Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 4 octobre 2022

ARRET 

N° 736





CENTRE HOSPITALIER DE [Localité 5]





C/



CPAM DE [Localité 4] [Localité 3]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 04 OCTOBRE 2022



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N° RG 21/01511 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IBF4



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE ( Pôle Social) EN DATE DU 26 janvier 2021 - RG : 17/02340





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





Le CENTRE HOSPITALIER DE [Localité 5], agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 5]





Représenté par Me Lydie BAVAY substituant Me Jean-françois SEGARD, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0380











ET :





INTIME





La CPAM DE [Localité 4] [Localité 3], agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]







Représentée et plaidant par Mme Stéphanie PELMARD dûment mandatée









DEBATS :



A l'audience publique du 26 Avril 2022 devant Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Octobre 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme [S] THARAUD





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Véronique CORNILLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Madame Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 04 Octobre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. 



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* *



DECISION



Dans le cadre du programme de contrôle externe régional de la tarification à l'activité 2015 «T2A» approuvé par le directeur général de l'Agence Régionale de Santé Nord Pas-de-Calais, le Centre Hospitalier de [Localité 5] a fait l'objet d'un contrôle sur site par le service médical Nord-Pas-de-Calais de l'Assurance Maladie du 21 mars 2016 au 8 avril 2016 portant sur ses activités de soins en Médecine-Chirurgie-Obstétrique (M.C.O) dans cinq champs de contrôle pour des séjours réalisés du 1er mars 2014 au 31 décembre 2014.



Par courrier du 17 novembre 2016, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de [Localité 5] [Localité 6] agissant pour son compte et pour celui des caisses concernées dont la CPAM de [Localité 4] [Localité 3], a notifié au Centre Hospitalier de [Localité 5] un indu d'un montant total de 136 353, 40 euros et a relevé des sous-facturations d'un montant de 23 893, 17 euros. 



Le Centre Hospitalier de [Localité 5] a sollicité le bénéfice de la compensation partiellement, procédé à des règlements partiels au titre de la partie non contestée de l'indu et contesté le bien-fondé de l'indu pour le surplus.



Pour la CPAM de [Localité 4] [Localité 3], la contestation porte sur un indu subsistant de 5 199,41 euros. 



Le Centre Hospitalier de [Localité 5] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM par courrier recommandé du 17 janvier 2017 puis le tribunal d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission. 



Par jugement du 26 janvier 2021, le tribunal judiciaire de Lille, pôle social, a :



- confirmé l'indu réclamé par la CPAM de [Localité 4] [Localité 3],

- condamné le Centre Hospitalier de [Localité 5] à payer à la CPAM de [Localité 5] Tourcoing la somme de 5 199,41 euros avec intérêts au taux légal,

- condamné le Centre Hospitalier de [Localité 5] à payer à la CPAM de [Localité 5] Tourcoing la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné le Centre Hospitalier de [Localité 5] aux dépens,

- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires. 



Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 15 mars 2021, le Centre Hospitalier de [Localité 5] a interjeté appel du jugement qui lui avait été notifié le 17 février 2021. 



Les parties ont été convoquées à l'audience du 26 avril 2022. 



A l'audience, soutenant oralement sa requête en appel, le Centre Hospitalier de [Localité 5] demande à la cour de :



- réformer le jugement entrepris et rejeter la demande en paiement d'indus dans les dossiers suivants : 



Activité 1 

OGC 35 / OGC 119 / OGC 169 



Activité 2

OGC 342 / OGC 357



Activité 4

OGC 389 / OGC 390 / OGC 407 / OGC 408

- rejeter en conséquence la demande de remboursement d'indus à hauteur de 5 201,30 euros, 

- condamner la CPAM de [Localité 4] [Localité 3] au paiement d'une somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'au paiement des dépens.



