Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 10 mai 2022

ARRET 

N°256





CPAM DU HAINAUT





C/



CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI







JR





COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 10 MAI 2022



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RG 19/08763, RG 19/08764, RG 19/08757 et RG 19/08766





JUGEMENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE DOUAI (Pôle Social) EN DATE DU 07 octobre 2019 





PARTIES EN CAUSE :



APPELANTE ( RG : 19/08763)



La CPAM DU HAINAUT, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

63 rue du Rempart

BP 60499

59321 VALENCIENNES CEDEX





APPELANTE ( RG : 19/08757)



LA CPAM DE L'AISNE, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

29 boulevard Roosevelt

02100

SAINT-QUENTIN





APPELANTE ( RG : 19/08766)



La CPAM DE LA COTE D'OPALE, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

35 rue Descartes

CS 90001

62108 CALAIS CEDEX





APPELANTE ( RG : 19/08764)



La CPAM DE L'ARTOIS, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

11 boulevard du Président Allende

CS 90014

62014 ARRAS CEDEX





Représentées et plaidant par Mme Stéphanie PELMARD, dûment mandatée







ET :





INTIME (RG 19/08763, RG 19/08764, RG 19/08757 et RG 19/08766

)



Le CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

516 Avenue de Paris

59407 CAMBRAI CEDEX





Représenté et plaidant par Me Justine CHOCHOIS, avocat au barreau de LILLE, substituant Me Jean-françois SEGARD de la SELARL SHBK AVOCATS, avocat au barreau de LILLE





DEBATS :



A l'audience publique du 08 Février 2022 devant Madame Jocelyne RUBANTEL, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 10 Mai 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 M. [J] [I]





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Madame [V] [Y] en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Madame Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 10 Mai 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. 



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* *



DECISION





Le centre hospitalier de Cambrai a été inclus dans le programme régional de contrôle T2A pour l'année 2016 par décision du directeur de l'agence régional de santé des Hauts-de-France du 12 juillet 2016, publiée au Recueil des Actes Administratifs de la région Hauts-de-France du 27 octobre 2016.



Le contrôle sur site s'est déroulé du 30 novembre 2016 au 21 décembre 2016 et a porté sur plusieurs activités de l'établissement.



Les champs qui ont été contrôlés sont les suivants :

Test DATIM 109 (nombre de séjours avec actes esthétiques hors GHM09Z02A chirurgie esthétique et 23T03Z intervention de confort),

PIE 77 : Prestations Inter Etablissement pour séjours de moins de 48 heures avec mode d'entrée et de sortie = 7,



Séjours contigus (séjours avec ré hospitalisation le même jour sur un même site géographique), [H] (séjours ciblés par requête [H] OSCT),

Test DATIM 73 (séjour avec une durée égale à 0) (hors CM28 et CM90) et un acte qui correspond à une liste d'actes pouvant être réalisés en externe avec exclusion des séjours correspondants au moratoire (diabétologie, psychiatrie, addictologie et greffe).

Test DATIM 111 (nombre de racines apparentées avec une proportion élevée de la racine la plus valorisée (09C02)),

CMA Niveau 3 (séjours avec une CMA unique de niveau 3).



Des manquements aux règles de tarification et de facturation ont été relevés par les médecins contrôleurs.



Par courrier du 20 octobre 2016, le médecin responsable du contrôle, a notifié au centre hospitalier de Cambrai, le rapport de contrôle daté du 19 octobre 2016.



Le centre hospitalier a formulé auprès de l'Unité de coordination régionale ses observations par courrier du 23 novembre 2016.



Le 24 février 2017, l'unité de coordination régionale des Hauts-de-France a fourni au centre hospitalier de Cambrai ses observations en réponse.



Par lettre du 28 juillet 2017, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut, agissant pour son compte et celui des caisses l'ayant mandaté a notifié au centre hospitalier de Cambrai l'existence d'un indu de 131 006,48 euros.



Lors de ce même contrôle, les services de l'assurance maladie ont constaté des sous-facturations pour un montant de 17 344,98 euros.



Par courrier du 4 octobre 2017, le centre hospitalier de Cambrai a saisi la commission de recours amiable de la CPAM afin de contester les indus notifiés pour 30 dossiers.



Le 19 décembre 2017, la CPAM a mis en demeure le centre hospitalier de Cambrai de régler la somme de 89 710, 88 euros, majorée de 10 % en l'absence de paiement dans un délai d'un mois.



En l'absence de réponse de la commission de recours amiable dans le délai d'un mois, le centre hospitalier de Cambrai a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Douai.



En application de la loi n°2016-1547 du 18 novembre 2016, les instances en cours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale au 31 décembre 2018 ont été transférées au 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Douai.



