Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 4 octobre 2022

ARRET 

N° 737





CENTRE HOSPITALIER DE [Localité 4]





C/



CPAM DE ROUBAIX TOURCOING













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 04 OCTOBRE 2022



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N° RG 21/01515 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IBGB



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE (Pôle Social) EN DATE DU 26 janvier 2021 - RG : 17/00736





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





Le CENTRE HOSPITALIER DE [Localité 4], agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 1]





Représenté par Me Lydie BAVAY substituant Me Jean-françois SEGARD, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0380











ET :





INTIME





La CPAM DE ROUBAIX TOURCOING, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Adresse 2]









Représentée et plaidant par Mme Stéphanie PELMARD dûment mandatée







DEBATS :



A l'audience publique du 26 Avril 2022 devant Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Octobre 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Blanche THARAUD





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Véronique CORNILLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Madame Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 04 Octobre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. 



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* *



DECISION





Dans le cadre du programme de contrôle externe régional de la tarification à l'activité 2015 « T2A» approuvé par le directeur général de l'Agence Régionale de Santé Nord Pas-de-Calais, le Centre Hospitalier de [Localité 4] a fait l'objet d'un contrôle sur site par le service médical Nord-Pas-de-Calais de l'Assurance Maladie du 21 mars 2016 au 8 avril 2016 portant sur ses activités de soins en Médecine-Chirurgie-Obstétrique (M.C.O) dans cinq champs de contrôle pour des séjours réalisés du 1er mars 2014 au 31 décembre 2014.



Par courrier du 17 novembre 2016, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de [Localité 4] [Localité 5] agissant pour son compte et pour celui des caisses concernées a notifié au Centre Hospitalier de [Localité 4] un indu d'un montant total de 136 353, 40 euros, sauf à bénéficier de la compensation avec des sous-facturations d'un montant de 23 893, 17 euros. 



Le Centre Hospitalier de [Localité 4] a sollicité le bénéfice de la compensation partiellement, procédé à des règlements partiels au titre de la partie non contestée de l'indu et contesté le bien-fondé de l'indu pour le surplus.



Pour la CPAM de Roubaix Tourcoing, la contestation porte sur un indu subsistant de 44 093,98 euros. 

Le Centre Hospitalier de Roubaix a saisi la commission de recours amiable de la CPAM par courrier recommandé du 17 janvier 2017 puis le tribunal d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission. 



Par jugement du 26 janvier 2021, le tribunal judiciaire de Lille, pôle social, a :



- confirmé l'indu réclamé par la CPAM de Roubaix Tourcoing,

- condamné le Centre Hospitalier de Roubaix à payer à la CPAM de Roubaix Tourcoing la somme de 44 093 ,98 euros avec intérêts au taux légal,

- condamné le Centre Hospitalier de Roubaix à payer à la CPAM de Roubaix Tourcoing la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné le Centre Hospitalier de [Localité 4] aux dépens,

- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires. 



Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 15 mars 2021, le Centre Hospitalier de [Localité 4] a interjeté appel du jugement qui lui avait été notifié le 17 février 2021. 



Les parties ont été convoquées à l'audience du 26 avril 2022. 



A l'audience, soutenant oralement sa requête en appel, le Centre Hospitalier de [Localité 4] demande à la cour de :



- réformer le jugement entrepris et rejeter la demande en paiement d'indus dans les dossiers suivants : 



Activité 1 

Dossiers 

OGC n°1 / OGC n°4 / OGC n°5 / OGC n° 27 / OGC n° 66 / OGC n°72 / OGC n°73 / OGC n°114 / OGC n°115 / OGC n°116 / OGC n°117 / OGC n°118 / OGC n°151 / OGC n°158 / OGC n°159 / OGC n°168 / OGC n° 221

Dossiers

OGC n° 11 / OGC n°12 / OGC n°13 / OGC n°14 / OGC n°18 / OGC n°29 / OGC n°30 / OGC n°31 / OGC n°32 / OGC n°40 / OGC n°48 / OGC n°53 / OGC n°54 / OGC n°55 / OGC n°64 / OGC n°65 / OGC n° 94 / OGC n°104 / OGC n°105 / OGC n°128 / OGC n°138 / OGC n°157

