Cour d'Appel · 5e Chambre — 20 avril 2023

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88H



5e Chambre











ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 20 AVRIL 2023



N° RG 22/00534 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VAND



AFFAIRE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE





C/

[T] [L]









Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 04 Janvier 2022 par le Pole social du TJ de NANTERRE



N° RG : 17/02392





Copies exécutoires délivrées à :



CPAM 92



la SCP ACGR





Copies certifiées conformes délivrées à :



CPAM 92



[T] [L]







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE VINGT AVRIL DEUX MILLE VINGT TROIS,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE

Division du contentieux

[Localité 2]



représenté par M. [G] [D] (Représentant légal) en vertu d'un pouvoir spécial





APPELANT

****************

Madame [T] [L]

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par Me Jeanne GAILLARD de la SCP ACGR, avocat au barreau de HAUTS-DE-SEINE, vestiaire : 748





INTIMEE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 01 Février 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,



Greffier, lors des débats : Madame Méganne MOIRE,







EXPOSE DU LITIGE 



Mme [T] [L] (l'assurée) a été placée en arrêt de travail au titre de l'assurance maladie à compter du 27 août 2015 et selon des prolongations successives jusqu'au 26 février 2016 pour 'vertiges', 'cervicalgies', 'cytolyse', 'épigastralgies'. 



Le 12 février 2016, le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) a émis un avis défavorable à la poursuite de l'arrêt maladie et considéré que l'assurée était apte à l'exercice d'une activité salariée à compter du 23 février 2016. 



Le 19 février 2016, la caisse a notifié à l'assurée la cessation du versement des indemnités journalières au delà du 22 février 2016. 



L'assurée a contesté cette décision et sollicité l'organisation d'une expertise médicale sur le fondement de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale. 



Le docteur [U], médecin psychiatre désigné a confirmé qu'à la date du 23 février 2016, l'état de santé de l'assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque. 



Par décision du 20 octobre 2016, la caisse a notifié à l'assurée la suppression des indemnités journalières. 



A compter du 26 août 2016, l'assurée a été reconnue atteinte d'une affection longue durée. 



Par décision du 31 décembre 2016, la caisse a informé l'assurée que s'agissant de l'arrêt de travail du 26 août  2016,elle ne percevrait plus d'indemnités journalières à compter de cette date, son médecin conseil considérant que l'arrêt de travail n'est pas médicalement justifié. 

 

L'assurée a contesté cette décision et sollicité la mise en place d'une expertise médicale sur le fondement de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale. Le docteur [C], médecin spécialiste des maladies digestives a été désigné pour y procéder. 



Le 19 mai 2017, le docteur [C] a considéré que l'état de santé de l'assurée ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque, ni à la date du 26 août 2016, ni à la date de l'expertise. 

Par courrier du 4 août 2017, la caisse a notifié à l'assuré que l'arrêt de travail du 26 août 2016 ne pouvait pas faire l'objet d'indemnités journalières aux motifs qu'elle ne remplissait pas les conditions administratives pour avoir droit à cette prestation. 

 

Par courrier du 1er août 2017, la caisse a informé l'assurée que son arrêt de travail du 10 août 2017 n'était pas médicalement justifié et qu'elle ne percevrait plus d'indemnités journalières à compter de cette date. 



L'assurée a contesté cette décision et sollicité l'organisation d'une mesure d'expertise technique. 



La caisse a informé l'assurée que sa demande était incomplète, faute de communiquer le nom du praticien de son choix. 



Sa contestation amiable des décisions du 20 octobre 2016, 1er août et 4 août 2017 ayant été implicitement rejetée, l'assurée a saisi le 23 novembre 2017 le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine. 



Par jugement du 8 novembre 2019, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine devenu le pôle social du tribunal de grande instance de Nanterre a déclaré recevable l'assurée en son recours et ordonné avant dire droit une mesure d'expertise technique confiée au docteur [E] avec mission de dire si l'assurée était apte à reprendre une activité professionnelle au 23 février 2016 et au 10 août 2017 et dans la négative, de déterminer la date à laquelle la reprise était possible et si elle était possible le jour de l'expertise. 

 

L'expert a conclu qu'à la date du 23 février 2016, l'assurée pouvait reprendre une activité professionnelle. A la date du 10 août 2017, l'expert a en revanche considéré que quelle que soit la pathologie dont elle est atteinte, l'importance des traitements psychotropes qu'elle recevait et les effets secondaires de ces traitements, empêchaient une reprise du travail et qu'au jour de l'expertise, le 15 janvier 2020, la reprise du travail est impossible et ceci pour une durée indéterminée. 