Par conclusions visées par le greffe le 14 avril 2022 et soutenues oralement, la CPAM de [Localité 4] [Localité 3] demande à la cour de :



- débouter le Centre Hospitalier de [Localité 5] de ses fins, prétentions et moyens,

- constater la validité des indus réclamés au titre de la campagne T2A 2015 au regard des nouvelles observations soumises à la Cour d'appel, 

En conséquence,

- confirmer le jugement dont appel en ce qu'il a condamné le Centre Hospitalier de [Localité 5] à payer en sa faveur :

- principal : 5 199,41 euros 

- intérêts de droit : au taux légal

- article 700 CPC : 1 500 euros

- condamner le Centre Hospitalier de [Localité 5] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour l'exposé de leurs demandes et des moyens qui les fondent.





MOTIFS



La loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 a fixé le nouveau mode de financement applicable aux établissements de santé publics et privés, basé sur la tarification de l'activité dite TAA ou T2A dont les modalités d'application pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, figurent aux articles L. 162-22-6, R. 162-32, R. 162-32-1, R. 162-32-4 du code de la sécurité sociale.



Le contrôle T2A est un contrôle de la facturation, à savoir du codage valorisant des séjours et pathologies. 



Selon les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, « en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6,

2° des frais de transport mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



S'agissant de l'indu réclamé par la CPAM de [Localité 4] [Localité 3], la contestation du Centre Hospitalier de [Localité 5] porte sur 9 dossiers :

- activité 1 : OGC n° 35, 119, 169 (séjours HDJ obésité)

- activité 2 : OGC n° 342, 357

- activité 4 : OGC n° 389, 390, 407, 408



Sur les indus liés à l'activité 1 (hospitalisation de jour) : séjours HDJ obésité 

OGC n° 35, 119, 169



Aux termes de l'article R 6121-4 du code de la santé publique, « Les alternatives à l'hospitalisation ont pour objet d'éviter une hospitalisation à temps complet, ou d'en diminuer la durée. Les prestations ainsi dispensées se distinguent de celles qui sont délivrées lors de consultations ou de visites à domicile. Ces alternatives comprennent les activités de soins dispensées par :

1° Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit, y compris en psychiatrie ;

2° Les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires. (') ».



L'article D. 6124-301 du code de la santé publique précise que « les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent les prises en charge prévues à l'article R 6121-4 d'une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d'hébergement, au bénéfice des patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge.

Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ».



L'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale et qui traite de l'hôpital de jour hors urgences impose trois conditions cumulatives à la prise en charge des forfaits de séjour et de soins dénommés « groupes homogènes de séjours » (GHS).

Il précise ainsi « lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés,

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin,

- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient » (article 7.1 - 9°).



Si l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L.162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville. L'instruction ministérielle du 15 juin 2010 rappelle que ne doit pas donner lieu à facturation d'un GHS toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée soit en médecine de ville s'agissant du secteur libéral, soit dans le cadre des consultations ou actes externes s'agissant des établissements de santé antérieurement sous dotation globale.



Les exemples de bilans figurant dans cette instruction mettent en évidence le fait que les bilans doivent mobiliser des moyens techniques propres à l'hôpital et que les examens doivent répondre aux besoins du patient.



La CPAM a invalidé plusieurs séjours HDJ d'obésité au motif que les actes réalisés, en raison de leur nombre et de leur nature, ne nécessitaient pas un GHS, toute somme d'examens qualifiée de bilan ne donnant pas lieu à validation d'un GHS. Elle fait valoir que les bilans effectués dans les dossiers litigieux pouvaient être réalisés en soins de ville en externe ; que de plus, les patients n'ont la plupart du temps pas bénéficié de 2 consultations médicales puisque la consultation d'endocrinologie a eu lieu à une date autre que l'HDJ et que le cardiologue a seulement interprété à distance un électrocardiogramme et n'a pas vu ni examiné le patient en consultation de sorte qu'il ne s'agit pas d'une consultation de cardiologie. Elle ajoute que l'éducateur sportif n'est pas référencé comme une profession paramédicale et que l'intervention du diététicien et du psychologue, quand elle a eu lieu, ce qui n'est pas le cas dans tous les dossiers, n'est ni décrite ni tarifée dans les nomenclatures, donc non prises en charge par l'assurance maladie.