Dossiers

OGC n°92 / OGC n°131 / OGC n° 137 / OGC n°194



Activité 2

Dossiers

OGC n°254 / OGC n°264 / OGC n°266 / OGC n°269 / OGC n°280 / OGC n°286 / OGC n°289 / OGC n°290 / OGC n°294 / OGC n°306 / OGC n°313 / OGC n°315 / OGC n°316 / OGC n°327 / OGC n°333 / OGC n°339 / OGC n°340 / OGC n°341 / OGC n°361 / OGC n°369 / OGC n° 374



Activité 4

Dossiers

OGC n° 381 / OGC n°382 / OGC n°391 / OGC n°392 / OGC n°395 / OGC n°396 / OGC n° 411 / OGC n°433 / OGC n° 434 / OGN n°437 / OGC n°438 / OGC n°443 / OGC n°444 / OGC n°445 / OGC n°446 / OGC n°453 / OGC n°454 / OGC n°459 / OGC n°460 / OGC n°463 / OGC n°464 / OGC n°475 / OGC n°476 / OGC n°479 / OGC n°480



- en conséquence, annuler l'indu réclamé pour une somme totale de 55 022,69 euros,

- condamner la CPAM de Roubaix-Tourcoing au paiement d'une somme de 3500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'au paiement des dépens.



Par conclusions visées par le greffe le 26 avril 2022 et soutenues oralement, la CPAM de Roubaix-Tourcoing demande à la cour de :



- débouter le Centre Hospitalier de [Localité 4] de ses fins, prétentions et moyens,

- constater la validité des indus réclamés au titre de la campagne T2A 2015 au regard des nouvelles observations soumises à la Cour d'appel, 

En conséquence,

- confirmer le jugement dont appel en ce qu'il a condamné le Centre Hospitalier de [Localité 4] à payer en sa faveur :

- principal : 44 093,98 euros 

- intérêts de droit : au taux légal

- article 700 CPC : 1 500 euros

- condamner le Centre Hospitalier de [Localité 4] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour l'exposé de leurs demandes et des moyens qui les fondent.



MOTIFS



La loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 a fixé le nouveau mode de financement applicable aux établissements de santé publics et privés, basé sur la tarification de l'activité dite TAA ou T2A dont les modalités d'application pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, figurent aux articles L. 162-22-6, R. 162-32, R. 162-32-1, R. 162-32-4 du code de la sécurité sociale.



Le contrôle T2A est un contrôle de la facturation, à savoir du codage valorisant des séjours et pathologies. 



Selon les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, « en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6,

2° des frais de transport mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



S'agissant de l'indu réclamé par la CPAM de Roubaix-Tourcoing, la contestation du Centre Hospitalier de Roubaix porte sur 89 dossiers.



Sur les indus liés à l'activité 1 (hospitalisation de jour)



1/ séjours HDJ obésité 

OGC n°1, 4, 5, 27, 66, 72, 73, 114, 115, 116, 117, 118, 151, 158, 159, 168, 221



Aux termes de l'article R 6121-4 du code de la santé publique, « Les alternatives à l'hospitalisation ont pour objet d'éviter une hospitalisation à temps complet, ou d'en diminuer la durée. Les prestations ainsi dispensées se distinguent de celles qui sont délivrées lors de consultations ou de visites à domicile. Ces alternatives comprennent les activités de soins dispensées par :

1° Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit, y compris en psychiatrie ;

2° Les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires. (') ».



L'article D. 6124-301 du code de la santé publique précise que « les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent les prises en charge prévues à l'article R 6121-4 d'une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d'hébergement, au bénéfice des patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge.

Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ».



L'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale et qui traite de l'hôpital de jour hors urgences impose trois conditions cumulatives à la prise en charge des forfaits de séjour et de soins dénommés « groupes homogènes de séjours » (GHS).

Il prévoit ainsi « lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :



- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés,

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin,

- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient » (article 7.1 - 9°).



Si l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L.162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. L'instruction ministérielle du 15 juin 2010 rappelle que ne doit pas donner lieu à facturation d'un GHS, toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée soit en médecine de ville s'agissant du secteur libéral, soit dans le cadre des consultations ou actes externes s'agissant des établissements de santé antérieurement sous dotation globale.