Le tribunal de grande instance de Douai, par jugement du 2 décembre 2019, a :



annulé la notification d'indu en date du 26 juillet 2016 réalisée par la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut pour le compte de la caisse primaire d'assurance maladie de la Somme adressée au centre hospitalier de Cambrai ;

rejeté la demande d'annulation de la notification d'indu en date du 26 juillet 2016 réalisé par la caisse primaire d'assurance maladie pour le compte des autres caisses ;

rejeté la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut de condamnation du centre hospitalier de Cambrai à payer à la caisse l'intégralité de l'indu, soit la somme de 113 661,50 euros ;



Avant dire droit sur le surplus :

ordonné une expertise médicale technique sur pièces ;

désigné pour y procéder M. [E] [P], inscrit sur la liste des experts auprès de la cour de cassation pour l'interprétation des actes et prestations prévues à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, demeurant route de Marly, 95 380 Puiseux en France ;



Avec pour mission de :

se faire communiquer et de prendre connaissance de l'ensemble des dossiers médicaux et administratifs du centre hospitalier de Cambrai ayant fait l'objet du contrôle sur la période du 1er mars 2015 au 31 décembre 2015 et concernant particulièrement les dossiers suivants : OGC 63, OGC 193, OGC 219, OGC 274, OGC 199, OGC 266, OGC 29, OGC 47, OGC 62, OGC 75, OGC 84, OGC 200, OGC 302, OGC 353, OGC 401, OGC 408, OGC 417, OGC 441, OGC 50l/502, OGC 503/504 ;

se faire communiquer et de prendre connaissance des écritures des parties ;

de dire si la codification appliquée par l'établissement hospitalier pour les dossiers OGC 63, OGC 193, OGC 219, OGC 274, OGC 199, OGC 266, OGC 29, OGC 47, OGC 62, OGC 75, OGC 84. OGC 200, OGC 302, OGC 353, OGC 401, OGC 408, OGC 417, OGC 441, OGC 501/502, OGC 503/504 est correcte, et, à défaut, préciser le codage applicable ;

fournir au tribunal tous éléments et avis permettant de régler le pressent litige;



dit que l'expert accomplira sa mission conformément aux dispositions des articles 232 à 248 et 263 à 284 du code de procédure civile et qu'en particulier il pourra recueillir les déclarations de toute personne informée et prendre l'avis de tout spécialiste de son choix, y compris d'un sapiteur ;

dit qu'en cas d'empêchement de l'expert, il sera procédé à son remplacement par ordonnance ;

dit que l'expert adressera son rapport en triple exemplaire, dans un délai de trois mois à compter de la réception du présent jugement au greffe du pôle social du tribunal de grande de Douai qui en transmettra copie aux parties ;

dit que les parties, après dépôt du rapport, auront un délai de deux mois pour conclure ;

renvoyé l'affaire à l'audience du lundi 2 mars 2020 à 9 heures, au 106 rue Merlin de Douai à Douai ;

dit que la notification du présent jugement vaut convocation des parties ou de leurs représentants à la dite audience ;

dit que la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut fera l'avance des frais d'expertise ;

réservé la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut relative au paiement de la partie non contestée de l'indu réclamé ;

réservé les dépens et les demandes formulées au titre des frais irrépétibles ;

ordonné l'exécution provisoire de la décision ;

rappelé que la présente décision est susceptible d'appel, lequel doit être interjeté à peine de forclusion dans le délai d'un mois à compter de sa notification ;



Les caisses primaires du Hainaut, de l'Artois, de l'Aisne, et de la Côte d'Opale ont le 30 décembre 2019, interjeté appel de cette décision qui leur avait été notifiée par courrier recommandé du 2 décembre 2019.



Les parties ont été convoquées à l'audience du 18 mai 2021, date à laquelle un calendrier de procédure a été établi, la date de l'audience étant fixée au 8 février 2022.

Par conclusions visées par le greffe le 30 août 2021 et le 8 février 2022, les caisses primaires d'assurance maladie du Hainaut, de l'Artois, de l'Aisne et de la Côte d'Opale prient la cour de :



A titre principal :

réformer le jugement rendu le 2 décembre 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Douai en ce qu'il a ordonné une expertise avant dire droit en violation des dispositions de l'article R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale ;

rabattre la mesure d'expertise ordonnée ;



A titre subsidiaire :

débouter le centre hospitalier de Cambrai de toutes fins, prétentions et moyens;

constater la régularité de la procédure d'indu du centre hospitalier de Cambrai et la motivation des indus réclamés ;

constater l'existence d'une créance reconventionnelle des organismes sociaux;



En conséquence :



condamner le centre hospitalier de Cambrai à payer à la CPAM du Hainaut le montant de la réclamation reconventionnelle soit 89 710,98 euros aggravé de la majoration de 10 % soit 8 971,98 euros assorti des intérêts de droit à compter du 11 septembre 2017 et de la capitalisation des intérêts ;

condamner le centre hospitalier de Cambrai à payer à la CPAM du Hainaut, au titre des indus encore contestés, la somme de 27 665,80 euros en principal avec intérêts au taux légal,

condamner le centre hospitalier de Cambrai à payer à la CPAM de l'Aisne, au titre des indus encore contestés, la somme de 224,37 euros,

condamner le centre hospitalier de Cambrai à payer à la CPAM de la Côte d'Opale, au titre des indus encore contestés, la somme de 15 013,95 euros en principal, avec intérêts au taux légal, 

valider l'indu notifié pour le compte de la CPAM de l'Artois à la somme de 333,57 euros,

condamner le centre hospitalier de Cambrai à leur payer la somme de 1 000 euros chacune à titre de dommages-intérêts pour procédure abusive,

condamner le centre hospitalier de Cambrai à leur payer la somme de 1 500 euros chacune sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

condamner le centre hospitalier de Cambrai aux dépens.





Les appelantes soutiennent que le tribunal ne pouvait pas organiser une expertise au visa des dispositions de l'article R 142-17-3 du code de la sécurité sociale dans la mesure où le litige ne l'oppose pas à un professionnel de santé mais à un établissement de santé, et que le litige ne porte pas sur la liste des prestations remboursables.

