et indique s'en remettre sur le montant de la somme qui lui est réclamée. 



*****



Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP :

'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 

a) les actes effectués personnellement par un médecin ; 

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; 

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. 

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.'



Il s'ensuit que le professionnel de santé ne peut accomplir des actes que s'ils sont prescrits médicalement sur une ordonnance en qualité et en quantité au moment de leur accomplissement. Il est donc inopérant pour Mme [S] d'expliquer qu'elle ne pouvait pas refuser de soigner ses patients au motif que le médecin traitant n'avait renouvelé l'ordonnance prescrivant les actes et ce d'autant plus qu'elle ne produit aucun justificatif en ce sens. Le tableau (pièce 13) produit par la CPAM de l'Indre met en évidence que la facture n°984, lot n°278, concernant Mme [V] [W], pour des actes réalisés le 4 septembre 2017 pour un montant total de 22,58 euros a été établie par Mme [S] sans qu'elle ne puisse justifier d'une ordonnance prescrivant les prestations pour cette assurée sociale ('prescription incompatible sur le prénom de l'assurée, date et nom du PS pas de prescription au 04/09/2017 pour cette assurée suite demande de PJ à Mme V. Réponse erreur de dossier concerne la fille de l'assurée'). 



Le jugement entrepris est en conséquence confirmé en ce qu'il a retenu que l'indu pour non-respect des règles de prise en charge à hauteur de 22,58 euros. 



Sur le non-respect de la règle d'abattement lors du 2ème acte



La CPAM de l'Indre indique que Mme [S] n'a pas appliqué l'abattement prévu sur le 2ème acte et l'a facturé à tort pour un montant de 2.953,90 euros représentant 13 anomalies. 



Mme [S] explique que l'abattement et le non-cumul sont calculés par le logiciel mis à sa disposition par la CPAM. Elle rappelle qu'elle était le seul cabinet infirmier acceptant de réaliser des toilettes, qu'elle était ainsi contrainte de séquencer les actes médicaux pour pouvoir réaliser toutes les toilettes de ses patients dans la matinée et qu'elle devait ainsi reporter certains soins l'après midi. Elle déclare que les tâches de nursing impliquaient plusieurs passages dans la journée. Elle en conclut qu'aucune faute ne lui est imputable. 



*****

Aux termes de l'article 11 des dispositions générales de la NGAP relatif aux Actes multiples au cours de la même séance :



'A. Actes effectués dans la même séance qu'une consultation

Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception prévue ci-dessous. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP. 

Seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie. 

Exception : 

- la consultation donnée par un chirurgien ou un spécialiste qui examine un malade pour la première fois dans un établissement de soins peut être notée sur la feuille de maladie en sus de l'intervention chirurgicale qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée d'urgence et entraîne l'hospitalisation du malade ; 

 B. Actes en K, KMB, SF, SP, SFI, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance

1. Lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. 

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. 

Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d'intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre. 

 Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient. 

2. En cas d'actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués. 

Exemple : Soit un acte coté K 20 et un acte coté K 10 effectué dans la même séance, la feuille de maladie doit être annotée K 20 + K 10/2 et non K 25 afin de permettre le contrôle médical et, le cas échéant, l'application de la règle prévue au paragraphe B de l'article 8. 

3. Lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes. 

Pour chaque praticien, les actes sont notés conformément aux 1. et 2. ci-dessus. 

 4. Les dispositions du présent paragraphe ne s'appliquent pas : 

a) aux actes nécessitant l'utilisation de radiations ionisantes ; 

b) aux actes d'anatomie et de cytologie pathologiques. 

Les conditions de cumul de l'AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI - chapitre I - article 11 - § 2 et 4. 

Les actes en AMO ne sont pas cumulables entre eux selon le Titre IV - Chapitre II - article 2.'

 

En l'espèce, le tableau (pièce 13) produit par la CPAM de l'Indre révèle que Mme [S] n'a pas appliqué l'abattement sur le 2ème acte pour ses facturations concernant M. [X] [U] (facture n°5186 lot n°583, facture n°5187 lot n°583, facture n°2 lot n°2, facture n°3 lot n°3, facture n°11 lot n°6, facture n°12 lot n°8, facture n°108 lot n°39, facture n°109 lot n°39, facture n°110 lot n°39, facture n°301 lot n°86, facture n°302 lot n°86, facture n°303, lot n°86, facture n°407 lot n°130).



Or, Mme [S] ne fournit aucune explication compatible avec l'application de la NGAP sur ce point de sorte qu'il convient de retenir l'indu calculé par la CPAM de l'Indre à hauteur de 2.953,90 euros. Le jugement entrepris est infirmé de ce chef. 



