Cour d'Appel · Chambre Sociale — 13 mai 2022

ARRET N° 22/

FD/CM 



COUR D'APPEL DE BESANCON



ARRET DU 13 MAI 2022



CHAMBRE SOCIALE





Contradictoire

Audience publique

du 11 Mars 2022

N° de rôle : N° RG 21/01632 - N° Portalis DBVG-V-B7F-ENOL



S/appel d'une décision

du POLE SOCIAL DU TJ DE BELFORT

en date du 03 août 2021

code affaire : 88D

Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.





APPELANTE



Madame [P] [E], 

demeurant [Adresse 2]

représentée par Me Julien ROBIN, avocat au barreau de BELFORT





INTIMEE



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU TERRITOIRE DE BELFORT, demeurant [Adresse 1]

dispensée de comparaître, en vertu des dispositions des articles 446-1 et 946 [rédaction du décret 2010-1163 du 1er octobre 2010] du code de procédure civile.





COMPOSITION DE LA COUR :





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile l'affaire a été débattue le 11 Mars 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame DOMENEGO Florence, Conseiller, entendu en son rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de:



Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre

Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, Conseiller 

Mme Florence DOMENEGO, Conseiller

qui en ont délibéré, 



 Madame Stéphanie MERSON GREDLER, Greffier lors des débats, et Madame Cécile MARTIN, Greffier lors de la mise à disposition.





Les parties ont été avisées de ce que l'arrêt sera rendu le 13 Mai 2022 par mise à disposition au greffe.





**************





EXPOSE DU LITIGE :



En suite d'un contrôle d'activité opéré par la Caisse primaire d'assurance maladie (Cpam) du Territoire de Belfort sur la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017, Mme [P] [E], qui exerce la profession d'infirmière libérale, s'est vu notifier le 23 octobre 2017 un indu de 4 776,03 euros. 



Le 15 décembre 2017, Mme [P] [E] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a, dans sa décision du 2 mars 2018, réduit l' indu à 4 708,63 euros.



Par requête en date du 27 avril 2018, Mme [P] [E] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul pour contester cette décision, lequel s'est déclaré incompétent en faveur du tribunal des affaires de sécurité sociale de Belfort par jugement du 8 juin 2018. 



Par jugement en date du 3 août 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Belfort a :

- déclaré recevable le recours de Mme [P] [E] contre la décision de la commission de recours amiable de la Cpam du Territoire de Belfort

- condamné Mme [E] à payer à la Cpam du Territoire de Belfort la somme de 4 708,63 euros et aux dépens. 

Par déclaration en date du 3 septembre 2021, Mme [P] [E] a relevé appel de cette décision. 



Dans ses dernières écritures du 26 novembre 2021soutenues à l'audience, Mme [P] [E] demande à la cour d' infirmer le jugement et statuant à nouveau, de :

- dire que l'action en répétition d'indus de la Cpam est partiellement fondée

- limiter les prétentions de la Cpam et juger qu'elle est uniquerment redevable de la somme correspondant à l'indemnité de jour férié du 1er novembre 2016 et de la somme de 34,65 euros au titre de l'erreur de cotation de Mme [I]

- condamner la Cpam à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



A l'appui de ses demandes, Mme [P] [E] fait grief aux premiers juges d'avoir fait droit à la totalité de l'indu, alors qu'elle avait justifié dans les délais requis auprès de la Cpam, par des ordonnances rectificatives et des attestations de patients, les anomalies que lui reprochait l'organisme social et n'être en conséquence redevable que de la somme de 34,65 euros et d'une majoration de jours fériés. Mme [E] conteste également le montant total réclamé, soutenant que la somme des différents indus discutés s'élève à 4 525,05 euros.



Dans ses dernières écritures du 17 février 2022, la Cpam du Territoire de Belfort, dispensée de comparaître, demande à la cour de :

- confirmer le jugement du 3 août 2021

- condamner Mme [E] à lui payer la somme de 4 708,63 euros au titre de l'indu

- condamner Mme [E] à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 



A l'appui de ses demandes, la Cpam du Territoire de Belfort fait valoir que le contrôle a mis en exergue des anomalies de facturation, des non-respects de prescriptions, des non-respects de la nomenclature générale des actes professionnels et des facturations d'actes non prescrits et qu'il ne peut en conséquence être annulé au regard des régularisations tardives faites par l'infirmière. 



Pour l'exposé complet des moyens des parties, la cour se réfère à leurs dernières conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.





