Cour d'Appel · Chambre sociale — 29 avril 2022

ARRET N° 22/97



R.G : N° RG 21/00130 - N° Portalis DBWA-V-B7F-CHPE 



Du 29/04/2022





[H]



C/



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE SEINE SAINT DENIS













COUR D'APPEL DE FORT DE FRANCE



CHAMBRE SOCIALE



ARRET DU 29 AVRIL 2022





Décision déférée à la cour : jugement du Pôle social du TJ de FORT DE FRANCE, du 06 Mai 2021, enregistrée sous le n° 20/00198







APPELANTE :



Madame [I] [H]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 4]



Représentée par Me Gaëlle DE THORE de l'AARPI OVEREED, avocat au barreau de MARTINIQUE







INTIMEE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE SEINE SAINT DENIS

[Adresse 2]

[Localité 3]



Représentée par Me Sophie TASSEL, avocat au barreau de PARIS









COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE



En application des dispositions des articles 786 et 907 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue à l'audience publique du 18 février 2022, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant Mme Emmanuelle TRIOL, Conseillère présidant la chambre sociale, chargée du rapport. Ce magistrat a rendu compte dans le délibéré de la cour composée de :



- Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

- Madame Anne FOUSSE, Conseillère

- Monsieur ThierrY PLUMENAIL, Conseiller



GREFFIER LORS DES DEBATS :



Madame Rose-Colette GERMANY,





DEBATS : A l'audience publique du 18 février 2022, 



Les parties ont été avisées, dans les conditions prévues à l'article 450 du code de procédure civile, de la date du prononcé de l'arrêt fixée au 29 avril 2022 par mise à disposition au greffe de la cour.





ARRET : Contradictoire



*************



EXPOSE DU LITIGE :

Le 20 septembre 2019, la CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS a émis une notification de rejet de feuilles de soins et de facturation à l'encontre de Mme [I] [H], infirmière libérale, aux motifs de non-respect des conditions d'exercice, non-respect des délais de télétransmission, non-respect des règles de facturation et non-respect de la NGAP.

Suite à la saisine de la Commission de Recours amiable par Mme [H], le 9 décembre 2019, la CRA a émis une décision implicite de rejet du recours.

Par requête du 13 mars 2020, Mme [H] a saisi le Pôle Social du tribunal judiciaire de Fort de France en contestation de la décision implicite de rejet de la CRA et de la notification de la CPAM du 20 septembre 2019.

Par jugement contradictoire du 6 mai 2021, le Pôle Social a :


déclaré le recours de Mme [H] recevable,

validé la notification du 20 septembre 2019 émise par la CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS contre Mme [H],

débouté Mme [H] de l'ensemble de ses prétentions,

condamné Mme [H] aux dépens et à verser à la CPAM la somme de 3 500,00 euros, en application de l'article 700 du code de procédure civile,

rejeté toutes les autres demandes des parties.


Par déclaration d'appel adressée par lettre recommandée avec avis de réception et enregistrée le 4 juin 2021, Mme [I] [H] a relevé appel du jugement.

Par conclusions transmises par la voie électronique, l'appelante demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :


dire que les rejets des feuilles de soins et l'absence de paiement de ses factures sont manifestement illégaux,

dire la décision du 20 septembre 2019 manifestement illégale,

annuler la décision du 20 septembre 2019,

condamner la CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS à lui verser la somme de 140 759,07 euros ou à défaut lui enjoindre de procéder au paiement des factures,

condamner la même à lui payer la somme de 10 000,00 euros, en réparation des préjudices soufferts,

mettre à la charge de la CPAM la somme de 5 000,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et les dépens.


Au soutien de ses demandes, l'appelante rappelle que les motifs sur lesquels la caisse est fondée à rejetée une feuille de soins sont strictement limités aux irrégularités prévues par l'article 3 de l'arrêté du 9 avril 1998. Elle souligne que si la caisse détecte d'autres irrégularités que celles-ci lors d'un contrôle à priori, elle doit payer le professionnel de santé, lui signaler l'anomalie et engager les procédures adéquates. Elle insiste sur le fait que la caisse, qui s'estime fondée à rejeter une feuille de soins en cas de suspicion de fraude, commet une erreur de droit car elle ne peut mettre en 'uvre des procédures de rejet de facturation non prévues par un texte. Elle ajoute que les dispositions de l'article L 114-9 du code de la sécurité sociale n'autorise pas la CPAM à agir ainsi. Elle fait valoir que si la caisse apportait la preuve du caractère frauduleux de certaines de ses facturations, elle ne saurait rejeter l'ensemble des facturations à titre conservatoire.

Elle expose ensuite que le grief fondé sur la méconnaissance des délais de télétransmission des feuilles de soins n'est pas fondé puisqu'elle a respecté ces délais. Elle souligne qu'elle n'est tenue à aucun délai pour établir la feuille de soins mais doit transmettre la feuille à la caisse dans les 8 jours de son remplissage. Elle ajoute encore que la sanction du non-respect du délai de télétransmission n'est pas le rejet de la feuille de soins mais la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.

Elle fait valoir encore que le non-respect de la télétransmission peut seulement être sanctionné par la suspension temporaire de la participation des caisses aux avantages sociaux et conduire à la restitution en tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Elle insiste sur le fait qu'elle ne disposait pas du matériel permettant de réaliser les facturations électroniques et que, de ce fait, elle pensait que la signature des patients n'était pas requise lorsqu'elle réalisait les facturations en mode dégradé. Elle estime que si l'absence de signature par le patient de la feuille de soin peut constituer une irrégularité dans l'établissement de la feuille de soins, elle n'est pas de nature à caractériser une fraude. Elle reconnaît une erreur de facturation sur le lot 937, le montant facturé par erreur étant de 186,24 euros.