Elles soulignent que, de plus, le tribunal a désigné un expert dont la spécialité n'est pas adaptée au litige, puisqu'il est inscrit sous la rubrique F 10 de la liste, soit l'interprétation des actes et prestations de l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Les caisses primaires soutiennent que la procédure de contrôle est régulière, contrairement à ce que soutient le centre hospitalier, alors que le directeur de la caisse du Hainaut avait reçu un mandat pour notifier l'indu pour de l'ensemble des caisses primaires concernées et de la MSA, et qu'il suffit de justifier de ce que le mandat est bien antérieur à la notification de l'indu.

En réponse à la demande d'annulation de la procédure pour défaut de motivation, les caisses primaires rappellent que la motivation requise s'entend comme permettant à l'établissement contrôlé de connaître la nature, la cause et l'étendue de ses obligations.

Elles ajoutent que la Cour de cassation a précisé que cette exigence de motivation doit s'apprécier en prenant en compte le fait que l'établissement détient les dossiers médicaux auxquels il peut se rapporter, qu'un rapport de contrôle a été préalablement communiqué, que des échanges contradictoires ont eu lieu entre l'UCR et l'établissement. Enfin, l'utilisation d'une mention générique pour les faits concernés correspondant à des situations identiques, les motivations en droit et en fait peuvent figurer dans un dossier annexé à la notification d'indus.

Elles soulignent enfin que le centre hospitalier conteste une trentaine de dossiers, tout en admettant l'essentiel de l'indu, et ainsi, elle indique avoir à titre conservatoire, délivré une mise en demeure globale de 89 710,88 euros.

Elles détaillent enfin les éléments justifiant à leur sens les indus.



Aux termes de ses conclusions transmises le 17 mai 2021, oralement développées à l'audience, le centre hospitalier de Cambrai demande à la cour de :



- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a annulé la notification d'indu de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aisne sous réserve de vérification du caractère effectif de l'appel concernant cette caisse,

- réformer le jugement entrepris et annuler la notification de l'indu pour le compte des CPAM de la Côte d'Opale, de la Somme et de l'Artois en l'absence de production par la caisse pivot - au moment de la notification des indus - des délégations idoines,

- réformer le jugement entrepris et annuler le contrôle externe T2A notifié à l'établissement le 26 juillet 2016, pour défaut de motivation par le service médical et la CPAM concernée de l'indu réclamé,

- en tout état de cause, et sur le fond, réformer le jugement entrepris et rejeter la notification d'indu comme non fondée sous le bénéfice des observations figurant aux présentes et celles fournies par la caisse,

- Subsidiairement, confirmer le jugement entrepris et désigner un expert avec la mission suivante :

prendre connaissance des dossiers litigieux et entendre contradictoirement toutes parties utiles à l'exécution de sa mission,

dire si les soins dispensés à cette occasion peuvent être facturés comme l'avait envisagé initialement l'établissement (en fonction des textes en vigueur lors des opérations de contrôle),

donner à la cour toutes informations sur les pièces versées par les parties en cours de contrôle et postérieurement pour justifier de l'existence et de la nature des soins dispensés,

donner son avis sur l'existence de remboursement d'indus éventuels, au regard de ses constatations matérielles et de l'audition des parties, en précisant notamment si un ou plusieurs séjours ont fait l'objet d'un codage inadéquat,

dresser un projet de rapport que les parties pourront communiquer par le biais de dires dans un délai qui ne sera pas inférieur à 4 semaines,

- dire que la mesure d'expertise portera sur l'ensemble des dossiers objets du contrôle,

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut au paiement d'une somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Le centre hospitalier soutient que l'indu n'est pas motivé alors que ni dans les observations des contrôleurs et dans celles de l'UCR ni dans la notification de l'indu ne figurent les éléments de fait et l'interprétation réglementaire qui en découle.



La commission de recours amiable n'ayant pas fourni d'observations suite à sa saisine de sorte qu'il estime être maintenu sciemment et artificiellement dans l'ignorance des motifs retenus par la caisse.



Le centre hospitalier soutient par ailleurs que la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut a notifié un indu de 131 006,48 euros pour le compte de 12 organismes sociaux en vertu d'une délégation qui n'a pas de date certaine contrairement à ce qu'a retenu le tribunal.

Le centre hospitalier détaille enfin les éléments de contestation d'indus qui lui ont été notifiés.



Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.



Motifs



Il y a lieu dans l'intérêt d'une bonne administration de la justice d'ordonner la jonction de l'ensemble des procédures enrôlées suite aux appels des caisses primaires d'assurance maladie du Hainaut, de la Côte d'Opale, de l'Aisne, de l'Artois alors que le centre hospitalier de Cambrai a établi des conclusions communes aux différents appels, que la procédure de contrôle a été menée par la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut, et que le tribunal avait ordonné la jonction des différentes procédures.





I ) Sur la régularité de la procédure de notification de l'indu



Le centre hospitalier fait grief à la notification de ne pas être motivée, et d'avoir été signée par le directeur de la caisse primaire du Hainaut, sans qu'il soit justifié d'un mandat régulier.



1°) Sur la motivation de l'indu



En vertu des dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.



Selon l'article R 133-9-2, dans sa version antérieure au décret n° 2021-306 du 23 mars 2021, l'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R 142-1, présenter ses observations écrites ou orales.

A l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme créancier compétent, en cas de refus du débiteur de payer, lui adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, les voies et délais de recours et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.



