Cour d'Appel · 9ème Ch Sécurité Sociale — 3 mai 2023

9ème Ch Sécurité Sociale





ARRÊT N°



N° RG 21/04110 - N° Portalis DBVL-V-B7F-RZXC













CPAM DE [Localité 4]



C/



Mme [S] [K]























Copie exécutoire délivrée 

le :



à :











Copie certifiée conforme délivrée

le:



à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 03 MAI 2023



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :



Président : Madame Elisabeth SERRIN, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère



GREFFIER :



Mme Adeline TIREL lors des débats et lors du prononcé



DÉBATS :



A l'audience publique du 01 Mars 2023

devant Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, magistrat chargé d'instruire l'affaire, tenant seul l'audience, sans opposition des représentants des parties et qui a rendu compte au délibéré collégial



ARRÊT : 



Contradictoire, prononcé publiquement le 03 Mai 2023 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats 



DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:



Date de la décision attaquée : 05 Mars 2021

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Pole social du TJ de NANTES

Références : 20/00073



**** 

APPELANTE :



CPAM DE [Localité 4]

[Adresse 6]

[Adresse 6]

[Adresse 6]

représenté par Mme [X] [U], en vertu d'un pouvoir spécial



INTIMÉE :



Madame [S] [K]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

comparante en personne

















EXPOSÉ DU LITIGE :



Le 12 novembre 2019, après avis du médecin conseil, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] (la caisse) a notifié à Mme [S] [K] une décision de révision de sa pension d'invalidité à compter du 1er décembre 2019, passant de la 3ème catégorie à la 2ème catégorie.



Contestant cette décision, Mme [K] a saisi, le 22 novembre 2019, la commission médicale de recours amiable de l'organisme. 



Après rejet de sa réclamation par décision implicite, elle a porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes, le 3 janvier 2020.



Par décision du 28 mai 2020, la commission a confirmé la révision de la catégorie d'invalidité attribuée à Mme [K] et précisé qu'elle ne justifiait pas d'une majoration pour tierce personne. 



Par jugement du 5 mars 2021, le tribunal a :



Infirmant la décision de la caisse du 20 novembre 2019 (sic), 



- accordé à Mme [K] le bénéfice d'une pension d'invalidité de troisième catégorie à compter du 1er décembre 2019 ;

- dit que le coût de la consultation médicale du docteur [C] sera supporté dans les conditions de l'article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ; 

- condamné la caisse aux dépens de l'instance. 



Par déclaration adressée le 16 avril 2021, la caisse a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 16 mars 2021.



Par ses écritures parvenues au greffe le 1er décembre 2022, auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour : 



- d'infirmer purement et simplement le jugement entrepris en ce qu'il a accordé à Mme [K] le bénéfice d'une pension d'invalidité de troisième catégorie à compter du 1er décembre 2019 ;

- de confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable ; 

- de dire bien fondée et opposable à Mme [K] sa décision de changer la catégorie d'invalidité de l'intéressée au profit d'une catégorie II et de supprimer la majoration pour tierce personne à compter du 1er décembre 2019 ; 

- de rejeter toutes conclusions, fins et prétentions plus amples ou contraires de Mme [K] ; 

- de condamner la partie adverse aux entiers dépens. 



Par ses trois jeux d'écritures parvenus au greffe les 7 février, 22 septembre et 5 décembre 2022 auxquelles elle s'est référé et qu'elle a développées à l'audience, Mme [K] demande à la cour de confirmer l'attribution d'une pension d'invalidité de troisième catégorie compte tenu de son état de santé et de lui accorder la somme de 10 000 euros de dommages et intérêts au vu des procédures engagées par la caisse et des préjudices subis. 



Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.



MOTIFS DE LA DÉCISION :



L'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale dispose que :



'En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :



1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;



2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;



3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie'. 



L'article L. 355-1 du code de la sécurité sociale précise :



'Une majoration pour aide constante d'une tierce personne est accordée aux titulaires de pensions d'invalidité qui remplissent les conditions prévues au 3° de l'article L. 341-4 (...)'.