Sur le non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance



La CPAM de l'Indre explique que Mme [S] a facturé à tort des actes AMI pendant des séances d'AIS pour un montant total de 3.897 euros correspondant à 5 anomalies. Elle souligne que la NGAP mentionne que la séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins et que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes réalisés au cours de la séance. Elle insiste sur le fait que le principe est l'absence de cumul et qu'il appartient à Mme [S] de rapporter la preuve que la cotation AMI 1 est une exception telle que perfusion, pansement lourd et complexe, séance à domicile de surveillance et prévention pour un patient suite à hospitalisation ou un acte de prélèvements par ponction veineuse directe pour pouvoir la cumuler avec un AIS. 



Mme [S] explique que l'abattement et le non-cumul sont calculés par le logiciel mis à sa disposition par la CPAM. Elle rappelle qu'elle était le seul cabinet infirmier acceptant de réaliser des toilettes, qu'elle était ainsi contrainte de séquencer les actes médicaux pour pouvoir réaliser toutes les toilettes de ses patients dans la matinée et qu'elle devait ainsi reporter certains soins l'après midi. Elle déclare que les tâches de nursing impliquaient plusieurs passages dans la journée. Elle en conclut qu'aucune faute ne lui est imputable. 



*****



Selon l'article 11 relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, 2ème Partie, Titre XVI Soins infirmiers, Chapitre I soins de pratique courante de la NGAP :





'II - Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures est cotée AIS 3

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. 

Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. 

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers.'



En l'espèce, il résulte du tableau (pièce 13) produit par la CPAM de l'Indre que Mme [S] a facturé à plusieurs reprises, concernant M. [X] [U], des AMI 4 tout en facturant AIS 3 par jour (factures n°697 lot n°150, n°874 lot n°209, n°931 lot n°257, n°967 lot n°283, n°1000 lot n°295). Or, Mme [S] ne justifie d'aucun élément permettant un tel cumul. Il convient donc de retenir l'indu à hauteur de 3.897 euros. Le jugement entrepris est infirmé de ce chef. 



Sur le non-respect des règles de facturation



La CPAM de l'Indre reproche à Mme [S] de ne pas avoir respecté l'article 13 des dispositions générales de la NGAP. Elle indique que l'infirmière avait son domicile professionnel situé à [Localité 3] en Creuse, qu'elle a prodigué des soins à des assurés habitant dans diverses communes alors qu'un ou plusieurs infirmiers exerçaient dans la commune ou bien à proximité de la commune de résidence des assurés. Elle affirme ne pas remettre en cause le principe du libre choix de son praticien par le malade mais rappelle que des limitations existent. Elle soutient que Mme [S] a facturé à tort des indemnités horokilométriques aux motifs que le nombre de kilomètres est erroné et au motif qu'un cabinet infirmier plus proche existe à proximité des patients, pour un montant total de 1.249 euros correspondant à 37 anomalies relevées. Elle précise qu'elle ne réclame, au titre de l'indu, que la partie facturée en trop. Elle insiste sur le fait que ce n'est pas la qualité des soins qui est remise en question mais seulement les anomalies de tarification et de facturation. Elle considère que Mme [S] ne rapporte pas la preuve que d'autres infirmiers libéraux refusaient d'intervenir et déclare qu'il ne peut pas être pris en compte le fait que certaines infirmières acceptent de faire les toilettes et pas d'autres, la durée et le motif du déplacement ne justifiant pas une dérogation. Elle fait observer que contrairement à ce qu'a indiqué le tribunal, le tableau qu'elle produit mentionne le nombre de kilomètre reproché, l'existence d'un cabinet plus proche étant signalée dans la colonne 'observation' de sorte que Mme [S] a été en mesure de connaître précisément les reproches qui lui étaient faits. 



Mme [S] prétend qu'il lui est fait grief d'intervenir dans d'autres départements alors qu'elle exerce en Creuse et qu'il existe des infirmiers plus près de la commune des assurées. Elle rappelle que les patients ont le libre choix de leur praticien de santé et qu'ils l'ont choisie pour ses compétences professionnelles. Elle fait observer qu'elle facture moins d'indemnités kilométriques que certaines de ses collègues. Elle ajoute qu'elle est la seule à accepter de réaliser des toilettes dans ce secteur.



*****



Aux termes de l'article 13 des dispositions générales de la NGAP relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade :



'Lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé. 

A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) 

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l'auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l'indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. 

Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s'applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V. 

[...]

C) Indemnité horokilométrique (IK) 

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. 

Pour les visites réalisées par les médecins généralistes, l'indemnité horokilométrique mentionnée ci-dessus est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d'urgence (MU) prévue à l'article 14-1 ou à la majoration de déplacement prévue à l'article 14-2. 