Le centre hospitalier soutient avoir tout au long de la procédure, été tenu dans l'ignorance des griefs de la caisse primaire la conduisant à lui notifier un indu, et que la notification ne contient pas d'indication lui permettant de connaître les éléments de fait et réglementaires fondant les indus.



Cette argumentation ne saurait être validée.



La procédure a débuté par un contrôle sur place, mené du 1er mars 2015 au 31 décembre 2015, à l'issue duquel le médecin responsable du contrôle a notifié au centre hospitalier un rapport de contrôle daté du 19 octobre 2016.



Pendant le contrôle, les médecins conseils ont établi une fiche par dossier, expliquant l'indu relevé, contenant la réponse du médecin DIM de l'établissement, et la position argumentée des contrôleurs en réponse à celle de l'établissement, le document étant signé par les médecins-contrôleurs et le médecin DIM.



Le 23 novembre 2016, le directeur du centre hospitalier de Cambrai a transmis ses observations, et l'unité de coordination régionale des Hauts-de-France a répondu par courrier du 24 février 2017.



La caisse primaire a ensuite notifié l'indu, en annexant à cette notification un tableau récapitulatif mentionnant, dossier par dossier, les dates d'entrée et de sortie des patients, le taux de prise en charge, le nombre de forfaits journaliers hospitaliers, les GHS initialement codés par l'établissement, les GHS retenus par les contrôleurs, et si le séjour était à recalculer, le montant du séjour initial, le montant du séjour final, le montant des sur-facturations et le montant des sous-facturations.



Contrairement à ce que soutient le centre hospitalier, il a été mis en mesure tout au long de la procédure de connaître les motifs de fait et de droit fondant les indus notifiés.

Il a été associé au contrôle, et au fur et à mesure des vérifications, des fiches ont été établies contradictoirement, reprenant le motif de l'indu, la réponse du médecin DIM, la position définitive des contrôleurs, et l'établissement dispose d'une copie de ces fiches (qu'il produit dans son dossier).

Détenant les dossiers médicaux des patients, le centre hospitalier dispose bien des éléments lui permettant de comprendre le motif invoqué par la caisse et y répondre.

Le tableau récapitulatif reprend de manière précise et synthétique l'ensemble des éléments expliquant l'indu, et permettant là encore la réponse de l'établissement.



Enfin l'absence de réponse par la commission de recours amiable à la contestation de l'indu n'a aucun effet sur la régularité de la procédure d'indu.

Cette saisine constitue un préalable obligatoire à toute saisine des juridictions de sécurité sociale.



Le grief n'est donc pas fondé.



2°) Sur la délégation de signature



Selon l'article R 133-9-2 du code de la sécurité sociale, l'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



En vertu des dispositions de l'article L 122-1 alinéa 4 du code de la sécurité sociale, le directeur général ou le directeur représente l'organisme en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il peut donner mandat à cet effet à certains agents de son organisme ou à un agent d'un autre organisme de sécurité sociale.



La caisse primaire d'assurance maladie justifie de ce que les directeurs des caisses primaires d'assurance maladie de la Marne, de Lille Douai, de Roubaix-Tourcoing, de la Côte d'Opale, de l'Artois, du Bas-Rhin, d'Amiens, du Val-de-Marne, de l'Aisne ainsi que la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF et la MSA Nord-Pas-Calais, avaient donné mandat au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut, les 4 avril 2017, 13 juillet 2017, 19 juillet 2017.



Ces mandats sont tous antérieurs à la notification de l'indu.



Dès lors, et contrairement à ce que soutient le centre hospitalier de Cambrai, l'indu pouvait valablement être notifié pour le compte de ces différents organismes de sécurité sociale par le directeur de la caisse primaire du Hainaut.



La seule obligation s'imposant à la caisse est de prouver la réalité du mandat et sa date, si la délégation est contestée.



La procédure est donc régulière.



Le tribunal a retenu que la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut justifiait d'un mandat régulier, sauf pour la caisse de Saint-Quentin (en réalité caisse primaire d'assurance maladie de l'Aisne) dans sa motivation, tout en prononçant dans son dispositif, l'annulation de la notification de l'indu notifié pour le compte de la caisse primaire de la Somme.



Il convient dès lors d'infirmer le jugement en ce qu'il a annulé la notification de l'indu pour la Caisse de la Somme, et de dire que la notification est régulière pour l'intégralité des caisses.





II) Sur l'expertise ordonnée par le tribunal



Les premiers juges ont sur le fondement de l'article R 142-17-3 du code de la sécurité sociale ordonné une expertise confiée à un expert inscrit dans la spécialité interprétation des actes et prestations prévues par l'article L 162-1-7.



Le jugement doit être infirmé de ce chef dès lors que le litige ne concerne pas l'interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l'article L 162-1-7, mais sur l'application des règles de codification et de facturation, et qu'il concerne non pas un professionnel de santé, mais un établissement.





III) Sur la demande subsidiaire d'expertise formée par le centre hospitalier de Cambrai



L'établissement sollicite à titre subsidiaire, l'organisation d'une expertise visant à déterminer si les soins pouvaient être codifiés comme l'avait fait initialement l'établissement, et de fournir les éléments utiles à la justification de l'existence et de la nature des soins.



D'une part, la demande n'est pas motivée. Or, l'expertise n'a pas pour objet de suppléer à la carence des parties dans l'administration de la preuve.



D'autre part, le litige porte sur l'appréciation du bien-fondé de l'indu, et donc de la codification retenue par la caisse primaire, mais non pas sur la réalité des soins, qui n'est pas remise en cause, ni sur leur nature.