Les exemples de bilans figurant dans cette instruction mettent en évidence le fait que les bilans doivent mobiliser des moyens techniques propres à l'hôpital et que les examens doivent répondre aux besoins du patient.



En l'espèce, la CPAM a invalidé plusieurs séjours HDJ d'obésité au motif que les actes réalisés, en raison de leur nombre et de leur nature, ne nécessitaient pas un GHS, toute somme d'examens qualifiée de bilan ne donnant pas lieu à validation d'un GHS. Elle fait valoir que les bilans effectués dans les dossiers litigieux pouvaient être réalisés en soins de ville en externe ; que de plus, les patients n'ont la plupart du temps pas bénéficié de 2 consultations médicales puisque la consultation d'endocrinologie a eu lieu à une date autre que l'HDJ et que le cardiologue a seulement interprété à distance un électrocardiogramme et n'a pas vu ni examiné le patient en consultation de sorte qu'il ne s'agit pas d'une consultation de cardiologie. Elle ajoute que l'éducateur sportif n'est pas référencé comme une profession paramédicale et que l'intervention du diététicien et du psychologue, quand elle a eu lieu, ce qui n'est pas le cas dans tous les dossiers, n'est ni décrite ni tarifée dans les nomenclatures, donc non prises en charge par l'assurance maladie conformément à l'article L.162-17 du code de la sécurité sociale.



Elle rappelle que la problématique particulière des patients évoquée par le Centre Hospitalier pour justifier un terrain à risque ne répond pas à cette notion qui est définie par la circulaire du 15 juin 2010 (article 11.5) comme « un état du patient qui conduit le corps médical à ne pas le considérer comme un patient habituel et qui justifie de prendre des précautions particulières lors de la réalisation de certains examens ou la délivrance de certains soins ».



Elle conclut que les trois conditions prévues par l'arrêté du 19 février 2009 (en particulier nécessité d'une hospitalisation en HDJ, utilisation d'un lit ou d'une place) ne sont pas remplies compte tenu des bilans réalisés.



Le Centre Hospitalier soutient au contraire que les conditions cumulatives pour facturer un GHS étaient réunies dans les dossiers litigieux ; que la pluridisciplinarité des prises en charge (professionnels de santé/professionnels paramédicaux) est retrouvée au sein de tous ces dossiers qui concernent des patients hospitalisés en hôpital de jour pour un bilan clinique et paraclinique de leur obésité afin d'établir une stratégie thérapeutique à long terme ; que cette hospitalisation mobilise une équipe pluridisciplinaire qui comprend l'intervention de trois paramédicaux (diététicien, éducateur d'activité physique adaptée, psychologue) et de deux intervenants médicaux (consultation du médecin endocrinologue et médecin cardiologue, l'ECG étant interprété et signé). 



Il précise qu'une exploration biologique est également réalisée et que l'ensemble des examens est coordonné par le médecin endocrinologue puis fait l'objet d'une synthèse écrite. 



Il ajoute que la pluridisciplinarité mise en 'uvre ne pourrait pas être réalisée dans le cadre de soins externes en raison de la problématique particulière posée par les patients obèses : difficultés sociales, difficultés à la mobilité et comorbidités importantes.



Il fait enfin remarquer qu'il a été contrôlé en février 2015 sur le même type de dossiers et que le présent contrôle est postérieur mais porte sur des facturations de 2014 envoyées avant le contrôle de 2015 de sorte qu'il est de bonne foi puisqu'il a poursuivi un codage qui lui semblait légitime.



Le tribunal a retenu que le Centre Hospitalier ne produisait aucun justificatif probant dans chacun des dossiers contestés et a maintenu l'indu.



Devant la Cour, le Centre Hospitalier verse aux débats une clé USB (pièce 7), soit la copie des dossiers médicaux anonymisés. 



Il s'agit des dossiers médicaux mis à disposition par l'établissement pour être analysés par le Service Médical de l'Assurance maladie.



Toutefois, la production de cette pièce ne saurait pallier l'absence d'étude par l'appelant de chaque dossier contesté pour justifier la facturation d'un GHS HDJ en réponse aux griefs soulevés lors du contrôle. 