Elle rappelle que la problématique particulière des patients évoquée par le Centre Hospitalier pour justifier un terrain à risque ne répond pas à cette notion qui est définie par la circulaire du 15 juin 2010 (article 11.5) comme « un état du patient qui conduit le corps médical à ne pas le considérer comme un patient habituel et qui justifie de prendre des précautions particulières lors de la réalisation de certains examens ou la délivrance de certains soins ».



Le Centre Hospitalier soutient au contraire que les conditions cumulatives pour facturer un GHS étaient réunies dans les dossiers litigieux ; que la pluridisciplinarité des prises en charge (professionnels de santé/professionnels paramédicaux) est retrouvée au sein de ces dossiers qui concernent des patients hospitalisés en hôpital de jour pour un bilan clinique et paraclinique de leur obésité afin d'établir une stratégie thérapeutique à long terme ; que l'équipe pluridisciplinaire comprend l'intervention de trois paramédicaux (diététicien, éducateur d'activité physique adaptée, psychologue) et de deux intervenants médicaux (consultation du médecin endocrinologue et médecin cardiologue, l'ECG étant interprété et signé). 



Il précise qu'une exploration biologique est également réalisée et que l'ensemble des examens est coordonné par le médecin endocrinologue puis fait l'objet d'une synthèse écrite. 



Il ajoute que la pluridisciplinarité mise en 'uvre ne pourrait pas être réalisée dans le cadre de soins externes en raison de la problématique particulière posée par les patients obèses : difficultés sociales, difficultés à la mobilité et comorbidités importantes.



Il fait enfin remarquer qu'il a été contrôlé en février 2015 sur le même type de dossiers et que le présent contrôle est postérieur mais porte sur des facturations de 2014 envoyées avant le contrôle de 2015 de sorte qu'il est de bonne foi puisqu'il a poursuivi un codage qui lui semblait légitime.



Le tribunal a retenu que le Centre Hospitalier ne produisait aucun justificatif probant dans chacun des dossiers contestés et a maintenu l'indu.



Devant la Cour, le Centre Hospitalier verse aux débats une clé USB (pièce 7), soit la copie des dossiers médicaux anonymisés. 



Il s'agit des dossiers médicaux mis à disposition par l'établissement pour être analysés par le Service Médical de l'Assurance maladie lors du contrôle.



Toutefois, la production de cette pièce ne saurait pallier l'absence d'étude par l'appelant de chaque dossier contesté pour justifier la facturation d'un GHS HDJ en réponse aux griefs soulevés lors du contrôle, étant observé que seuls 3 dossiers sur les 22 listés dans la lettre d'observations de l'établissement restent en litige et qu'ils méritaient des explications précises. 



Le jugement sera donc confirmé.



Il sera ajouté que l'argument tiré de la bonne foi du Centre Hospitalier invoqué par ce dernier sur la base d'un précédent contrôle est inopérant pour établir le caractère injustifié de l'indu. 



Sur les indus liés à l'activité 2 (séjours relevant du GHM 06C08 « appendicectomies compliquées »)

OGC n° 342, 357



Les consignes de codage des appendicites sont données par l'ATIH (Agence technique de l'information médicale) dans son fascicule II -maladies de l'appareil digestif- :



- K.35.2 Appendicite aigüe avec péritonite généralisée

Ce code sera utilisé pour toute collection intra péritonéale purulente diffuse (sans signe de limitation) au cours d'une appendicite accompagnée le plus souvent d'une perforation ou d'une rupture de l'appendice ;

- K.35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée

Ce code inclut l'appendicite aigüe avec abcès péritonéal ainsi que l'appendicite aigüe avec péritonite SAI ou localisée. Les expressions abcès péritonéal, collection intra péritonéale (périappendiculaire) ou péritonite localisée sont équivalentes. Pour porter le diagnostic d'abcès, il convient que soit affirmée la présence d'une collection purulente dans une cavité circonscrite par la réaction des viscères et/ou des mésos dans laquelle se trouve habituellement l'appendice, qu'il soit ou non perforé ou rompu. C'est cette limitation de la diffusion de l'épanchement purulent dans la cavité péritonéale qui marque la différence avec la péritonite généralisée. 