Selon la Cour de cassation, l'invalide doit être, pour obtenir la majoration pour tierce personne, dans l'impossibilité d'accomplir les actes ordinaires de la vie courante (Cass. 2e civ., 13 mars 2014, n° 13-14.420) ou du moins une très grande majorité d'entre eux (Soc., 7 décembre 2000, pourvoi n°98-21.375).



Les actes ordinaires de la vie ne sont pas définis par les textes.



En l'espèce, Mme [K] est assurée en invalidité en catégorie III depuis 2016.



La caisse indique qu'une procédure de contrôle a été diligentée par le service du contrôle médical suite au signalement d'un professionnel de santé qui avait des doutes quant au bien-fondé de la majoration pour tierce personne.



Mme [K] a été convoquée par le médecin conseil. Elle a répondu ne pouvoir se rendre à la convocation de sorte qu'un infirmier du service du contrôle médical s'est rendu à son domicile.



Le médecin conseil de la caisse a estimé que l'état de l'intéressée ne justifiait pas le recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie en se fondant notamment sur l'évaluation réalisée par l'infirmier, lequel a constaté que Mme [K] :



- peut se lever et se coucher seule avec aide ponctuelle ;



- peut s'asseoir et se lever seule d'un siège avec aide ponctuelle ;



- peut se déplacer seule dans son logement ;



- peut s'installer seule dans son fauteuil roulant et en sortir seule avec aide ponctuelle ;



- pourrait quitter seule son logement en cas de danger ;



- ne peut se vêtir et se dévêtir totalement seule : aide ponctuelle ;



- peut manger et boire seule ;



- n'a pas besoin d'aide pour aller uriner ou aller à la selle sauf ponctuellement.



Le médecin conseil a conclu que le passage en catégorie II est justifié au 1er décembre 2019.



C'est donc à cette date que le besoin d'assistance par une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie doit être apprécié. 



Le docteur [C], médecin consultant à l'audience de première instance, a relevé, selon les termes du jugement, après avoir examiné l'assurée :



- que cette dernière souffre de troubles respiratoires, d'un syndrome obstructif, de douleurs, d'arthrose et de fibromyalgie ;

- que ces pathologies lui interdisent d'accomplir seule plusieurs actes de la vie ordinaire et qu'elle nécessite une aide en particulier concernant la totalité de sa toilette, l'habillage et le déshabillage, la réalisation des courses, la préparation des repas, la réalisation des tâches administratives, ses déplacements à l'extérieur se faisant en fauteuil roulant ;

- que l'état de santé de son époux ne lui permet pas d'intervenir auprès d'elle pour compenser tous ces manques. 





Ce médecin n'a pas précisé s'il s'est placé au jour de l'audience ou à la date du 1er décembre 2019 pour apprécier la situation de Mme [K]. 



Suite à la décision de première instance, la caisse a diligenté en 2022 une enquête administrative étendue. Les agents assermentés de la caisse ont auditionné M. et Mme [K] à leur domicile, trois des sept enfants vivants du couple, des amis, des voisins, les représentants des associations [2] et [2].



De cette enquête, il peut être retenu que :



- les agents ont fait le constat, lorsqu'ils ont sonné à la porte du domicile du couple le 14 juin 2022, que Mme [K] leur a ouvert, les a accueillis dans la pièce de vie debout, sans canne ni assistance au déplacement et leur a proposé de s'asseoir à la table de la salle à manger ; qu'au moment de prendre congé, Mme [K] est restée assise sur sa chaise, ne pouvant se relever ; 



- le couple a été propriétaire de deux motos, jusqu'en 2020 s'agissant de celle de madame ; ils possèdent en outre une voiture et un camping-car avec lequel ils ont effectué des voyages réguliers sur le territoire français et en Espagne sur la période 2016-2021 ; que c'est Mme [K] qui conduit les véhicules ; 