En particulier, alors que la CPAM indique que dans la plupart des dossiers, les patients n'ont pas bénéficié de deux consultations médicales (consultation d'endocrinologie à une autre date que l'hospitalisation et interprétation à distance de l'ECG par le cardiologue) et que la nature des bilans permettait leur réalisation en externe, l'établissement n'établit pas en quoi les difficultés de chaque patient rendaient nécessaire la réalisation de tels bilans dans le cadre d'une hospitalisation, la seule considération générale d'une problématique particulière chez les patients obèses n'étant pas suffisante.



Le jugement sera donc confirmé.



Il sera ajouté que l'argument tiré de la bonne foi du Centre Hospitalier invoqué par ce dernier sur la base d'un précédent contrôle est inopérant pour établir le caractère injustifié de l'indu. 



2/ séjours HDJ algoneurodistrophie

OGC n° 11, 12, 13, 14, 18, 29, 30, 31, 32, 40, 48, 53, 54, 55, 64, 65, 94, 104, 105, 128, 138, 157



Les dossiers concernent des patients atteints de maladies rares hospitalisés spécifiquement pour la réalisation d'un bloc sympatholytique par des produits qui ne possèdent pas une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour ce type d'indication et qui ne sont donc pas pris en charge par l'assurance maladie.



La possibilité de prescrire hors AMM n'est pas contestée si elle s'exerce dans les conditions de l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique.



La CPAM soutient que ces dispositions ne sont pas respectées tandis que le Centre Hospitalier estime le contraire. 



Le Centre Hospitalier fait valoir que les blocs sympatholytiques ont pour objectif de bloquer les récepteurs adrénergiques en périphérie lors d'injections intraveineuses du membre sous garrot selon la technique de l'anesthésie régionale par voie intraveineuse ou au niveau ganglionnaire par injection in situ. Il précise que les patients pris en charge dans ce cadre sont considérés comme au-delà de toute ressource thérapeutique de leur algodystrophie et sont adressés par le médecin traitant ou un médecin du centre de la douleur ou le chirurgien. Il considère que le fait que la prescription hors AMM est toujours justifiée par un intérêt thérapeutique et que cette prescription n'est pas de nature à invalider le GHS MCO. Il ajoute que les données de la science plaident en faveur du bien-fondé de la prescription.

Il prétend enfin que ce champ a fait l'objet d'un contrôle en février 2015 sur l'activité 2013 et qu'il ne lui a pas été laissé le délai nécessaire pour corriger ses pratiques au regard des remarques faites par les médecins conseils de l'assurance maladie comme le préconise la circulaire DSS/DGOS/MCGR n° 2011-395 du 20 octobre 2011.



L'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique dans sa version applicable au litige dispose :

« I. Une spécialité pharmaceutique peut faire l'objet d'une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché en l'absence de spécialité de même principe actif, de même dosage et de même forme pharmaceutique disposant d'une autorisation de mise sur le marché ou d'une autorisation temporaire d'utilisation dans l'indication ou les conditions d'utilisation considérées, sous réserve qu'une recommandation temporaire d'utilisation établie par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé sécurise l'utilisation de cette spécialité dans cette indication ou ces conditions d'utilisation et que le prescripteur juge indispensable le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l'état clinique de son patient. En l'absence de recommandation temporaire d'utilisation dans l'indication ou les conditions d'utilisation considérées, une spécialité pharmaceutique ne peut faire l'objet d'une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché qu'en l'absence d'alternative médicamenteuse appropriée disposant d'une autorisation de mise sur le marché ou d'une autorisation temporaire d'utilisation et sous réserve que le prescripteur juge indispensable au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l'état clinique de son patient.

II (')

III. Le prescripteur informe le patient que la prescription de la spécialité pharmaceutique n'est pas conforme à son autorisation de mise sur le marché, le cas échéant, de l'existence d'une recommandation temporaire d'utilisation, des risques encourus et des contraintes et des bénéfices susceptibles d'être apportés par le médicament et porte sur l'ordonnance la mention : « prescription hors autorisation de mise sur le marché », le cas échéant, « prescription sous recommandation temporaire d'utilisation ».

Il informe le patient sur les conditions de prise en charge, par l'assurance-maladie, de la spécialité pharmaceutique prescrite dans l'indication ou les conditions d'utilisation considérées.

