Cour d'Appel · 4e chambre civile — 18 mai 2022

Grosse + copie

délivrées le

à

COUR D'APPEL DE MONTPELLIER



4e chambre civile



ARRET DU 18 MAI 2022



Numéro d'inscription au répertoire général : 

N° RG 19/04557 - N° Portalis DBVK-V-B7D-OHHH



Décision déférée à la Cour : 

Jugement du 16 avril 2019 

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE MONTPELLIER 

N° RG 15/02150





APPELANTE :



Caisse Régionale d'Assurance Mutuelles Agricoles Méditerranée exploitant sous l'enseigne Groupama Méditerranée 

RCS d'[Localité 1] n°379 834 906

[Adresse 2]

[Localité 1]

Représentée par Me Arnaud LAURENT de la SCP SVA, avocat au barreau de MONTPELLIER





INTIMEE :



Madame [E] [X] épouse [C]

née le 18 Mai 1954 à [Localité 5]

de nationalité Française

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représentée par Me Alexandra BUTHION RIVIERE, avocat au barreau de MONTPELLIER



COMPOSITION DE LA COUR :





En application des dispositions des articles 805 et 907 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 17 MARS 2022,en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant Mme Cécile YOUL-PAILHES, Conseillère, chargée du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M. Philippe SOUBEYRAN, Président de chambre

Mme Cécile YOUL-PAILHES, Conseillère

M. Frédéric DENJEAN, Conseiller



Greffier, lors des débats : Mme Camille MOLINA

lors de la mise à disposition : Mme Henriane MILOT







ARRET : 



- contradictoire

 - prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile

- signé par M. Philippe SOUBEYRAN, Président de chambre, et par Mme Henriane MILOT, Greffier.



*

**







FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES :



Madame [E] [X] épouse [C] a souscrit un contrat d'assurance décès-invalidité, le 18 février 1994, auprès de la société Groupama. Elle a déclaré auprès de son assureur plusieurs sinistres successifs, relatifs à différentes pathologies (vertébrale, des genoux, des épaules, visuelle), l'invalidant dans son activité professionnelle en qualité d'infirmière ;



Par acte d'huissier de justice en date du 26 mars 2015, considérant que la compagnie ne lui allouait pas les sommes dues relativement à ces sinistres, Madame [C] a fait assigner la société Groupama Méditerranée et la société Groupama Gan vie aux fins de paiement ;



Par ordonnance en date du 1er février 2016, le juge de la mise en état a désigné le professeur [P] [H] et le docteur [U] [T] aux fins d'expertise médicale, lesquels ont respectivement déposé leurs rapports le 20 juillet 2016 et 31 juillet 2017 ;



****



Par jugement en date du 16 avril 2019, le tribunal de grande instance de Montpellier a :

- constaté le désistement d'instance et d'action de Mme [C] à l'égard de Groupama Gan vie ;

- condamné Groupama Méditerranée à payer à Mme [C] :

' les indemnités journalières contractuellement dues pour une durée de 460 jours sur la période du 15 janvier 2015 au 19 avril 2016, avec intérêts au taux légal,

' une rente au taux de 50 % pour la période du 19 avril 2016 au 01 juin 2016, et au taux de 55 % pour la période du 01 juin 2016 jusqu'à son 65e anniversaire, soit le 18 mai 2019, selon les modalités contractuelles ;

- dit n'y avoir lieu à assortir ces condamnations d'astreinte ;

- condamné Mme [C] à payer à Groupama Méditerranée :

- la somme de 20 714,60 € au titre du trop-perçu de rente pour la période antérieure au 1er janvier 2016 ;

- la somme trop-perçue résultant de l'application d'un taux de 57% au lieu du taux de 55% retenu pour la rente versée entre le 1er juin 2016 et le 30 septembre 2018 ;

- dit que sur les sommes au paiement desquelles Groupama Méditerranée a été condamnée, viendront s'imputer les règlements déjà réalisés par elle au titre de la rente versée à Madame [C] à compter du 15 janvier 2015 à la date de la présente décision, après déduction du trop-perçu,