MOTIFS DE LA DECISION :



Aux termes de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la Cpam est habilitée à vérifier la stricte application par les professionnels de santé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, elle est autorisée à recouvrer l'indu auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect des règles, dans le délai de trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, sauf en cas de fraude. 



En l'espèce, le contrôle de la Cpam du Territoire de Belfort de l'activité de Mme [E] a mis en exergue des anomalies de facturation, des non-respects de prescriptions et des non-respects de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) sur lesquels cette dernière a élevé des contestations. 



Liminairement, il sera rappelé que selon l'article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les Cpam (...) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite, préalable, qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. 



L'article R 4312-42 du code de la sécurité sociale précise par ailleurs que l'infirmier n'a pas à se livrer à des interprétations de ce qui aurait pu ou dû être prescrit par le médecin et qu'en cas de doute, il doit faire vérifier la prescription par ce dernier ou en cas d'empêchement, par un autre membre de la profession concernée, avant de pratiquer les actes médicaux litigieux et d'en présenter la facturation. Il s'en déduit que si l'ordonnance est incomplète, l'infirmier doit demander au praticien de la compléter avant d'engager les soins et a fortiori, avant de présenter la demande de prise en charge de la Cpam. 





- les soins effectués au-delà de la prescription médicale :



Aux termes de l'article R 4311-7 du code de la santé publique, sauf urgence, tout acte infirmier nécessite une prescription médicale datée et signée préalable.



En l'espèce, Mme [E] a sollicité la prise en charge des soins pratiqués auprès de Mme [T] du 2 septembre au 26 septembre 2016 sans bénéficier à cette date d'une prescription correspondante, comme elle l'a reconnu dans son courrier du 15 décembre 2017, l'ordonnance adressée à la Cpam datant du 17 février 2016. 



Si Mme [E] produit désormais une 'ordonnance rectificative pour les soins effectués au-delà de la prescription initiale', il convient de rappeler cependant que le droit à remboursement s'apprécie au moment de la réalisation des actes, de sorte que seuls peuvent être remboursés les soins conformes à la prescription médicale et une régularisation a posteriori ne peut valider des facturations relatives à des actes qui, au jour où ils ont été dispensés, n'étaient pas conformes à cette dernière. 



L'indu réclamé de ce chef doit en conséquence être confirmé.





- cotation majoration de nuit non stipulée sur la prescription :



Aux termes de l'article 14 de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), lorsque, en cas d'urgence justifié par l'état du malade, les actes sont effectués de nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux, et le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectuées entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. (...) Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit.



En l'espèce, quand bien même la pathologie de Mme [V] justifiait trois passages par jour comme le soutient l'appelante, la prescription médicale initiale ne mentionnait pas expressément la nécessité d'une injection de nuit et ne fixait pas plus les horaires de passage. 



La production de trois ordonnances rectificatives les 17 octobre 2016, 28 novembre 2016 et 3 décembre 2016, dont deux portent des dates raturées, ne saurait régulariser les actes litigieux, lesquels ont été dispensés en contravention de la prescription médicale dont disposait l'infirmier et ne peuvent ainsi conduire à une prise en charge par la Cpam. 



L'indu réclamé de ce chef doit en conséquence être confirmé.





- soins non cotables dans la NGAP :



Aux termes de l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge pour le remboursement par l'Assurance Maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, (...), est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions prévues au présent article. 



En conséquence, dès lors qu'un acte ou une prestation n'est pas inscrit à la NGAP, l'infirmière ne peut établir de feuille de soins et doit en demander le paiement directement au patient, en application des articles L 162-4 et L162-8 du code de la sécurité sociale. 



En l'espèce, les anomalies concernent Mme [V] et Mme [A]. 



S'agissant de Mme [V], l'indu porte sur la facturation de soins de sonde de néphrostonie non-prévus à la nomenclature NGAP. Cette anomalie, reconnue par Mme [E] dans son courrier du 15 décembre 2017, ne saurait être régularisée par la production d'une prescription rectificative concernant 'un grand pansement', laquelle a été obtenue bien postérieurement et est sans lien manifestement avec les soins pratiqués à la patiente. 



S'agissant de Mme [A], l'indu concerne la facturation de l'administration et de la surveillance du traitement, alors que l'ordonnance initiale ne portait pas mention des troubles psychiatriques ou cognitifs de la patiente comme l'impose l'article 10 de la NGAP. L'ordonnance rectificative établie a posteriori du contrôle ne saurait régulariser cette anomalie pour la période concernée. 