Il motive sa prescription dans le dossier médical du patient.

IV. Les recommandations temporaires d'utilisation mentionnée au I sont établies après information du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché.

Les recommandations temporaires d'utilisation sont élaborées dans des conditions fixées par décret en conseil d'État. Concernant les maladies rares, l'agence visée à l'article L. 5311-1 élabore les recommandations temporaires d'utilisation en s'appuyant notamment sur les travaux des professionnels de santé prenant en charge ces pathologies et, le cas échéant, les résultats des essais thérapeutiques et des protocoles nationaux de diagnostics et de soins.

Ces recommandations sont assorties d'un protocole de suivi des patients, qui précise les conditions de recueil des informations concernant l'efficacité, les effets indésirables et les conditions réelles d'utilisation de la spécialité par le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché ou l'entreprise qui l'exploite. Le protocole peut comporter l'engagement par le titulaire de l'autorisation de déposer dans un délai déterminé une demande de modification de cette autorisation. ».



Le tribunal a retenu que le Centre Hospitalier ne rapportait pas la preuve de ce qu'il était bien fondé à facturer hors AMM dans le respect des dispositions de l'article L. 5121-12-1. 



Devant la Cour, le Centre Hospitalier conclut en des termes généraux sans justifier pour chaque dossier contesté le respect de ces dispositions. 



Le jugement sera donc confirmé.



Il sera ajouté que l'argument tiré de la bonne foi du Centre Hospitalier invoqué par ce dernier sur la base d'un précédent contrôle est inopérant pour établir le caractère injustifié de l'indu. 



3/ séjours HDJ UHCD (unité d'hospitalisation de courte durée du service des urgences)

OGC n° 92, 131, 137, 194 



La CPAM a notifié des indus estimant que des soins facturés en la forme d'un GHS d'hospitalisation auraient dû l'être sous la forme d'un forfait ATU « accueil et traitement des urgences ».



En vertu de l'arrêté du 19 février 2009 (article 6-3°), lorsqu'un patient est pris en charge dans une UHCD à l'issue de son passage aux services des urgences de l'établissement, un GHS peut être facturé si son état de santé remplit, de manière cumulative, les conditions suivantes :

- il présente un caractère instable ou le diagnostic reste incertain,

- il nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation,

- il nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques.

En revanche, les prises en charge pour des symptômes observés au service des urgences imposant de réaliser d'emblée quelques examens complémentaires diagnostiques, sans que l'état du patient ne nécessite une surveillance en hospitalisation, ne relèvent pas de l'UHCD. Ces prises en charge au sein du service des urgences donnent lieu à facturation d'un ATU ainsi qu'à la facturation des actes de consultation réalisés mais pas à facturation d'un GHS. (instruction ministérielle du 15 juin 2010).



Dossier OGC n° 92 : Un patient se présente aux urgences pour des douleurs thoraciques ou cervicales qui ont débuté 72 heures auparavant. L'ECG est normal à l'entrée ainsi que le dosage des troponines, tout comme l'examen clinique.



Le service médical de la caisse relève que compte tenu de l'ancienneté des douleurs et conformément à la position des urgences cardiologiques du CHRU de [Localité 3], l'ECG normal à l'entrée ainsi que le dosage normal à l'entrée des troponines sur des douleurs vieilles de 3 jours, permettent de poser le diagnostic dès l'entrée et de conclure à l'issue du passage dans l'espace d'examen et de soins de service des urgences que le patient ne justifiait pas d'une hospitalisation.



Le Centre Hospitalier soutient que la facturation d'un GHS était fondée alors qu'il existait un diagnostic incertain, 2 troponines et 4 surveillances étant notées. 



Toutefois, les éléments qu'il invoque ne suffisent pas à établir l'existence d'une incertitude quant au diagnostic, en l'occurrence des névralgies cervico-brachiales, alors que l'examen clinique était normal, comme l'ECG et le dosage des troponines. 



L'indu est fondé, seul un ATU pouvait être facturé.



Dossier OGC n° 131 : Une patiente est admise au service des urgences pour des douleurs abdominales avec nausées.