- rejeté la demande de dommages et intérêts de Mme [C] à l'encontre de Groupama Méditerranée ;

- ordonné la compensation des créances respectives de chacune des parties ;

- condamné Groupama Méditerranée à payer la somme de deux mille euros à Mme [C] au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile ;

- condamné Groupama Méditerranée aux dépens ;

- ordonné l'exécution provisoire de la présente décision ;



****



Vu la déclaration d'appel de GROUPAMA en date du 1er juillet 2019,



Vu l'ordonnance de clôture en date du 24 février 2020,



****



Aux termes de ses dernières conclusions en date du 22 novembre 2019, Groupama Méditerranée, désignée ci-après comme Groupama, sollicite qu'il plaise à la cour de :

« CONFIRMER le jugement du 16 avril 2019 en ce qu'il a : 

- condamné Madame [C] à payer à GROUPAMA MEDITERRANEE la somme de 20714,60 € au titre du trop-perçu de rente pour la période antérieure au 1er janvier 2016,

- condamné Madame [C] à payer à GROUPAMA MEDITERRANEE la somme trop-perçue résultant de l'application d'un taux de 57 % au lieu du taux de 55% retenu pour la rente versée entre le 1er juin 2016 et le 30 septembre 2018,

- ordonné la compensation des créances respectives de Madame [C] et de GROUPAMA MEDITERRANEE résultant du contrat GAPS,

INFIRMER le jugement du 16 avril 2019 en ce qu'il a :

- Ecarté la « Règle de Balthazard » et retenu des taux de 50 % et 55 % au lieu de 53 % toutes pathologies confondues, 

- Condamné GROUPAMA MEDITERRANEE à payer à Madame [C] une rente au taux de 50 % pour la période du 19 avril 2016 au 01 juin 2016, et au taux de 55 % pour la période du 1er juin 2016 jusqu'à son 65 ème anniversaire, soit le 18 mai 2019.

- Condamné GROUPAMA MEDITERRANEE à payer à Madame [C] des indemnités journalières pour une durée de 460 jours sur la période du 15 janvier 2015 au 19 avril 2016 avec intérêts au taux légal,

DIRE ET JUGER que Madame [C] n'est bien fondée à solliciter le versement d'indemnités journalières que pour la période où elle s'est trouvée dans une situation d'immobilisation et d'hospitalisation correspondant à une incapacité temporaire totale de travail, soit pendant 37 jours du 28 juillet 2015 au 2 septembre 2015,

DIRE ET JUGER que la somme due à ce titre ne saurait excéder 4810 €,

DIRE ET JUGER que Madame [C] est bien fondée à solliciter le versement d'une rente sur la base du taux d'incapacité de 53 % toute pathologie confondue, compte tenu de l'application justifiée de la « Règle de Balthazard »,

DIRE ET JUGER que la somme due à ce titre ne saurait excéder 3868,19 € par trimestre, cette rente étant due jusqu'au 31 décembre 2019 conformément aux dispositions contractuelles,

DIRE ET JUGER que les condamnations s'entendent en deniers ou quittances,

DÉBOUTER Madame [E] [C] de l'intégralité de ses demandes, fins et conclusions,

CONDAMNER Madame [C] à payer à GROUPAMA MEDITERRANEE une somme de 1500€ sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile,

CONDAMNER Madame [C] aux entiers dépens. »





Pour un plus ample exposé des éléments de la cause, moyens et prétentions des parties, il est fait renvoi aux écritures susvisées, conformément à l'article 455 du Code de Procédure Civile ;



****



Groupama a signifié à domicile sa déclaration d'appel et conclusions le 04/10/2019. Mme [C] n'a pas conclu.



