Cour d'Appel · Chambre Sociale — 13 mai 2022

ARRET N° 22/

FD/CM 



COUR D'APPEL DE BESANCON



ARRET DU 13 MAI 2022



CHAMBRE SOCIALE





Contradictoire

Audience publique

du 11 Mars 2022

N° de rôle : N° RG 21/01635 - N° Portalis DBVG-V-B7F-ENOR



S/appel d'une décision

du POLE SOCIAL DU TJ DE BELFORT

en date du 03 août 2021

code affaire : 88G

Autres demandes contre un organisme





APPELANTE



Madame [R] [W], 

demeurant [Adresse 2]

représentée par Me Julien ROBIN, avocat au barreau de BELFORT





INTIMEE



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU TERRITOIRE DE BELFORT, [Adresse 1]

dispensée de comparaître, en vertu des dispositions des articles 446-1 et 946 [rédaction du décret 2010-1163 du 1er octobre 2010] du code de procédure civile.



COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile l'affaire a été débattue le 11 Mars 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame DOMENEGO Florence, Conseiller, entendu en son rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :



Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre

Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, Conseiller 

Mme Florence DOMENEGO, Conseiller

qui en ont délibéré, 



Madame Stéphanie MERSON GREDLER, Greffier lors des débats et Madame Cécile MARTIN, Greffier lors de la mise à disposition





Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 13 Mai 2022 par mise à disposition au greffe.





**************



EXPOSE DU LITIGE :





En suite d'un contrôle d'activité opéré par la Caisse primaire d'assurance maladie (Cpam) du Territoire de Belfort sur la période du 1er janvier 2018 au 31 janvier 2019, Mme [R] [W], qui exerce la profession d'infirmière libérale, s'est vu notifier le 7 novembre 2019 un indu de 7 937,88 euros, montant ramené à 5 942,36 euros après entretien avec l'agent de la Cpam. 



Le 17 février 2020 , Mme [R] [W] a saisi la commission de recours amiable, qui dans sa décision du 12 mai 2020, a rejeté son recours.



Par requête en date du 15 juillet 2020, Mme [R] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Belfort lequel a, par jugement en date du 3 août 2021, :

- déclaré recevable le recours de Mme [R] [W] contre la décision de la commission de recours amiable de la Cpam du Territoire de Belfort

- condamné Mme [R] [W] à payer à la Cpam la somme de 5 942,36 euros 

- condamné Mme [R] [W] aux dépens. 



Par déclaration en date du 3 septembre 2021, Mme [R] [W] a relevé appel de cette décision. 



Dans ses dernières écritures du 26 novembre 2021, soutenues à l'audience, Mme [R] [W] demande à la cour d' infirmer le jugement et statuant à nouveau, de :

- annuler la décision de la commission de recours amiable de la Cpam en date du 12 mai 2020

- condamner la Cpam à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



A l'appui de ses demandes, Mme [R] [W] fait grief aux premiers juges d'avoir fait droit à la totalité de l'indu, alors qu'elle a justifié auprès de la Cpam, avant la mise en paiement des prestations aujourd'hui contestées, les anomalies que lui reprochait l'organisme social pour les quatre patients concernés. Elle sollicite en conséquence l'annulation de l'indu.



Dans ses dernières écritures du 17 février 2022, la Cpam du Territoire de Belfort, dispensée de comparaître, demande à la cour de :

- confirmer le jugement du 3 août 2021

- condamner Mme [W] à lui payer la somme de 5 942,36 euros au titre de l'indu

- condamner Mme [W] à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 



A l'appui de ses demandes, la Cpam du Territoire de Belfort fait valoir que le contrôle a mis en exergue des anomalies de facturations et des facturations d'actes non prescrits au regard des prescriptions dont disposait Mme [W] lors de la demande de prise en charge et qu' il ne peut en conséquence être annulé malgré les régularisation tardives invoquées par Mme [W]. 



Pour l'exposé complet des moyens des parties, la cour se réfère à leurs dernières conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.





MOTIFS DE LA DECISION :





Aux termes de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la Cpam est habilitée à vérifier la stricte application par les professionnels de santé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, elle est autorisée à recouvrer l'indu auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect des règles, dans le délai de trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, sauf en cas de fraude. 



En l'espèce, le contrôle de la Cpam du Territoire de Belfort de l'activité de Mme [W] a mis en exergue des anomalies de facturation et des non-respects de prescriptions sur lesquels cette dernière a élevé des contestations. 



Liminairement, il sera rappelé que selon l'article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les Cpam (...) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale préalable, écrite, qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. 



L'article R 4312-42 du code de la sécurité sociale précise par ailleurs que l'infirmier applique et respecte la prescription médicale, qu'il n'a pas à se livrer à des interprétations de ce qui aurait pu ou dû être prescrit par le médecin et qu'en cas de doute, il doit faire vérifier la prescription par ce dernier ou en cas d'empêchement, par un autre membre de la profession concernée, avant de pratiquer les actes médicaux litigieux et d'en présenter la facturation. Il s'en déduit que si l'ordonnance est incomplète, l'infirmier doit demander au praticien de la compléter avant d'engager les soins et a fortiori, avant de présenter la demande de prise en charge à la Cpam. 