La CPAM retient que le diagnostic est fait dès la réalisation d'un ASP montrant une coprostase avec intestin de lutte et que les douleurs ont cédé après administration d'un lavement ; qu'ainsi, à l'issue du passage dans l'espace d'examen et de soins du service des urgences, l'état de santé du patient ne justifiait pas une hospitalisation.



Le Centre Hospitalier oppose que le diagnostic était incertain ; qu'il y a eu trois surveillances pour douleurs abdominales non étiquetées, une demande de bladerscan ; que le patient est sorti après deux Normacol au résultat positif.



Toutefois, les éléments qu'il invoque ne suffisent pas à établir l'existence d'une incertitude quant au diagnostic, ni d'un état de santé instable alors que le bilan des urgences (ASP, bladescanner) ne démontre pas la nécessité d'une surveillance supplémentaire.



L'indu est fondé, seul un ATU pouvait être facturé.



Dossier OGC n° 137 : une patiente est conduite aux urgences par le SAMU pour « crise d'asthme + angoisse ».



La CPAM relève que l'examen clinique mentionne des « sibilants en fin d'exploration bilatéraux » mais « pas de signe de détresse respiratoire » ; que l'état est amélioré après administration de corticoïdes et aérosols autorisant la sortie ; qu'aucune surveillance hospitalière après passage aux urgences n'était justifiée.



Le Centre Hospitalier soutient que la patiente présentait un état instable justifiant une surveillance en milieu médicalisé. 



Compte tenu des éléments produits, seul un forfait ATU, soit un passage aux urgences était justifié et non pas un GHS, étant observé qu'aucune surveillance hospitalière nécessitée par l'état de santé de la patiente n'est retrouvée dans le dossier qui préconise une consultation en pneumologie. 



Dossier OGC n° 194 : un patient, dément, « ininterrogeable », est admis pour une symptomatologie rapportée par la famille à type de douleurs thoraciques et abdominales.



La CPAM relève qu'à l'entrée, le patient n'est plus douloureux, l'ECG est normal avec élévation de la troponine à 0,06 mise sur le compte de son insuffisance rénale dialysée ; qu'il est rentré à domicile avec « poursuite du schéma thérapeutique habituel » (Doliprane, Spasfon, Inexium, Forlax) ; qu'il ne relevait pas d'une hospitalisation après le passage dans l'espace d'examens et de soins du service des urgences.



Le Centre Hospitalier oppose qu'il s'agissait d'un patient à risque nécessitant une surveillance en attendant le retour de tous les examens. 



Toutefois, il n'a été retrouvé au dossier aucune justification d'une surveillance particulière.



L'indu est fondé.



Le jugement est donc confirmé s'agissant des indus « séjours HDJ UHCD ».



Sur les indus liés à l'activité 2 (séjours relevant du GHM 06C08 « appendicectomies compliquées »)

OGC n°254, 264, 266, 269, 280, 286, 289, 290, 294, 306, 313, 315, 316, 327, 333, 339, 340, 341, 361, 369, 374



Les consignes de codage des appendicites sont données par l'ATIH (Agence technique de l'information médicale) dans son fascicule II -maladies de l'appareil digestif- :



- K.352 Appendicite aigüe avec péritonite généralisée

Ce code sera utilisé pour toute collection intra péritonéale purulente diffuse (sans signe de limitation) au cours d'une appendicite accompagnée le plus souvent d'une perforation ou d'une rupture de l'appendice ;

- K.353 Appendicite aigüe avec péritonite localisée

 Ce code inclut l'appendicite aigüe avec abcès péritonéal ainsi que l'appendicite aigüe avec péritonite SAI ou localisée. Les expressions abcès péritonéal, collection intra péritonéale (périappendiculaire) ou péritonite localisée sont équivalentes. Pour porter le diagnostic d'abcès, il convient que soit affirmée la présence d'une collection purulente dans une cavité circonscrite par la réaction des viscères et/ou des mésos dans laquelle se trouve habituellement l'appendice, qu'il soit ou non perforé ou rompu. C'est cette limitation de la diffusion de l'épanchement purulent dans la cavité péritonéale qui marque la différence avec la péritonite généralisée. 