Le litige n'est pas d'ordre médical, mais relatif à l'application d'une cotation.



Dès lors que le litige soumis à la cour ne nécessite pas un avis technique, la demande d'expertise doit être rejetée.



IV) Au fond



A) Sur l'indu notifié pour la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut



La notification d'indu faite par la Caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut porte sur 23 dossiers OGC au titre des activités contrôlées et pour un montant de 27 665,80 euros.



Le centre hospitalier de Cambrai fait porter sa contestation sur des dossiers ne faisant pas partie de l'indu, soit les dossiers n° 72, 188, 403 et 446.



Les dossiers 72, 188 et 446 ont été validés par l'UCR et le dossier n° 403 a été codé conformément à la demande de l'établissement, ce qui a généré non pas un indu mais une revalorisation du séjour.



1°) Sur les indus au titre de l'hôpital de jour programmé



La caisse primaire d'assurance maladie a considéré que l'établissement avait facturé à tort des hospitalisations de jour alors que les soins relevaient des soins externes.



En vertu des dispositions de l'article D 6124-301 du code de la santé publique, « les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire dispensent les prises en charge prévues à l'article R 6121-4 d'une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d'hébergement, au bénéfice des patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge.

Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ».



L'article R 6121-4 du code de la santé publique dispose que les alternatives à l'hospitalisation mentionnées à l'article L 6121-2 ont pour objet d'éviter une hospitalisation à temps complet ou d'en diminuer la durée. Les prestations ainsi dispensées se distinguent de celles qui sont délivrées lors de consultations ou de visites à domicile.



Selon l'arrêté du 19 février 2015, « lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :



- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée à l'article D 6124-301 du code de la santé publique, disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ou une sage-femme;

- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient.

Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés aux articles L 162-26, L 162-26-1 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.



Dossier OGC n° 29 : hospitalisation de jour en pédiatrie.



Il résulte des pièces produites que la facturation d'une hospitalisation de jour correspondait à la prise en charge d'un bébé de 40 jours, pour bilan d'un stridor congénital, vomissement et gêne nasale.



La fiche « observations médicales » mentionnait que l'hospitalisation était intervenue le 20 mars 2015.



Ont été pratiquées ce jour -là une échographie des hanches et une échographie médullaire et ont été programmées une consultation spécialisée ORL et une échographie du pylore.



Une seconde hospitalisation est mentionnée à la date du 27 mars 2015 au cours de laquelle a été réalisée une échographie abdominale et une consultation spécialisée en ORL et une consultation cardiaque était programmée.



Le médecin DIM avait opposé qu'à la date du 20 mars avait eu lieu une simple consultation, et que l'hospitalisation était intervenue le 27 mars 2015, qu'un souffle au c'ur avait été révélé, mais qu'il avait été impossible de le bilanter pendant cette hospitalisation.



Il ressort de ces éléments que le dossier établi mentionne deux hospitalisations de jour, alors que la date du 20 mars 2015 correspondrait à une simple consultation.



Il apparaît ainsi que le dossier qui doit fonder la facturation ne correspond pas, des dires mêmes de l'établissement à la situation, et par ailleurs, il apparaît que les soins n'ont pas été rassemblés au cours d'une hospitalisation de jour pour établir un diagnostic complet, ce qui interdit de facturer une hospitalisation de jour.



L'indu est par conséquent fondé.



Dossier OGC n° 199



Le GHS a été facturé pour un bilan d'hyperprolactinémie nécessitant un bilan biologique avec cycle cortisol/ACTH le 15 septembre 2015.

Les médecins contrôleurs ont remis en cause la facturation au motif que le volume des actes réalisés était insuffisant pour justifier d'un GHS, relevant qu'une IRM hypophysaire et une échographie nécessaires au bilan ont été réalisés et facturés à d'autres dates, que le dossier ne contenait pas de consultation spécialisée en neurologie, mais un simple compte rendu de l'endocrinologue.



Le médecin DIM avait opposé que la prise en charge avait été pluridisciplinaire et qu'il existait bien une consultation d'endocrinologie, une consultation de neurologie pour migraine, une consultation de cardiologie, une biologie, une synthèse de l'endocrinologue.



Le dossier constitué ne contenait pas de compte rendu de neurologie.

La consultation de cardiologie n'est pas justifiée dans le dossier alors qu'il est simplement fait état d'une interprétation d'un ECG, alors qu'une consultation exige l'interrogatoire et l'examen du patient, qu'une partie des bilans ont été faits à des dates différents.



Dès lors, l'indu est justifié.



Dossier OGC n° 266 - hospitalisation de jour en gériatrie



Les médecins contrôleurs ont remis en cause la facturation d'un GHS du 2 novembre 2015 pour un bilan cognitif, au motif que selon eux, les éléments du bilan ne sont pas réunis alors qu'ont été réalisés des examens biologiques, un ECG et des tests cognitifs, tandis que l'examen médical, la consultation mémoire ont été faits à des dates différentes. Une IRM est jugée nécessaire, mais elle n'a pas été réalisée dans le cadre de l'hospitalisation de jour de même que des tests neuropsychologiques.



Le centre hospitalier se prévaut du fait que lors d'un contrôle précédent, un dossier similaire n'aurait pas donné lieu à une remise en cause du GHS.



A supposer que les situations aient été strictement identiques, ce qui n'est pas justifié, cet argument ne peut permettre de remettre en cause l'indu notifié.