Par jugement rendu le 4 janvier 2022 (RG 17/ 02392), le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a   : 

-dit que la caisse a refusé à bon droit le versement des indemnités journalières pour la période comprise entre le 22 février 2016 et le 25 août 2016 ; 

-rejeté la demande d'expertise psychiatrique de l'assurée ; 

-renvoyé à la caisse le soin de calculer les droits de l'assurée au paiement des indemnités journalières à compter du 26 août 2016, en prenant en compte la date du 27 août 2015 comme date d'interruption du travail ; 

-rejeté toutes autres demandes, y compris celles au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; 

-condamné la caisse aux dépens. 



La caisse a relevé appel de ce jugement et les parties ont été convoquées à l'audience du 1er février 2023. 



Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour : 

- d'infirmer le jugement déféré en ce qu'il a renvoyé à la caisse le soin de calculer les droits de l'assurée au paiement des indemnités journalières à compter du 26 août 2016 en prenant en compte la date du 27 août 2015 comme date d'interruption du travail ; 

Statuant à nouveau : 

- de dire que l'assurée n'est pas fondée à obtenir des indemnités journalières à compter du 26 août 2016, faute de remplir les conditions d'ouverture de droit aux prestations en espèces de l'assurance maladie telles que prévues aux articles L. 313-1, R. 313-1 et R.313-3 du code de la sécurité sociale ; 

- de condamner l'assurée aux dépens. 



Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assurée demande à la cour :

-de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a renvoyé la caisse à calculer ses droits au paiement des indemnités journalières à compter du 27 août 2016 en prenant en compte la date du 25 août 2015 comme date d'interruption du travail ; 

-d'infirmer le jugement en ce qu'il a dit que la caisse avait refusé à bon droit le versement des indemnités journalières pour la période comprise entre le 22 février 2016 et le 25 août 2016 et en ce qu'il a rejeté sa demande d'expertise psychiatrique et sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; 

Statuant à nouveau, 

-d'ordonner une expertise confiée à un médecin psychiatre qui aura pour mission de dire si l'état de santé de l'assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque entre le 23 février 2016 et le 26 août 2016 ; 

En tout état de cause, 

-de condamner la caisse aux dépens. 



En ce qui concerne l'application de l'article 700 du code de procédure civile, la caisse ne forme aucune demande. L'assurée pour sa part sollicite l'allocation de la somme de 2 000 euros devant le pôle social et celle de 2  000 euros devant la cour. 



 MOTIFS DE LA DECISION 



Selon l'article L. 321-1, 5°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013, applicable au litige, le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l'incapacité physique de l'assuré de reprendre son travail et cette incapacité s'analyse, non pas dans l'inaptitude de l'assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d'exercer une activité salariée quelconque (2e Civ., 28 mai 2015, n° 14-18.830, Bull. 2015, II, n° 136).



L'incapacité de travail ouvrant droit au bénéfice des prestations en espèces de l'assurance maladie s'entend de l'incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle quelconque (2e Civ., 22 février 2007, n° 05-20.353). La possibilité de reprendre un poste de travail adapté justifie l'arrêt du versement des indemnités journalières (2e Civ., 30 juin 2011, n° 09-17.082, Bull. 2011, II, n° 150).



Il résulte des articles L. 141-1, L. 141-2 et R. 142-24-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige, que lorsque le juge, saisi d'un différend portant sur une décision prise après mise en oeuvre de l'expertise médicale technique prévue par le premier de ces textes, ordonne, à la demande d'une partie, une nouvelle expertise en application du deuxième, l'avis de l'expert désigné dans les conditions prévues par le troisième s'impose à l'intéressé comme à la caisse, sauf à ordonner un complément d'expertise ou, sur demande des parties, une nouvelle expertise lorsque cet avis est ambigu ou manque de clarté.

- Sur la décision de la caisse en date du 20 octobre 2016



Par décision du 20 octobre 2016, la caisse a informé l'assurée de la suppression des indemnités journalières au delà du 22 février 2016, en se fondant sur les conclusions du docteur [U], médecin psychiatre lequel désigné en application de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale a conclu que l'état de l'assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 23 février 2016.



L'assurée a contesté les conclusions du docteur [U], en faisant valoir qu'elle souffrait d'une pathologie gastro-entérologique. 



Le docteur [E], gastro-entérologue et hépatologue a ainsi été désigné par jugement avant dire droit rendu le 8 novembre 2019 par le premier juge lequel a confirmé qu'à la date du 23 février 2016, l'assurée pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque. Il a relevé dans son expertise sans aucune ambiguïté que 'durant toute la période courant entre 2016 et le jour de l'expertise, aucune pathologie ne justifie les arrêts de travail, qu'il s'agit de troubles fonctionnels formellement bénins et ayant fait l'objet d'examens rigoureux par des équipes de haut niveau'. 