- K.35.8 Appendicites aigües, autres et non précisées

Ce code inclut les appendicites sans mention de péritonite. La présence de fausses membranes recouvrant l'appendice, d'abcès dans la paroi de l'appendice, d'un épanchement louche dans la gouttière latéro colique, la fosse iliaque ou le cul-de-sac de Douglas ne doivent pas être considérées comme des éléments suffisants pour utiliser un des deux codes précédents ; on parle ici d'appendicite aiguë suppurée. Le code K358 sera donc celui à utiliser quand les conditions pour affirmer la présence d'une péritonite généralisée d'un abcès d'origine appendiculaire ne sont pas réunies. Dans la pratique française, c'est le code qui sera le plus souvent employé.



Il en résulte que le codage d'une appendicite avec péritonite (K352 ou K353) est conditionné par le constat en pré opératoire de pus, localisé ou généralisé, dans la cavité péritonéale.



OGC numéro 342



Codage : DP (diagnostic principal) K358 et DAS (diagnostic associé) T818 (complication post opératoire autre). La CPAM conteste uniquement le codage DAS T818 au motif que les médecins contrôleurs ont relevé après analyse du dossier médical que la persistance d'un syndrome inflammatoire biologique post opératoire, sans pathologie précisée, ne peut être considérée comme un problème de santé distinct ni une complication de la morbidité principale ou de son traitement comme le nécessite le guide codage MCO (chapitre IV-3-1) pour la validation d'un DAS. Elle ne relève pas non plus de la catégorie T81 de la CIM intitulée « complications d'acte à visée diagnostique ou thérapeutique ». 



Le Centre Hospitalier oppose que la persistance d'un syndrome inflammatoire biologique post opératoire a nécessité une antibiothérapie et une hospitalisation prolongée de 6 jours ; qu'il s'agit d'une complication post-opératoire justifiant le codage DAS T818. 



Le tribunal a retenu que le Centre Hospitalier ne justifiait pas de ce qu'il était fondé à appliquer le codage retenu au regard de la tarification et qu'il ne produisait aucun justificatif probant à l'appui de ses allégations. 



Devant la Cour, le Centre Hospitalier verse aux débats une clé USB (pièce 7), soit la copie des dossiers médicaux anonymisés. 



Il y a lieu de rappeler qu'un diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP et constituant :

- un problème de santé distinct supplémentaire (une autre affection)

- ou une complication de la morbidité principale

- ou une complication du traitement de la morbidité principale.

Un diagnostic associé est dit significatif s'il est pris en charge à titre diagnostique ou thérapeutique, ou s'il majore l'effort de prise en charge d'une autre affection. 

Par prise en charge diagnostique, on entend la mise en 'uvre des moyens nécessaires au diagnostic d'une affection nouvelle ou un bilan d'une affection intercurrente (consultation d'un médecin, réalisation d'investigation médicotechnique).

Par prise en charge thérapeutique, on entend la réalisation d'un traitement (médicamenteux, chirurgical ou thérapeutique d'auxiliaire médical).



Le Centre Hospitalier reprend l'argumentation initialement développée lors du contrôle, sans apporter d'éléments complémentaires.



La Cour ne peut que constater que l'appelant ne démontre pas que la persistance d'un syndrome inflammatoire biologique post-opératoire répond à la définition d'un DAS. En l'occurrence, il n'établit pas l'existence d'une affection nouvelle ou intercurrente, ou d'une complication de la morbidité principale ou de son traitement. 



Le jugement est confirmé. 



OGC numéro 357



En première instance, la CPAM a indiqué que ce dossier avait fait l'objet d'une sous-facturation et qu'il avait été compensé ce qui rendait la contestation sans objet.



Le tableau récapitulatif qu'elle produit montre une sous-facturation.