Il convient d'ajouter que les tests neurologiques mis en avant par l'établissement ne figuraient pas dans le dossier.



L'indu est validé.



Dossiers OGC n° 63-193-219-274 Hospitalisations de jour-obésité



Les médecins-contrôleurs ont remis en cause la facturation de GHS pour ces dossiers, estimant que les actes réalisés ne pouvaient les justifier.



Le centre hospitalier soutient qu'ont été réalisés des consultations par un médecin nutritionniste, un entretien avec la psychologue, avec la diététicienne, avec l'infirmière, avec l'éducateur sportif, une consultation de cardiologie et ECG, et enfin, qu'une synthèse a été réalisée par le médecin nutritionniste.



L'examen des fiches de contrôle montre que dans ces dossiers, la consultation avec le médecin nutritionniste a eu lieu avant l'HDJ et non pendant celle-ci.

La consultation de cardiologie ne peut être considérée comme telle, dès lors qu'elle consiste simplement en des notes qualifiées parfois d'illisibles par les médecins-conseils au dos de l'ECG, l'intervenant n'étant pas identifié et n'apposant pas sa signature.

Pour le dossier 193 les contrôleurs ont noté outre les éléments ci-dessus que l'éducateur sportif n'établit pas de synthèse, que de même, l'intervention de la psychologue ne donne pas lieu à établissement d'un écrit, que l'intervention d'une infirmière consiste à reporter le poids, la taille, l'IMC du patient, sa profession.



La caisse ajoute, sans être contredite sur ce point, que l'hospitalisation de jour est dans nombre de cas l'occasion de convoquer le patient pour une hospitalisation complète, d'éducation thérapeutique, ce qui démontre que l'hospitalisation de jour, contrairement aux dispositions de l'article R 6121-4 du code de la santé publique, qui prévoit qu'elle doit avoir pour objet de d'éviter ou de raccourcir une hospitalisation à temps complet ne remplit pas cet objet.



Les indus sont justifiés.



2°) Unité d'hospitalisation de courte durée du services des urgences UHCD



La caisse primaire a notifié des indus estimant que des soins facturés en la forme d'un GHS d'hospitalisation auraient dû l'être sous forme d'un forfait ATU.



En vertu de l'arrêté prestations du 19 février 2009, l orsqu'un patient est pris en charge dans une UHCD et que cette prise en charge n'est pas suivie d'une hospitalisation dans le même établissement, un GHS peut être « facturé » si l'état de santé de ce patient remplit, de manière cumulative, les conditions suivantes :

- il présente un caractère instable ou un diagnostic incertain,

- il nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation,

- il nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques



La caisse primaire d'assurance maladie a remis en cause la facturation de GHS dans différents dossiers, estimant que les conditions requises n'étaient pas remplies.



Dossier OGC n° 47 : Un patient a été conduit par les pompiers au service des urgences le 11 avril 2015 en raison d'un malaise vagal, dans un contexte de gastro-entérite. Il est entré dans le service à 3 heures, et l'a quitté à 9 h 15.

Le service médical a relevé que la réévaluation à 3 h 30 a montré que l'état restait stable et qu'aucun élément ne justifiait la nécessité d'une surveillance constante, et enfin que le diagnostic, soit un malaise vagal, avait été fait d'emblée.



Le centre hospitalier soutient que la facturation d'un GHS était fondée alors que le malaise n'avait pas d'étiologie évidente, que le patient présentait des facteurs de risques cardiovasculaires, et que son état nécessitait une surveillance.



Il résulte des éléments produits que le diagnostic a été posé d'emblée à l'entrée dans le service, soit un malaise vagal, que l'examen clinique n'a révélé aucune anomalie, et dès lors, la surveillance en milieu hospitalier n'est pas justifiée.



L'indu est fondé, seul un ATU pouvait être facturé.



Dossier OGC n° 62 : Une patiente de 85 ans a été conduite au service des urgences alors qu'elle présentait des céphalées, des vertiges et des palpitations.

La caisse primaire considère que l'accueil en Unité d'hébergement de courte durée ne se justifiait pas alors que l'état clinique et les examens déjà faits ne permettent pas de qualifier l'état d'instable et le diagnostic d'incertain.

Le centre hospitalier oppose que l'état de la patiente justifiait bien l'hospitalisation, que cinq prises de constantes ont été réalisées, et que le courrier de sortie concluait à une surveillance et la réalisation d'examens complémentaires.



La caisse primaire relève à juste titre que le dossier montrait que la patiente déclarait avoir des céphalées chroniques, qu'elle avait bénéficié d'un scanner le 25 mars précédent, qui s'était avéré normal, qu'au moment de l'hospitalisation, les palpitations avaient cessé et que l'état était stable.



Compte tenu de ces éléments, seul un forfait ATU, soit un passage aux urgences était justifié et non pas un GHS, étant observé que si le centre hospitalier argue de ce qu'il a été conclu à la nécessité de réaliser des examens complémentaires, il n'a pas été jugé nécessaire de les réaliser pendant l'hospitalisation.



Dossier OGC n° 75 : Une patiente de 74 ans a été conduite à l'hôpital par sa fille, alors qu'elle présentait un 'dème des membres inférieurs depuis un mois, avec notion de dyspnée d'effort.



Le service médical a remis en cause la facturation d'un GHS alors qu'à l'entrée, aucun élément ne permettait d'évoquer une décompensation aiguë, qu'à l'issue du passage dans l'espace d'examen et de soins des urgences, seule s'avérait nécessaire une consultation spécialisée en cardiologie, relevant que la patiente était d'ailleurs sortie contre avis médical.