- K.358 Appendicites aigües, autres et non précisées

Ce code inclut les appendicites sans mention de péritonite. La présence de fausses membranes recouvrant l'appendice, d'abcès dans la paroi de l'appendice, d'un épanchement louche dans la gouttière latéro colique, la fosse iliaque ou le cul-de-sac de Douglas ne doivent pas être considérées comme des éléments suffisants pour utiliser un des deux codes précédents ; on parle ici d'appendicite aiguë suppurée. Le code K358 sera donc celui à utiliser quand les conditions pour affirmer la présence d'une péritonite généralisée d'un abcès d'origine appendiculaire ne sont pas réunies. Dans la pratique française, c'est le code qui sera le plus souvent employé.



Il en résulte que le codage d'une appendicite avec péritonite (K352 ou K353) est conditionné par le constat en pré opératoire de pus, localisé ou généralisé, dans la cavité péritonéale.









Dossiers OGC n° 254, 280, 294, 315



La CPAM indique comme en première instance, que le dossier 254 ne comporte pas d'indu ; que les dossiers 280, 294, 315 ont fait l'objet d'une sous-facturation et qu'ils ont été compensés ce qui rend la contestation sans objet. 



Le tableau récapitulatif qu'elle produit en justifie de sorte qu'il y a lieu de retenir comme le tribunal que la contestation est sans objet pour ces dossiers. 



Dossier OGC n°289



Codage : DP (diagnostic principal) K353 et DAS (diagnostic associé) T812 (déchirure) et T814 (infection provoquée par un acte). 



La CPAM conteste le codage DP K353 puisque le compte rendu opératoire (CRO) ne permet pas de conclure à une appendicite compliquée de péritonite à l'ouverture alors que le DP est le problème de santé qui a motivé l'admission ; que le DP ne peut être K353 puisque la péritonite n'existait pas à l'admission ; qu'il correspond à K358 ; que les conséquences de la déchirure accidentelle de l'appendice sont prises en compte en DAS par T812, ce qui est accepté ; que le codage T814 nécessite une infection consécutive à la déchirure, ce qui n'est pas le cas au vu du CRO qui mentionne un stercolithe entièrement récupéré.



Le Centre Hospitalier maintient sa position relative au codage initial.



Le CRO mentionne une appendicite phlegmoneuse, une déchirure appendiculaire dans l'abdomen au cours de l'intervention et la récupération dans sa totalité du stercolithe. En l'absence de péritonite à l'ouverture, le code K353 n'est pas justifié, pas plus que le code DAS T814 en l'absence d'épanchement sceptique.



L'indu est fondé. 



Dossiers OGC n° 264, 266, 269, 286, 290, 306, 333, 369



Codage : DP K358 et DAS R18 (ascite, épanchement péritonéal).



La CPAM conteste uniquement le codage DAS R18 au motif que seuls de petits épanchements réactionnels du carrefour iléo caecal et de la FID sont constatés qui font partie des signes positifs du diagnostic d'appendicite aigüe et qui ne sont ni un problème de santé distinct supplémentaire, ni une complication de la morbidité principale. 



Le Centre Hospitalier revendique le codage DAS R18 au motif qu'un épanchement intra abdominal clair ou louche a été constaté dans ces dossiers en intra péritonéal et que sa présence est pathologique. 



Toutefois, la nature pathologique des épanchements ne résulte pas des dossiers visés et le Centre Hospitalier ne le démontre pas. Les suites opératoires sont simples dans ces dossiers et les épanchements peu importants. 



Dossiers OGC 313, 316, 327, 339, 340, 341, 361, 374



Codage : DP K353



La CPAM conteste le codage qui doit être selon elle K358, s'agissant d'appendicite simple, sans écoulement purulent.



Dans les dossiers 313, 316, 327, 339, 340, 341, 361, le CRO mentionne soit un épanchement péritonéal mais sans germe ou stérile, soit une absence d'épanchement péritonéal, soit un liquide non qualifié mais stérile.



En l'absence d'écoulement purulent dans ces dossiers, le codage K353 est erroné. 



Dans le dossier 374, il est fait état d'un « prélèvement de pus » sans qu'il soit précisé à quel endroit et il n'est pas mentionné d'épanchement péritonéal. Le service médical a conclu que le prélèvement portait sur l'appendice au motif que le dossier indique « appendicite abcédé recouvert de fausses membranes, latéro caecal. Prélèvement de pus pour étude bactériologiques ».