L'indu réclamé de ces chefs doit en conséquence être confirmé.





- soins effectués le dimanche et jours fériés sans prescription médicale : 



Aux termes de l'article 14 de la NGAP, lorsque, en cas d'urgence justifié par l'état du malade, les actes sont effectués de nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux, et le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectuées entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. (...) Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit.



En l'espèce, la prescription litigieuse concerne des soins sur Mme [L] pour lesquels le praticien avait expressément exclu les dimanches et les fêtes. 



Les explications données par Mme [E], qui aurait interverti les lundis avec les dimanches pour pouvoir disposer du temps nécessaire pour donner un bain de pieds à la patiente et n'aurait pas facturé les majorations correspondantes, sont cependant insuffisantes pour corriger les anomalies de facturation constatées par la Cpam. 



La majoration du jour férié du 1er novembre 2016 est quant à elle reconnue par Mme [E], qui accepte le bienfondé de cet indu. 



L'indu réclamé de ces chefs doit en conséquence être confirmé.





- anomalies de cotation :



Il résulte de la combinaison des articles L 133-4, L 162-1-7 et L 321-1 du code de la sécurité sociale et des articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels , annexée à l'arrêté du 27 mars 1971 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à cette nomenclature. 



En l'espèce, les prescriptions litigieuses concernent M. [D], Mme [I] et Mme [S].



S'agissant de M. [D], Mme [E] a facturé une majoration coordination infirmier (MCI) alors même que l'ordonnance dont elle se prévalait ne justifiait pas cette cotation spécifique, réservée aux soins dispensés à des patients en soins palliatifs ou à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes, et la régularisation de cette anomalie ne saurait provenir d'une ordonnance établie a posteriori constatant que 'M. [D] étant suivi pour des douleurs chroniques aux épaules, ces perfusions étaient un soin palliatif à ses douleurs'.



S'agissant de Mme [I], Mme [E] a facturé une cotation 3 acte médical infirmier (AMI) par jour et une majoration coordination infirmier, alors que l'ordonnance initiale du 26 avril 2016 ne prévoyait qu'une cotation 2 AMI compte-tenu du fait d'une part que la prescription médicale ne mentionnait pas l'existence d'un trouble psychiatrique et/ou cognitif pour justifier la facturation de l'observance du traitement et d'autre part, que les soins prodigués ne relevaient pas de la majoration MCI. Les ordonnances établies a posteriori le 27 octobre 2016 ne sauraient régulariser ces deux anomalies, que Mme [E] reconnaît seulement à hauteur de 34,65 euros. 



S'agissant de Mme [S], Mme [E] a facturé une cotation 8 AMI 1 par jour et une majoration coordination infirmier, alors que l'ordonnance initiale ne prévoyait qu'une cotation 7 AMI 1 selon la NGAP en vigueur à défaut de porter mention de l'existence d'un trouble psychiatrique et/ou cognitif pour justifier la facturation de l'observance du traitement et de porter sur des actes de soins palliatifs ou de pansements lourds et complexes. La régularisation de cette anomalie ne saurait provenir d'ordonnances établies a posteriori du contrôle de la Cpam. 



L'indu réclamé de ces trois chefs doit être confirmé.



En conséquence, le jugement entrepris sera confirmé dans l'ensemble de ses dispositions, dès lors que contrairement à ce que soutient l'appelante, le montant total des sommes retenues pas les premiers juges correspond bien aux indus ci-dessus contestés et à ceux admis par elle pour les patients [G], [U], [K], [F] et [Z].



Eu égard aux circonstances de l'espèce, il serait manifestement inéquitable de maintenir à la charge de la Cpam les frais irrépétibles dont elle a dû faire l'avance dans la présente instance. Il y a lieu en conséquence de condamner Mme [E] à lui payer la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

 

Partie perdante, Mme [E] supportera les dépens et sera déboutée de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 





 PAR CES MOTIFS :



La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré



- Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Belfort du 3 août 2021 en toutes ses dispositions



Y ajoutant :



- Condamne Mme [P] [E] à payer à la Cpam du Territoire de Belfort la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile



- Condamne Mme [P] [E] au paiement des dépens d'appel. 



Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le treize mai deux mille vingt deux et signé par Christophe ESTEVE, Président de chambre, et Cécile MARTIN, Greffier.



LE GREFFIER, LE PRESIDENT DE CHAMBRE,