Le centre hospitalier a maintenu la nécessité de la facturation d'un GHS, sans pour autant opposer d'éléments concrets à la position des médecins-conseils, étant relevé que le seul élément mis en évidence par les examens était la nécessité d'une consultation spécialisée qui n'a pas été réalisée sur place, mais simplement prescrite. Si réellement une hospitalisation se justifiait, cet examen aurait été d'emblée organisé.



L'indu est validé.



Dossier OGC n° 84 : Un patient de 61 ans a été accueilli au service des urgences pour une douleur thoracique irradiant le bras gauche, patient insuffisant coronarien, diabétique, porteur d'une cardiopathie ischémique et hypertendu.

La douleur thoracique évoluait depuis un mois, et la réalisation d'un bilan biologique réalisé en ville avait montré une élévation des troponines.



Le centre hospitalier soutient qu'une hospitalisation et la facturation d'un GHS se justifiaient du fait d'un diagnostic incertain nécessitant des examens complémentaires et une surveillance en milieu hospitalier.



Les médecins-conseils ont remis en cause la facturation d'un GHS estimant que le dossier ne montrait pas d'éléments justifiant la nécessité d'une surveillance médicale, soulignant que la douleur thoracique évoluait depuis un mois, et que seule une consultation cardiologique approfondie urgente s'imposait, mais qui ne nécessitait pas de surveillance hospitalière, relevant au demeurant que la coronarographie a été réalisée 8 jours plus tard.



Le centre hospitalier ne fait la démonstration d'aucun élément complémentaire, et il apparaît que si le seul examen prescrit pouvait être différé, face à des symptômes anciens, une surveillance constante ne se justifiait pas.



L'indu est validé.



Dossier OGC n° 200 : Une patiente de 54 ans a été accueillie au service des urgences alors qu'elle avait mesuré sa tension à domicile qui s'avérait très élevée et avait pris un médicament dans le but de la faire baisser.



Le centre hospitalier avait facturé un GHS estimant que l'état de la patiente, qui présente des facteurs de risques cardiovasculaires familiaux, nécessitait une surveillance, qu'elle avait bénéficié d'une réévaluation clinique et d'un bilan avec ECG.



Les médecins-conseils ont estimé que seule une surveillance au sein du service des urgences était nécessaire, alors que très rapidement, était constatée une amélioration des chiffres tensionnels.



Le centre hospitalier n'apporte pas d'éléments complémentaires, étant observé que la patiente est arrivée à 19 h 56, a quitté le service à 23h34 alors que tous les examens n'ont montré aucune anomalie, et que la tension a baissé rapidement.



L'indu est justifié.



Dossier OGC n° 302 : Un patient a été accueilli au service des urgences pour tachycardie et palpitation, qui avait réalisé une coronarographie en ville, la veille, ayant montré une sténose à

30 %.



Le centre hospitalier considère que le diagnostic à l'entrée était incertain, qu'une surveillance s'imposait et qu'un examen complémentaire, soit un ECG s'imposait.



Les médecins-conseils ont pour leur part, estimé que le patient relevait d'un bilan cardiaque et non pas d'une hospitalisation en UHCD alors que le rythme cardiaque était régulier, sans anomalie, sans signe fonctionnel, et que seule une consultation spécialisée était proposée.



De fait, seul un ECG a été réalisé, qu'il n'était objectivé aucun élément particulier, et que la consultation en cardiologie a été prescrite, mais non réalisée immédiatement, ce qui paraît contradictoire avec la nécessité avancée d'une hospitalisation.



L'indu est justifié.



Dossier OGC n°353 : Une patiente de 89 ans a été admise au service des urgences pour dyspnée, encombrement bronchique avec crépitants à l'auscultation pulmonaire, et son hospitalisation en UHCD a été décidée à la recherche d'une décompensation cardiaque.

Cette patiente présentait des antécédents d'hypertension artérielle, de diabète, et portait un pacemaker.



Le centre hospitalier fait valoir que l'hospitalisation était nécessaire en raison d'un diagnostic incertain à l'entrée et de la nécessité de réaliser des examens complémentaires avec surveillance.



Les médecins-conseils ont relevé que la dyspnée qui avait réveillé la patiente et entraîné le transfert à l'hôpital était spontanément résolutif aux urgences, qu'un épisode similaire s'était produit à domicile deux jours auparavant.



Le centre hospitalier soutient que le motif de l'hospitalisation était la recherche d'une décompensation cardiaque, que la patiente a bénéficié d'une surveillance du pouls, de la tension, de la saturation et d'un ECG à l'entrée puis à la sortie.



 Il apparaît toutefois que la fiche de contrôle fait apparaître que l' état clinique à l'admission ne mentionne pas de dyspnée, qu'il n'existait pas de fiche de surveillance, que les bilans paracliniques était normaux, et que le bilan, soit l'absence de décompensation cardiaque, pouvait être fait dès l'examen médical compte tenu de l'état clinique.

Le centre hospitalier reprend l'argumentation initialement développée lors du contrôle, sans apporter d'éléments complémentaires, étant observé que la feuille de mouvements mentionne un transfert du service des urgences en UHCD à 21 h 45 pour une sortie à 21 h 59, ce qui contredit complètement l'argumentation développée.



L'indu est donc fondé.