*

**





MOTIFS



A titre liminaire, la cour rappelle, en application de l'article 954 du Code de procédure civile, qu'elle « ne statue que sur les prétentions énoncées au dispositif » et que les « donner acte », « dire et juger » et les « constater » voire les « supprimer » ne sont pas des prétentions en ce que ces demandes ne confèrent pas de droit à la partie qui les requiert hormis les cas prévus par la loi. En conséquence, elle ne statuera pas sur celles-ci, qui ne sont en réalité que le rappel des moyens invoqués ;

 

S'agissant du paiement des indemnités journalières :



Groupama argue de ce que le contrat fait référence à la notion d'incapacité temporaire totale de travail qui n'est remplie qu'en cas d'hospitalisation ou d'immobilisation complète ; ce qui n'a pas été le cas pour Mme [C] pendant la période où elle a reçu des soins à domicile. Elle considère donc que Mme [C] s'est trouvée en situation d'incapacité totale de travail du 28 juillet 2015, date de son hospitalisation, au 2 septembre 2015, date de sa sortie du centre de rééducation, mais qu'à compter du 3 septembre 2015, au vu du rapport d'expertise de M. [H] qui indique qu'elle était en situation de déficit fonctionnel temporaire partiel de 20 %, elle n'avait plus vocation, au vu des dispositions contractuelles, à obtenir paiement d'indemnités journalières au titre d'une incapacité temporaire totale de travail. Elle demande donc qu'il soit alloué à Mme [C] la somme de 4 810 euros, soit une base journalière de 130 euros par jour sur 37 jours.



Les stipulations contractuelles sur lesquelles Groupama fonde sa demande, au « chapitre 9 GARANTIE INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE », sont les suivantes : « Le risque couvert est l'incapacité totale de travail consécutive à un événement de santé par maladie ou accident pendant la durée du traitement performant nécessaire pour obtenir la guérison ou la consolidation, ou la stabilisation des lésions.

La prestation due est le versement d'une indemnité journalière dont le montant est égale à la 360e partie du capital garantie en cas de décès. ('). En cas d'hospitalisation de durée supérieure à trois jours ou d'accident, la prestation est due dès le premier jour d'arrêt de travail.»



Il ne peut qu'être constaté que le contrat ne donne pas de définition exacte de ce qu'est l'incapacité totale de travail et, en tout état de cause ne la réduit pas au «cas d'hospitalisation ou d'immobilisation complète » ;



Il est constant que Mme [C] s'est trouvée en situation d'arrêt de travail le 15 janvier 2015, qu'elle a subi une intervention chirurgicale le 28 juillet 2015, qu'elle a été hospitalisée de cette date du 5 août 2015, puisqu'elle est partie en centre de rééducation jusqu'au 2 septembre 2015. Elle a continué à recevoir des soins de rééducation à domicile jusqu'au 19 avril 2016, date de sa consolidation.



Entre le 15 janvier 2015, date de son arrêt de travail, et le 28 juillet 2015, Mme [C] n'a pas repris son activité professionnelle mais était en mesure d'effectuer des voyages d'agrément, ce qui explique que la date de son intervention chirurgicale a été fixée au 28 juillet 2015. Le contrat ne trouve donc pas à s'appliquer pour cette période ;



En revanche, entre le 28 juillet 2015 et le 19 avril 2016, soit 263 jours, elle a subi une intervention chirurgicale, des soins qu'ils soient dans un cadre hospitalier, de soins de suite et de réadaptation ou à domicile, dont l'objectif était d'obtenir son rétablissement. Elle s'est donc bien trouvée dans la situation qui correspond à ce que le contrat définit comme « la durée du traitement performant nécessaire pour obtenir la guérison ou la consolidation, ou la stabilisation des lésions» ;



Le jugement sera donc réformé en conséquence sur ce point, Groupama ne devant verser à Mme [C] des indemnités journalières que pour la période entre le 28 juillet 2015 et le 19 avril 2016, soit 263 jours ;



En revanche, pour ce qui concerne la valeur de base journalière, faute pour Groupama de justifier des références sur lesquelles elle fonde sa demande en paiement de la somme de 130 euros par jour, la décision prise par le premier juge sur ce point sera confirmé ;



S'agissant de la rente invalidité :