Le Centre Hospitalier oppose que le chirurgien parle de péritonite appendiculaire localisée ce qui justifie le codage K353.



Le service médical de la caisse considère que l'indication « votre patiente a été hospitalisée pour prise en charge d'une péritonite appendiculaire localisée » ne peut être faite qu'après l'opération et le CRO ne la confirme pas.



Le dossier médical ne justifiant pas du codage effectué, l'indu a été notifié à juste titre.



Sur les indus liés à l'activité 4 (séjours avec une durée de séjour inférieure à 2 jours et un mode d'entrée et de sortie codés en 7- transfert- « séjours contigus »)

OGC n° 381, 382, 391, 392, 395, 396, 411, 433, 434, 437, 438, 443, 444, 445, 446, 453, 454, 459, 460, 463, 464, 475, 476, 479, 480



L'article 9 de l'arrêté du 19 février 2009 énonce que « pour la facturation des GHS, les journées de permissions de sortie ainsi que les transferts d'une durée inférieure à deux jours dans un autre établissement n'interrompent pas le séjour. Lorsque le patient sort d'un établissement et y est réadmis le même jour, le séjour n'est pas interrompu et donne lieu à facturation d'un seul GHS ».



Selon l'article 8, « pour la facturation des GHS, les journées de permission de sortie ainsi que les transferts d'une durée inférieure à 2 jours dans un autre établissement n'interrompent pas le séjour ». 



La CPAM a retenu un indu au motif qu'un seul séjour GHS pouvait être facturé et non pas deux, dès lors que le retour du patient 48 heures peut résulter soit d'un transfert dans un autre établissement avec retour dans le premier, soit d'une permission (sortie avec retour programmé).



Comme en première instance, le Centre Hospitalier soutient que les dossiers litigieux n'auraient pas dû être ciblés dans le champ de contrôle « séjours dont l'entrée du 2ème séjour a eu lieu moins de 48 heures après la sortie du séjour précédent » au motif qu'ils ne répondent pas à la définition des séjours contigus de l'instruction DGOS/RI-DSS-MCGR n°2015-173 du 19 mai 2015 relative aux priorités nationales de contrôles externes de la tarification à l'activité. L'instruction précise en effet que « les séjours contigus désignent des hospitalisations successives réalisées pour un même patient au sein d'une même entité juridique, dont la date d'entrée est égale à la date de sortie de l'hospitalisation précédente ». 



Il estime donc que les réadmissions du lendemain (qui comportent une date de réadmission différente) ne sont pas visées par l'instruction précitée et sont hors champ de contrôle. 



Cependant, comme l'indique la CPAM, l'instruction ministérielle prévoit en page 2 que la stratégie générale nationale de contrôle qu'elle établit est à adapter pour chaque région en fonction des résultats des campagnes de contrôle précédente. 



Ainsi, la remise en cause du contrôle au regard de cette instruction n'est pas fondée.



Devant la Cour, le Centre Hospitalier se contente de produire la clé USB comportant les dossiers médicaux des patients sans préciser les motifs de leur retour dans les dossiers querellés pour justifier le bien-fondé de sa tarification.



Dans ces conditions, l'indu est confirmé.



Le jugement est donc confirmé en toutes ses dispositions.



Sur l'article 700 du code de procédure civile et sur les dépens



En application de l'article 696 du code de procédure civile, le Centre Hospitalier, partie succombante, est condamné aux dépens.



Il serait inéquitable de laisser à la charge de la CPAM les frais non compris dans les dépens qu'elle a été contrainte d'exposer pour assurer la défense de ses intérêts en cause d'appel.

En conséquence, le Centre Hospitalier est condamné à lui payer la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



La demande formée sur le même fondement par le Centre Hospitalier doit être rejetée, dès lors qu'il succombe. 





PAR CES MOTIFS





La Cour, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire, en dernier ressort,



Confirme en toutes ses dispositions le jugement du 26 janvier 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Lille, 



Y ajoutant,



Condamne le Centre Hospitalier de [Localité 4] à payer à la CPAM de Lille Douai la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Déboute le Centre Hospitalier de [Localité 4] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne le Centre Hospitalier de [Localité 4] aux dépens d'appel. 







Le Greffier,Le Président,