3°) séjours avec CMA 3 :



Le CMA soit complication ou morbidité associée est un code évaluant une plus ou moins grande gravité de l'affection en association à un code de la classification internationale des maladies dans le cadre du PMSI MCE soit la programme de médicalisation des systèmes d'information MCO, soit médecine, chirurgie, obstétrique.



Le guide méthodologique prévoit que le résumé d'unité médicale (RUM), support de codage, doit être conforme au contenu du dossier médical du patient.



En vertu des dispositions des articles R 1112-2 du code de la santé publique, les informations propres à étayer le contenu du résumé d'unité médicale doivent être présentes dans le dossier médical du patient et vérifiables dans le cadre des procédures de contrôle.



Dossier OGC n° 401 : les médecins-conseils ont remis en cause le codage retenu par l'établissement, en relevant que le dossier médical ne faisait pas apparaître des chutes à répétition, mais une chute, ce qui interdisait la majoration de la cotation.



Le centre hospitalier a soutenu que la patiente avait bien été hospitalisée dans un contexte de chutes à répétition.



Le dossier produit par le centre hospitalier mentionne bien des chutes à répétition.

En effet, dans le dossier de synthèse du séjour il est indiqué page 4 « circonstances de la maladie : chutes à répétition depuis plusieurs jours, céphalées frontales et syndrome confusionnel, chez une patiente aux antécédents d'hémorragie méningée... », page 5, il est indiqué « données : patiente qui présente des chutes depuis plusieurs jours, alors qu'elle était autonome dans ses déplacements auparavant... ».



Le centre hospitalier était donc fondé à coder le séjour comme il l'a fait.



L'indu est annulé.



Dossier OGC n° 408 : Les médecins contrôleurs ont refusé l'association des codages J46 et J 9609.



Le centre hospitalier soutient que les réponses sur l'AGORA confirment qu'il est possible de coder une insuffisance respiratoire aiguë avec un diagnostic principal d'état de mal asthmatique, et que la saisine de l'ATIH sur laquelle se fonde la caisse primaire est nécessairement antérieure à 2015.



L'ATIH est l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation. Instituée par le décret du 26 décembre 2000, elle est un établissement public à caractère administratif, placée sous la tutelle du ministère de la santé, et a pour mission de coder, recueillir, analyser, restituer et diffuser l'information hospitalière.



L'Agora, dont le centre hospitalier invoque l'avis, est un forum des utilisateurs des applications de l'ATIH leur permettant d'échanger.

Les propositions de codage issues des échanges sur ce forum n'ont donc aucune valeur normative.



L'UCR a pris position après un avis de l'ATIH, certes antérieur à 2015 mais le centre hospitalier ne prouve pas d'évolution de la réglementation, et l'association des codages dans une telle situation est écartée.



L'indu est donc validé.



Dossier OGC n° 417 : les médecins contrôleurs ont remis en cause le diagnostic principal retenu, considérant que le motif de l'hospitalisation était du à des crises convulsives, et que le diagnostic associé est une septicémie, tandis que l'établissement considère que la cause de l'hospitalisation est un syndrome infectieux attribué à une septicémie.



Le dossier que produit le centre hospitalier montre que le patient a été hospitalisé suite à une crise convulsive généralisée en dialyse, qu'était invoqué un terrain fragile, dans un contexte infectieux indiqué comme possiblement urinaire, digestif, ou autre.



Ces éléments fondent donc la position de la caisse primaire et par conséquent, l'indu est validé.



Dossier OGC n° 441 : Le service médical a remis en cause le code L 97 soit ulcère du membre supérieur droit, considérant qu'aucun élément du dossier ne l'objectivait.



Le centre hospitalier a opposé que le code d'escarre sur zone de pression est justifié, puisque le saignement implique qu'il y a effraction cutanée et que le stade 2 est légitime.



 Le dossier produit montre que la patiente avait été amputée de trois orteils et arthrodèse de cheville, et qu'une botte en résine avait été posée.



Il résulte du dossier que l'intervention et la pose du plâtre avaient été faites 4 heures auparavant, et que les médecins conseils avaient retenu qu'il s'agissait en réalité d'une plaie ouverte de la jambe, provoquée par le plâtre, relevant que celui-ci avait été retiré et posé à nouveau.

A juste titre la caisse primaire relève que le dossier ne comporte pas d'éléments objectivant un ulcère, étant observé que la pose du plâtre était très récente.



L'indu est confirmé.



5°) séjours contigus



En vertu des dispositions de l'arrêté de prestations du 19 février 2015, chapitre 1, article 4, lorsque le patient sort d'un établissement et y est réadmis le même jour, ce séjour n'est pas interrompu et donne lieu à facturation d'un seul GHS.

Le guide de codage prévoit que la production de deux RSS n'est autorisée que si la réadmission est justifiée par un événement indépendant du premier.



Dossier OGC n° 501/502 : Les médecins-conseils ont remis en cause la facturation de deux GHS pour un patient qui a été hospitalisé pour une fracture et pendant ce séjour, a également été pris en charge un encombrement bronchique présent dès l'admission.

Le patient a été réadmis quelques heures après sa sortie pour décompensation cardio-respiratoire.



Le centre hospitalier soutient être fondé à facturer un second GHS alors que la cause de la seconde hospitalisation est une poussée d'insuffisance cardiaque dont il n'est pas fait mention dans le premier séjour.

Il ressort du dossier d'hospitalisation produit que le patient a été hospitalisé du 3 au 16 juillet 2015 po