Groupama expose que M. [H] a attribué un taux fonctionnel de 25 % et un taux professionnel de 75 %, soit en application de la règle contractuelle, un taux toutes pathologies confondues de 50 %, et que le docteur [T] a attribué un taux fonctionnel de 5 % et un taux professionnel de 5 %. Elle explique qu'en pareil cas, il ne s'agit pas d'additionner les deux taux retenus mais d'appliquer la règle «Balthazar». Ainsi, la première incapacité atteignant le taux de 50 %, il reste à déterminer la seconde incapacité sur les 50 % restants, soit 50 % X 5 % = 2,5 %, ce qui donne un taux d'incapacité de 52,5 % arrondi à 53 %. Mme [C] a donc bénéficié d'un trop perçu de 2 724,76 euros entre le 1er juin 2016 et le 30 septembre 2018, la rente qui lui a été versée à compter du 1er octobre 2018 ayant été calculée sur la base d'un taux à 57 % ;



Le contrat stipule, paragraphe « 10-GARANTIE INVALIDITÉ PERMANENTE PARTIELLE : Le risque couvert est l'invalidité permanente consécutive à un accident ou à une maladie lorsque après l'action d'un traitement performant, persistent des lésions séquellaires définitives.

[']

Le taux d'invalidité partielle retenue est déterminé à la fois par référence au barème d'invalidité fonctionnelle (barème ROUSSEAU) et par référence à l'invalidité professionnelle selon les 5 critères de la Sécurité sociale. Il est égal à :

Taux retenu = taux d'invalidité fonctionnelle + taux d'invalidité professionnelle

2

La rente versée est ['] directement proportionnelle au taux retenu entre 33 et 65 %.

Le montant de la rente est égal annuellement à 230 fois le montant de l'indemnité journalière choisie et fixée sur le certificat d'adhésion » ;



Mme [C] présente une pathologie ophtalmologique pour laquelle le Dr [T] a retenu un taux d'incapacité fonctionnelle global de 5 % et un taux d'invalidité permanente partielle professionnelle de 4 %. Elle souffre également d'une pathologie orthopédique pour laquelle le Dr [H] a retenu un taux d'incapacité fonctionnel global de 25 % et un taux d'invalidité permanente partielle professionnelle de 75 % ;



Ces deux pathologies n'ont aucun lien entre elles. Or, Groupama, en demandant l'application de la règle dite de Balthazar, occulte complètement le fait que cette règle ne s'applique que dans les cas d'incapacités multiples ayant une relation médicale ou un lien fonctionnel entre elles. Groupama ne fait pas la démonstration de l'erreur prétendument commise par le premier juge qui, au vu des dispositions contractuelles, a retenu un taux de rente de 50 % pour la période du 19 avril 2016 au 1er juin 2016 et de 55 % pour la période du 1er juin 2016 et jusqu'au 65ème anniversaire de Mme [C], soit jusqu'au 18 mai 2019 ;



La décision dont appel sera confirmée en conséquence sur ce point ;



Sur les demandes accessoires :



Succombant à l'action, Groupama sera, en application de l'article 696 du Code de procédure civile, condamnée à payer aux entiers dépens d'appel ;







*

**



PAR CES MOTIFS



LA COUR statuant publiquement, par arrêt contradictoire mis à disposition ;



CONFIRME la décision entreprise des chefs expressément dévolus, sauf en ce qu'elle a condamné la Caisse Régionale d'Assurances Mutuelles Agricoles Méditerranée, exploitant sous l'enseigne Groupama Méditerranée, à payer à Mme [E] [X] épouse [C], les indemnités journalières dues pour une durée de 460 jours sur la période du 15 janvier 2015 au 19 avril 2016, avec intérêts au taux légal ;



REFORME la décision entreprise de ce chef ;



Et, statuant à nouveau :



CONDAMNE la Caisse Régionale d'Assurances Mutuelles Agricoles Méditerranée, exploitant sous l'enseigne Groupama Méditerranée, à payer à Mme [E] [X] épouse [C], les indemnités journalières dues pour une durée de 263 jours sur la période entre le 28 juillet 2015 et le 19 avril 2016, avec intérêts au taux légal ;



CONDAMNE la Caisse Régionale d'Assurances Mutuelles Agricoles Méditerranée, exploitant sous l'enseigne Groupama Méditerranée aux entiers dépens d'appel.





LE GREFFIERLE PRESIDENT