L'indemnité horokilométrique s'ajoute à la valeur de l'acte ; s'il s'agit d'une visite, cette indemnité s'ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. 

Pour les actes en K, Z, SP, SF, SFI, AMS, AMK, AMC, AMI, AIS, DI, AMP, POD, AMO et AMY de la NGAP ou les actes équivalents inscrits à la CCAM, l'indemnité horokilométrique se cumule avec l'indemnité forfaitaire prévue aux paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après : 

1° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne. 

Il n'y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sages-femmes. 

En cas d'acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionné soit par l'acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l'indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus. 

2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. 

Toutefois, lorsque l'assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié ou à un chirurgien dentiste spécialiste qualifié, le remboursement n'est calculé par rapport au spécialiste de même qualification le plus proche que si l'intervention du spécialiste a été demandée par le médecin traitant ou le chirurgien- dentiste traitant, dans le cas contraire, le remboursement est calculé par rapport au médecin généraliste ou au chirurgien ' dentiste omnipraticien le plus proche. 

De même, par dérogation, lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin le plus proche de la résidence du malade, le médecin traitant du malade peut facturer des indemnités kilométriques à condition que le domicile professionnel du praticien soit situé à une distance raisonnable de la résidence du malade, soit dans la limite de 10 km en zone urbaine, et de 30 km en zone rurale. 

A titre dérogatoire, la règle mentionnée au 2° ne s'applique pas : 

- lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les Caisses d'Assurance Maladie répondant aux objectifs des articles L. 1110-1 du Code de la santé publique, L. 162-1-11 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale, et L. 111-2-1 et L. 111-1 du Code de la sécurité sociale ;' 



En l'espèce, le tableau (pièce 13) produit par la CPAM de l'Indre fait apparaître que Mme [S] n'a pas facturé ses indemnités horokilométriques conformément à l'article 13 précité, soit parce qu'elle a mentionné un nombre de kilomètres erroné en raison de l'existence d'un cabinet IDE plus proche soit parce qu'elle a mentionné un nombre de kilomètres erroné. La cour constate que Mme [S] ne conteste pas véritablement ne pas avoir respecté la NGAP à cet égard mais qu'elle tente seulement et de manière inopérante d'expliquer les raisons pour lesquelles elle a procédé ainsi. S'il est certain que les patients ont un libre choix de leur praticien de santé, il n'en reste pas moins que ce droit ne peut s'exercer que dans le respect des règles de facturation prévues par la NGAP qui ne prévoit aucune dérogation pour les circonstances invoquées par Mme [S]. Sans remettre en cause ses qualités professionnelles et le fait qu'elle accomplissait les toilettes pour un certain nombre de patients, il n'en reste pas moins que ces éléments ne sont pas prévus comme des dérogations possibles à l'application de l'article 13 précité. Enfin,le fait que Mme [S] facture moins de frais kilométriques que d'autres infirmières est inopérant puisque le contrôle de la facturation est fait sur sa propre activité et non en comparaison avec les pratiques des autres professionnelles de santé. La cour retient donc l'indu calculé par la CPAM de l'Indre à hauteur de 1.249 euros. Le jugement entrepris est en conséquence infirmé de ce chef.



Sur les frais du procès



Mme [S] qui succombe doit supporter les dépens d'appel venant s'ajouter aux dépens de première instance, le jugement étant infirmé de ce chef. 



Compte tenu de la solution du litige, il convient de débouter Mme [S] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile et de confirmer le jugement entrepris de ce chef. 





PAR CES MOTIFS



Confirme le jugement rendu le 5 janvier 2022 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Guéret en ce qu'il a :

- débouté Mme [B] [S] de sa demande de nullité du contrôle administratif,

- dit que Mme [B] [S] n'a pas respecté les règles de facturation et de cotation concernant les règles de prise en charge et confirmé la décision de la CPAM de l'Indre pour le non-respect des règles de prise en charge,

- condamné Mme [B] [S] à payer à la CPAM de l'Indre la somme de 22,58 euros au titre de l'indu pour non respect des règles de prise en charge,

- débouté Mme [B] [S] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,





L'infirme pour le surplus de ses dispositions critiquées,



Statuant à nouveau sur les chefs du jugement infirmés,



Condamne Mme [B] [S] à payer à la CPAM de l'Indre, en remboursement de l'indu, les sommes suivantes :

* 2.953,90 euros au titre du non-respect de la règle de l'abattement,

* 3.897 euros au titre du non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance,

* 1.249 euros au titre du non-respect des règles de facturation des indemnités horokilométriques,



Condamne Mme [B] [S] aux dépens de première instance,



Y ajoutant, 



Condamne Mme [B] [S] aux dépens d'appel,



Déboute Mme [B] [S] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,