Cour d'Appel · Chambre sociale section 3 — 28 avril 2022

AFFAIRE : N° RG 19/01979 

 N° Portalis DBVC-V-B7D-GLN7

 Code Aff. : 



 ARRET N° 



 C.P 





ORIGINE : Décision du Tribunal de Grande Instance de CAEN en date du 07 Juin 2019 - RG n° 17/00575 









COUR D'APPEL DE CAEN

Chambre sociale section 3

ARRET DU 28 AVRIL 2022

 



APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 2]

 

Représentée par M. [R], mandaté





INTIMEE :



S.A.S. [6]

[Adresse 4]

[Localité 3]



Représentée par M. [U], mandaté









DEBATS : A l'audience publique du 07 février 2022, tenue par Mme ACHARIAN, Conseiller, Magistrat chargé d'instruire l'affaire lequel a, les parties ne s'y étant opposées, siégé seul, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré



GREFFIER : Mme GOULARD



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme CHAUX, Présidente de chambre,

Mme ACHARIAN, Conseiller,

M. LE BOURVELLEC, Conseiller,



ARRET prononcé publiquement le 28 avril 2022 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinea de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier











La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la sécurité sociale des indépendants - agence de Basse-Normandie d'un jugement rendu le 7 juin 2019 par le tribunal de grande instance de la Caen dans un litige l'opposant à la société [6].





FAITS et PROCEDURE





M. [B] [S], assuré auprès du Régime social des indépendants (RSI) aux droits duquel est venue la Sécurité sociale des indépendants (SSI), aux droits de laquelle vient aujourd'hui la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados (la caisse), s'est vu prescrire, à compter du 6 juin 2014, un traitement respiratoire prolongé à plusieurs reprises à compter du 6 novembre 2014.



Par courrier du 16 mai 2017, le régime social des indépendants a notifié à la société [6] (la société) un refus de prise en charge au motif de l'absence d'entente préalable.



La société [6] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse, laquelle, par décision du 27 juillet 2017, a confirmé ce refus.



La société a dès lors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Calvados, dont le contentieux a été transféré au pôle social du tribunal de grande instance de Caen à compter du 1er janvier 2019, qui, par jugement du 7 juin 2019 :

- a condamné la SSI à prendre en charge le traitement d'assistance respiratoire prescrit à M. [S] pour la période comprise entre le 9 mai et le 5 novembre 2017, 

- a renvoyé la société devant cette caisse pour obtenir les droits à remboursement dont elle se prévaut,

- a condamné la SSI aux dépens.



La SSI a interjeté appel de cette décision par courrier adressé au greffe de la cour le 1er juillet 2019.



La société s'étant trouvée légitimement empêchée de comparaître à l'audience du 4 octobre 2021, la cour a ordonné la réouverture des débats à l'audience du 7 février 2022, par décision en date du 28 octobre 2021.



A l'audience du 7 février 2022, la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados fait déposer et soutenir oralement par son représentant des conclusions datées du 14 juin 2021 aux termes desquelles elle demande à la cour d'infirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré et de débouter la société de toutes ses demandes, fins et prétentions.



Aux termes de ses conclusions déposées le 30 août 2021, soutenues oralement à l'audience par son représentant, la société [6] demande à la cour :

- de déclarer recevable son recours,

- d'ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 LPP 1188684) de M. [S], pour la période du 6 novembre 2016 au 5 novembre 2017,

- d'infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse RSI [5] et de sa commission de recours amiable en date des 16 mai 2017 et 1er août 2017, 

- de débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes.



A titre subsidiaire, la société demande que soit ordonné le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 LPP 1188684) dispensé à M. [B] [S] à compter de la réception de l'entente préalable, soit pour la période du 9 mai 2017 au 5 novembre 2017.



Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d'autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.

















SUR CE, LA COUR





L'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge de certains produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 peut être soumise à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.



La liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévoit ainsi au titre I, sous-section 2, paragraphe 1 oxygénothérapie, que l'assistance respiratoire est soumise à entente préalable :

'I-1.1.3 Accord préalable :

La prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants.

La réponse de l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.'



L'obligation de présenter une demande d'entente préalable est donc une condition administrative indispensable à la prise en charge du traitement d'assistance respiratoire de longue durée, étant précisé que la preuve de la transmission de celle-ci à la caisse dans le délai réglementaire doit être rapportée par le prestataire, par tout moyen.



Aux termes de son courrier en date du 16 mai 2017, le RSI a refusé la prise en charge de la prolongation d'un traitement d'assistance respiratoire prescrit à M. [B] [S].



La société dit avoir effectué cette formalité le 4 mai 2017, dès réception par ses services d'un duplicata daté du 14 avril 2017, produit aux débats, soutenant que la preuve de l'envoi serait rapportée par une capture d'écran de son logiciel d'enregistrement. 



Il résulte en tout état de cause des débats que ce n'est que le 9 mai 2017 que la caisse a reçu une demande d'entente préalable pour un traitement renouvelé à la date du 6 novembre 2016, soit 5 mois auparavant. 



Il s'en déduit qu'en l'espèce la condition administrative tenant au caractère préalable de l'entente n'est pas remplie, la caisse n'ayant pu donner un accord tacite à la prolongation du traitement.



Il convient en outre de rappeler que le fait, au demeurant non contesté, que le traitement soit médicalement justifié et correctement observé par le patient, ne permet pas au prestataire fournisseur d'oxygène de se dispenser de la formalité de l'entente préalable. Le litige qui oppose la caisse à la société est en effet d'ordre purement administratif.



Ainsi, les formalités relatives à la demande d'entente préalable n'étant pas respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme social, y compris partiellement, à compter de la date de réception reconnue par la caisse. La demande subsidiaire de la société doit donc être rejetée.



Il convient en conséquence d'infirmer le jugement déféré et de débouter la société de sa demande de prise en charge du traitement respiratoire (forfait 9-4 PPC , apnée du sommeil) de M. [B] [S] pour la période du 6 novembre 2016 au 5 novembre 2017 inclus.



La société, qui succombe, supportera les dépens de première instance et d'appel, le jugement étant également infirmé sur ce point.

















PAR CES MOTIFS





La cour,





Infirme le jugement déféré,



Statuant à nouveau, 



Confirme les décisions de refus de prise en charge de la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados et de sa commission de recours amiable en date des 16 mai 2017 et du 27 juillet 2017 concernant un traitement d'assistance respiratoire (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 LPP 1188684) prescrit à M. [B] [S] pour la période du 6 novembre 2016 au 5 novembre 2017 ;



Condamne la société [6] aux dépens de première instance et d'appel.





LE GREFFIERLE PRESIDENT













E. GOULARD C. CHAUX