- jusqu'au 1er décembre 2019 et antérieurement, le couple déclare s'être fait aider par leur fils [N], lequel réalisait la toilette de M. [K] quand il était présent ainsi que des déplacements pour des rendez-vous médicaux, par leur fille [G] jusqu'en 2021, par leur fille [R] qui aidait tous les matins et tous les soirs lorsqu'elle était là mais elle n'était pas présente tous les jours, également par des voisins ([A]) de façon ponctuelle ; qu'ils sont en froid avec tous leurs enfants au jour de l'audition ; qu'ils s'aident aussi mutuellement notamment pour l'habillage ; 



- le couple déclare en outre qu'en 2019, ils ont fait appel à l'ADMR de [Localité 5] pour le ménage, le repassage et les repas ainsi que parfois pour aider Mme [K] à se lever de son lit pour se placer dans le fauteuil roulant ; que depuis décembre 2021, ils ont un contrat avec [2] pour une aide à domicile pour le ménage ainsi qu'un assistant de vie pour M. [K] qui lui tient compagnie et effectue certains trajets ; qu'ils n'ont eu recours à aucune association entre décembre 2019 à fin 2021, seulement à leur fille [G] ponctuellement et les amis en visite ; qu'avant 2019, c'était M. [K] qui était les jambes et les bras de Mme [K] ; qu'il l'aide à se mettre dans le fauteuil roulant quand il peut, sinon elle se débrouille ; qu'elle ne pourrait pas se relever seule d'une chute ; que c'est également M. [K] qui l'installe dans la voiture ou dans le camping-car au volant ; qu'elle ne peut se vêtir ou se dévêtir seule ; 



- les trois enfants cités ont été interrogés par les enquêteurs : [N] indique n'avoir aucun contact avec ses parents depuis 2015, à l'instar d'[R] depuis juin 2014 ; [G] dit avoir repris contact avec ses parents en mars 2020, après une longue période de rupture de liens entre 2012 et 2020 ; cette dernière précise que lorsqu'elle rendait visite à ses parents en 2020, ils n'avaient besoin d'aucune aide ; que le 11 septembre 2021, sa mère a conduit la voiture pour aller à une foire, qu'elle a réussi à marcher et à faire toute la foire avec eux ; que Mme [K] s'était même acheté une trottinette électrique ; [N] relève en outre qu'il sait que sa mère possède un fauteuil roulant qu'elle range au grenier et sort lorsqu'elle doit se présenter pour un contrôle ou au tribunal, ce que confirme [R] ; 



- l'ADT 44 indique intervenir au domicile du couple depuis décembre 2021 pour des prestations d'entretien du logement uniquement ;



- l'ADMR 44 dit n'avoir eu aucun bénéficiaire au nom de [K] ;



- les époux [M], amis du couple vivant en Auvergne, précisent que lors de leurs visites, ils aidaient pour la préparation des repas, mettre la table, le ménage et les courses, parfois pour laver les cheveux de Mme [K] ou faire sa toilette avec un gant ; que pour se déplacer, cette dernière utilise un déambulateur ; que quand les époux [K] partent en camping-car, ils ne sont pas seuls ; 



- M. [H] [Y], ami du couple jusqu'en 2020, indique que lorsqu'il leur rendait visite, il mettait et débarrassait la table, faisait les courses et passait le balai mais uniquement cela ; que quand les époux [K] venaient à son domicile, ils dormaient dans le camping-car ; que M. [K] était plus actif que Mme [K] ; que cette dernière se levait et se couchait seule avec peine, comme s'installait dans le fauteuil roulant également avec peine ; qu'il l'a toujours connue avec un fauteuil roulant ; que pour se vêtir et se dévêtir ainsi que pour la toilette, elle était aidée par son mari ; 



- M. [D] [W], voisin du couple, indique qu'il les connaît depuis 2014 ; que M. [K] se balade seul à pied avec son chien ; qu'ils n'ont personne qui intervient à leur domicile quotidiennement le matin et le soir ; qu'ils ont eu une aide ménagère pendant quelques mois cette année (2022) mais qu'elle ne vient plus lui semble-t-il ; qu'il a aperçu cette personne une dizaine de fois ; que Mme [K] descend et remonte seule de sa voiture ; qu'il l'a croisée à [3] quelques mois auparavant et elle se déplaçait seule, sans assistance ni équipement type déambulateur ; qu'il y a six mois, il l'a cependant vue utiliser un déambulateur ; qu'elle sort faire ses courses seule, qu'il l'a d'ailleurs croisée récemment au magasin Action ; qu'il a eu l'occasion de voir Mme [K] monter dans le camping-car seule ; 