Sur le plan psychiatrique, l'expert a relevé que le docteur [U] a considéré que l' état de l'assurée ne justifiait pas les arrêts de travail et qu'il ne pouvait contredire cet avis n'étant pas psychiatre. 



Sur ce fondement, l'assurée sollicite une expertise psychiatrique. Toutefois, on doit observer qu'il résulte des certificats d'arrêts de travail produits à la procédure jusqu'à la date du 25 février 2015, qu'aucun d'entre eux ne fait référence à des troubles psychologiques puisque ceux- ci ont été délivrés pour 'vertiges, cervicalgie, cytolyse et épigastralgies', ce que confirme les conclusions du docteur [U] qui a 'relevé que la patiente ne présente aucune pathologie dépressive, ni anxieuse, va tout à fait bien sur le plan psychologique et est tout à fait apte à travailler' à la date du 23 février 2016. 



Ainsi, tant les conclusions du docteur [E] que celles du docteur [U] sont claires et précises et s'imposent à l'assurée et à la caisse. C'est en conséquence à juste titre que le premier juge a dit n'y avoir lieu à organisation d'une expertise psychiatrique et a confirmé la suppression des indemnités journalières pour la période comprise entre le 22 février 2016 et le 25 août 2016.



Sur ces points, le jugement doit donc être confirmé. 



- Sur la décision de la caisse du 4 août 2017



Par décision du 4 août 2017, la caisse a notifié à l'assurée que sa demande de versement d'indemnités journalières pour son arrêt de travail du 26 août 2016 ne pouvait être acceptée aux motifs qu'elle ne remplissait pas les conditions administratives pour avoir droit à cette prestation.



L'assurée qui conteste cette décision, fait valoir que le docteur [C], suite à sa contestation a conclu que son état de santé ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle ni à la date du 26 août 2016, ni à celle de l'expertise. 



Le refus de la caisse n'est pas toutefois motivé par des considérations médicales mais par des motifs administratifs, l'assurée ne justifiant pas selon l'organisme, remplir les conditions d'ouverture de droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie posées par les articles L. 313-1, R. 313-1 et R.313-3 du code de la sécurité sociale. 



Le premier texte de ces textes dans sa version applicable au litige dispose que :' L'assuré social doit justifier, au cours d'une période de référence, soit avoir cotisé sur la base d'un salaire au moins égal à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé'.



L'article R. 313-1 dans sa version applicable au litige précise que : 'Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail'. 



L'article R. 313-3 dans sa version applicable au litige enfin indique que : '1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R.313-1 : 

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au jour de la période de référence ; 

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre vingt dix jours précédents. 

L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité. 



2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au delà du sixième mois, l'assuré social pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R.313-1. 

Il doit justifier en outre : 

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ; 

b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail'. 



En l'espèce, les conditions d'ouverture des droits de l'assurée pour l'arrêt de travail afférent au 26 août 2016 doivent s'apprécier au jour de l'interruption de travail, soit le 25 août 2015, et non à la date à laquelle l'expert a considéré que l'intéressée était apte à reprendre son activité professionnelle. Il convient donc d'ordonner la réouverture des débats afin d'inviter les parties à s'expliquer sur le point de savoir si l' intéressée remplissait les conditions fixées par l'article R. 313-3 2°du code de la sécurité sociale pour la période de référence concernée, arrêtée à la date du 25 août 2015.



-Sur les demandes accessoires et les dépens



Les dépens et les demandes formées au titre de l'article 700 du code de procédure civile seront réservées. 



PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire,



Confirme le jugement rendu le 4 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre en ce qu'il a dit que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a refusé à juste titre le versement à Mme [T] [L] des indemnités journalières pour la période comprise entre le 22 février 2016 et le 25 août 2016 et en ce qu'il a rejeté la demande d'expertise psychiatrique ; 



Invite les parties à s'expliquer sur le point de savoir si Mme [T] [L] remplissait à la date de référence arrêtée au 25 août 2015, les conditions fixées par l'article R. 313-3 2°du code de la sécurité sociale pour la période postérieure au 26 août 2016 ; 



Ordonne la réouverture des débats à l'audience du 28 Février 2024 à 9h00, salle 4, devant la Cour d'appel de Versailles ; 



Sursoit à statuer sur la demande en paiement des indemnités journalières afférentes à l'arrêt de travail du 26 août 2016 ; 



Réserve les dépens ainsi que les demandes formées en application de l'article 700 du code de procédure civile. 



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffiere, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.





La GREFFIERE, La PRESIDENTE,