Elle expose encore que le non-respect des conditions d'exercice de la profession d'infirmier libéral, notamment en cas d'absence de lieu d'exercice professionnel ou d'irrégularité des conditions de remplacement, peut être sanctionné par la mise en 'uvre de procédures conventionnelles, de pénalité financière et de plainte devant les chambres disciplinaires, voire la mise en 'uvre d'actions en répétition de l'indu. Elle affirme qu'elle justifie de la présence d'un cabinet infirmier à[Adresse 5]s (production d'un bail professionnel, factures échéancier de loyers de 2014 à 2020, boîte aux lettres). Elle mentionne que la présence d'une plaque professionnelle extérieure n'est pas une obligation. Elle indique vivre à la Martinique depuis 2014, avoir son adresse personnelle au Robert et être mariée avec un natif de l'île depuis 2017. Elle fait valoir encore que les remplacements qu'elle a effectués en SEINE-SAINT-DENIS sont parfaitement réguliers et produit les contrats conclus avec ses confrères et les attestations des infirmiers remplacés. Elle conteste avoir l'obligation de transmettre les contrats de remplacement à la CPAM.

Elle affirme enfin que la CPAM ne justifie pas les violations à la NGAP qu'elle lui reproche. Elle ajoute que si elles étaient avérées, elles ne pourraient être sanctionnées que par une action en répétition de l'indu.

Elle estime encore que la caisse ne peut rejeter ses facturations pendant la période de contrôle de son activité car cette mesure préventive conservatoire n'est prévue par aucun texte.

Elle insiste enfin, et pour la première fois en cause d'appel, sur la violation des droits de la défense commise par l'administration par le rejet systématique des facturations à titre préventif.

S'agissant de sa demande de dommages et intérêts, elle expose qu'elle présente depuis le 27 juillet 2019 un découvert bancaire de plus de 10 000,00 euros, n'a pu honorer ses créances fiscales et a perdu des garanties légales dont elle aurait dû bénéficier (ex la répétition de l'indu).

Par conclusions déposées au greffe le 4 novembre 2021, la CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS demande à la cour la confirmation du jugement querellé et la condamnation de l'appelante aux entiers dépens et à lui verser la somme de 3 500,00 euros, sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

A l'appui de ses prétentions, elle expose d'abord les principes conventionnels en matière de facturation des actes infirmiers et les règles applicables au remplacement d'un infirmier, insistant sur la fictivité du cabinet de l'appelante à la Martinique. Elle insiste sur le fait que le mécanisme conventionnel qui lie les professionnels de santé aux organimes sociaux repose sur la confiance et que l'assurance maladie a le devoir de contrôler l'ensemble des paiements qu'elle réalise, notamment au profit des professionnels de santé. Elle rappelle les termes de l'aliéa 1er de l'article L 114-9 du code de la sécurité sociale.

Elle revient ensuite sur les anomalies détectées dans les facturations de Mme [H] quant aux règles de facturation, aux délais de télétransmission, à la nomenclature générale des actes professionnels.

Elle estime le moyen nouveau afférent au non-respect des droits de la défense dénué de toute pertinence.

Lors de l'audience du 18 février 2022, les parties s'en sont remises à leurs conclusions et ont déposé leurs dossiers de plaidoiries.



MOTIFS DE L'ARRET :

Le tribunal a précisé dans son jugement, à titre liminaire, s'en rapporter à la motivation détaillée de l'ordonnance de référé du 9 janvier 2020 qui a déjà analysé en termes pertinents la majeure partie du litige. La cour insiste sur le fait que l'ordonnance de référé, dont Mme [H] a relevé appel, a été confirmée en toutes ses dispositions par un arrêt du 26 novembre 2021.

Les éléments débattus aujourd'hui ont donc déjà été discutés et soumis à l'appréciation du juge des référés et du juge du fond de première instance et de la présente cour, lesquels ont débouté Mme [H] de l'ensemble de ses demandes, estimant les moyens de droit et de fait de cette dernière infondés.

Au regard de la motivation pertinente du tribunal, lequel a parfaitement rappelé :

-les règles applicables aux rapports entre les infirmiers libéraux et les organismes sociaux, 

-les obligations des premiers en matière d'établissement des feuilles de soins et leur transmission, 

- les vérifications et mesures de contrôle susceptibles d'être mises en 'uvre par les seconds,

- les dispositions de l'article 3 de l'arrêté du 9 avril 1998 et celles de l'article L 114-9 du code de la sécurité sociale,

- la jurisprudence de la cour de cassation qui justifie le refus de la prise en charge des actes dispensés aux assurés dans le cadre de la dispense d'avance de frais dès lors que des vérifications préalables sont de nature à mettre en évidence une fraude,

- les anomalies présentes dans les feuilles de soins et factures présentées par Mme [H] et les conditions d'exercice de la profession,

La cour confirme le jugement querellé en en adoptant les entiers motifs.

Mme [H] est condamnée aux entiers dépens d'appel et à verser à la CPAM de SEINE-SAINT-DENIS la somme de 3 500,00 euros, en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS :

La Cour, 

Confirme par adoption de motifs le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Condamne Mme [I] [H] aux entiers dépens,

Condamne Mme [I] [H] à verser à la CPAM de SEINE-SAINT-DENIS la somme de 3 500,00 euros, en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Et ont signé le présent arrêt Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Rose-Colette GERMANY, Greffier 

LE GREFFIER, LE PRESIDENT,