- cotation majoration de nuit non stipulée sur la prescription :



Aux termes de l'article 14 de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), lorsque, en cas d'urgence justifié par l'état du malade, les actes sont effectués de nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux, et le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectuées entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. (...) Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit.



En l'espèce, Mme [W] a sollicité la prise en charge des soins prodigués avant 7 heures 30 au domicile de Mme [Y], alors qu'aucune des quatre ordonnances concernées en date des 23 et 27 décembre 2017, 7 juin 2018 et 30 novembre 2018 ne prescrivait la nécessité d'une telle intervention sur les horaires de nuit. 



Si Mme [W] soutient que ce passage matinal se justifiait en raison des horaires de travail de Mme [Y] et produit une ordonnance rectificative, qu'elle invoque avoir adressée pour l'entretien du 28 novembre 2019 avec la Cpam, et un certificat médical du docteur [H] du 14 février 2020, il convient de rappeler cependant que le droit à remboursement s'apprécie au moment de la réalisation des actes, de sorte que seuls peuvent être remboursés les soins conformes à la prescription médicale et une régularisation a posteriori ne peut valider des facturations relatives à des actes qui, au jour où ils ont été dispensés, n'étaient pas conformes à cette dernière. 



Il appartenait à l'infirmière, dès la réception de l'ordonnance et la connaissance des difficultés matérielles qu'elle invoquait, d'en référer au praticien pour voir modifier la prescription avant de dispenser aux nouveaux horaires les soins qui s'imposaient et de ne pas attendre le contrôle opéré par la Cpam sur la facturation qu'elle en avait opérée, 'la continuité des soins' ne pouvant justifier de s'affranchir des dispositions de l'article L 4312-42 du code de la sécurité sociale susvisé. 



L'indu réclamé de ce chef doit en conséquence être confirmé.



Mme [W] a également sollicité la prise en charge des soins dispensés à Mme [C] après 20 heures, alors même que les ordonnances du docteur [P] des 24 novembre 2017, 21 février 2018 et 21 août 2018 n'avaient pas prévu une telle obligation. 



Si Mme [W] soutient que ce passage tardif s'imposait en raison de l'horaire de retour à son domicile de la patiente les lundi, mercredi et vendredi et se prévaut également d'une ordonnance rectificative et d'un certificat médical du Docteur [P], ces éléments ne sauraient régulariser les actes litigieux, lesquels ont été dispensés en contravention de la prescription médicale dont disposait l'infirmière et ne peuvent ainsi conduire à une prise en charge par la Cpam. 



L'indu réclamé de ce chef doit en conséquence être confirmé.



Enfin, Mme [W] a sollicité la prise en charge des soins pratiqués à Mme [B] avant 6 heures, alors que la prescription du docteur [V] en date du 27 août 2018 ne prévoyait pas une intervention de nuit. 



Si Mme [W] soutient que ce passage se justifiait en raison des troubles cognitifs de la patiente et de son lever particulièrement matinal et se prévaut également d'une ordonnance rectificative et d'un certificat médical de son médecin traitant tous deux établis bien postérieurement, ces éléments sont également inopérants pour régulariser les anomalies pour la période concernée. 



L'indu réclamé de ce chef doit en conséquence être confirmé.





- les soins effectués au-delà de la prescription médicale :





Aux termes de l'article R 4311-7 du code de la santé publique, sauf urgence, tout acte infirmier nécessite une prescription médicale datée et signée préalable.



En l'espèce, Mme [W] a sollicité la prise en charge des soins pratiqués auprès de Mme [T] du 2 au 6 juillet 2018 et du 11 octobre au 30 octobre 2018 sans bénéficier à cette date d'une prescription correspondante, l'ordonnance du docteur [G] adressée à la Cpam datant du 10 juillet 2018 et n'étant délivrée que pour une durée de trois mois. 



Si Mme [W] met en lien cette absence de prescription avec l'âge de la patiente et ses difficultés à se déplacer chez son médecin traitant pour faire renouveller ses ordonnances, une telle argumentation est cependant inopérante pour valider des actes qui, au jour où ils ont été dispensés, n'étaient autorisés par aucune prescription médicale. 



Le fait qu'une ordonnance rectificative ait été établie le 21 novembre 2019, tout comme le bienfondé de la continuité des soins ne sauraient écarter les règles impératives ci-dessus rappelées. 



L'indu réclamé de ce chef doit en conséquence être confirmé.



En conséquence, le jugement entrepris sera confirmé dans l'ensemble de ses dispositions.



Eu égard aux circonstances de l'espèce, il serait manifestement inéquitable de maintenir à la charge de la Cpam les frais irrépétibles dont elle a dû faire l'avance dans la présente instance. Il y a lieu en conséquence de condamner Mme [W] à lui payer la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

 

Partie perdante, Mme [W] supportera les dépens et sera déboutée de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 











 PAR CES MOTIFS :



La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré



- Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Belfort du 3 août 2021 en toutes ses dispositions



Y ajoutant :



- Condamne Mme [R] [W] à payer à la Cpam du Territoire de Belfort la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile



- Condamne Mme [R] [W] au paiement des dépens d'appel. 



Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le treize mai deux mille vingt deux et signé par Christophe ESTEVE, Président de chambre, et Cécile MARTIN, Greffier.



LE GREFFIER, LE PRESIDENT DE CHAMBRE,