- M. [A] [L], voisin du couple, mentionne qu'il ne les voit pas souvent ; que quand ils ont besoin, ils l'appellent, comme pour monter un meuble par exemple ; qu'en dehors de petits bricolages, ils ne font jamais appel à lui ; que récemment, Mme [K] se déplaçait avec une béquille ; 



- les auditions confirment entièrement l'évaluation réalisée par l'infirmier en 2019 en ce qui concerne les items retenus pour l'appréciation du besoin en tierce personne. 



Mme [K] fait valoir qu'elle ne peut faire sa toilette, s'habiller, ni se chausser seule ; qu'effectivement elle peut conduire, ses deux véhicules étant adaptés ; qu'elle ne peut pas faire les repas ni les courses sans assistance, et encore moins les tâches ménagères ; que si elle tombe, elle ne peut pas se relever ; qu'avec le déambulateur, elle peut se rendre à sa voiture ; que quatre de ses enfants (sur sept) sont très présents ainsi que leurs conjoints ; qu'elle les dédommage pour le temps passé à les aider ; qu'elle est en froid avec les trois enfants qui ont été auditionnés.



Néanmoins, l'aide alléguée de ses enfants n'est corroborée par aucune pièce du dossier étant relevé que dans l'enquête, le couple avait indiqué être en froid avec leurs sept enfants. 



Si les difficultés de santé de Mme [K] sont réelles, pour autant, les éléments du dossier ne permettent pas de justifier de la nécessité, au 1er décembre 2019, d'une assistance constante d'une tierce personne pour effectuer l'ensemble des actes ordinaires de la vie ou du moins une majorité d'entre eux, tels que listés supra, tout au long de la journée.



Les tâches ménagères, la préparation des repas et la réalisation des courses ne relèvent pas des actes ordinaires de la vie au sens de l'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale.



Si le docteur [P], neurochirurgien, qui l'a opérée d'une récidive de hernie discale en octobre 2019, dans une lettre du 8 janvier 2020 mentionne que 'sa situation justifie à mon sens une invalidité avec allocation d'aide d'une tierce personne', il demeure que cet avis n'est pas caractérisé au regard de la possibilité de réaliser les actes ordinaires de la vie.



Par ailleurs, les éléments relevés par le docteur [C], médecin consultant à l'audience de première instance, qui sont essentiellement la reprise des dires de l'intéressée, présentent une force probante moindre que les constats réalisés en situation tant par l'infirmier du service du contrôle médical que par les agents assermentés de la caisse, mais aussi que les nombreuses auditions concordantes des personnes de leur entourage. En tout état de cause, ils ne démontrent pas l'impossibilité pour Mme [K] d'accomplir la plupart des actes ordinaires de la vie courante, seulement certains d'entre eux.



Ce besoin partiel en aide humaine peut être compensé par la mise en oeuvre d'autres dispositifs dont les critères sont différents mais il ne relève pas de la majoration pour tierce personne. 



En conséquence, il sera jugé que le passage en invalidité de catégorie II est justifié au 1er décembre 2019, Mme [K] étant par ailleurs déboutée de sa demande de dommages et intérêts accessoire.



Le jugement sera infirmé en toutes ses dispositions.



Sur les frais irrépétibles et les dépens



Les dépens de la procédure seront laissés à la charge de Mme [K] qui succombe à l'instance.



PAR CES MOTIFS :



La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, 



INFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ;



Statuant à nouveau et y ajoutant :



DIT qu'au 1er décembre 2019 Mme [S] [K] justifie d'un classement en invalidité de catégorie II ;



DÉBOUTE Mme [S] [K] de sa demande de dommages et intérêts ; 



CONDAMNE Mme [S] [K] aux dépens.





LE GREFFIER LE PRÉSIDENT