Le Centre Hospitalier ne répond pas sur ce point dans ses écritures devant la Cour de sorte qu'il y a lieu de retenir comme le tribunal que la contestation est sans objet. 



Sur les indus liés à l'activité 4 (séjours avec une durée de séjour inférieure à 2 jours et un mode d'entrée et de sortie codés en 7- transfert- « séjours contigus »)

OGC n° 389, 390, 407, 408



La CPAM indique sans être contredite que les dossiers 390 et 407 ne comportent pas d'indu comme mentionné dans le tableau récapitulatif, ce qui rend la contestation les concernant sans objet. 



L'article 9 de l'arrêté du 19 février 2009 énonce que « pour la facturation des GHS, les journées de permissions de sortie ainsi que les transferts d'une durée inférieure à deux jours dans un autre établissement n'interrompent pas le séjour. Lorsque le patient sort d'un établissement et y est réadmis le même jour, le séjour n'est pas interrompu et donne lieu à facturation d'un seul GHS ».



Comme en première instance, le Centre Hospitalier soutient que les dossiers litigieux n'auraient pas dû être ciblés dans le champ de contrôle « séjours dont l'entrée du 2ème séjour a eu lieu moins de 48 heures après la sortie du séjour précédent » au motif qu'ils ne répondent pas à la définition des séjours contigus de l'instruction DGOS/RI-DSS-MCGR n°2015-173 du 19 mai 2015 relative aux priorités nationales de contrôles externes de la tarification à l'activité. L'instruction précise en effet que « les séjours contigus désignent des hospitalisations successives réalisées pour un même patient au sein d'une même entité juridique, dont la date d'entrée est égale à la date de sortie de l'hospitalisation précédente ». 



Il estime donc que les réadmissions du lendemain (qui comportent une date de réadmission différente) ne sont pas visées par l'instruction précitée et sont hors champ de contrôle. 



Cependant, comme l'indique la CPAM, l'instruction ministérielle prévoit en page 2 que la stratégie générale nationale de contrôle qu'elle établit est à adapter pour chaque région en fonction des résultats des campagnes de contrôle précédente. 



Ainsi, la remise en cause du contrôle au regard de cette instruction n'est pas fondée.



Par ailleurs, le tribunal a à juste titre retenu que le Centre Hospitalier ne versait aux débats aucun élément venant contredire la position de la CPAM justifiant l'indu, à savoir qu'un seul séjour GHS pouvait être facturé et non pas deux, dès lors que le retour du patient 48 heures après sa sortie pouvait résulter soit d'un transfert dans un autre établissement avec retour dans le premier, soit d'une permission (sortie avec retour programmé).



Devant la Cour, le Centre Hospitalier se contente de produire la clé USB comportant les dossiers médicaux des patients sans préciser les motifs de leur retour dans les dossiers querellés pour justifier le bien-fondé de sa tarification.



Dans ces conditions, l'indu est confirmé.



Le jugement est donc confirmé en toutes ses dispositions.



Sur l'article 700 du code de procédure civile et sur les dépens



En application de l'article 696 du code de procédure civile, le Centre Hospitalier, partie succombante, est condamné aux dépens.



Il serait inéquitable de laisser à la charge de la CPAM les frais non compris dans les dépens qu'elle a été contrainte d'exposer pour assurer la défense de ses intérêts en cause d'appel.



En conséquence, le Centre Hospitalier est condamné à lui payer la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



La demande formée sur le même fondement par le Centre Hospitalier doit être rejetée, dès lors qu'il succombe. 





PAR CES MOTIFS



La Cour, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire, en dernier ressort,



Confirme en toutes ses dispositions le jugement du 26 janvier 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Lille, 



Y ajoutant,



Condamne le Centre Hospitalier de [Localité 5] à payer à la CPAM de [Localité 4] [Localité 3] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Déboute le Centre Hospitalier de [Localité 5] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne le Centre Hospitalier de [Localité 5] aux dépens d'appel. 





Le Greffier,Le Président,