Cour d'Appel · Chambre Sociale-1ère sect — 26 avril 2022

ARRÊT N° /2022

SS



DU 26 AVRIL 2022

 

N° RG 21/01447 - N° Portalis DBVR-V-B7F-EZEY 







Pole social du TJ de NANCY

20/00093

26 mai 2021











































COUR D'APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

 SECTION 1 









APPELANT :



Monsieur [K] [O]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représenté par Me Christian OLSZOWIAK de la SCP ORIENS AVOCATS, avocat au barreau de NANCY









INTIMÉE :



CPAM DE MEURTHE ET MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social 

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par Mme [I] [D], regulièrement munie d'un pouvoir de représentation 









COMPOSITION DE LA COUR :



Lors des débats, sans opposition des parties 



Président :M. HENON

Siégeant en conseiller rapporteur 



Greffier :Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)



Lors du délibéré,



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 15 Mars 2022 tenue par M. HENON, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 26 Avril 2022 ;



Le 26 Avril 2022, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit : 





Faits, procédure, prétentions et moyens :



M. [K] [O], né en 1963, bénéficie d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie depuis le 1er octobre 2012, puis de 3ème catégorie avec majoration pour tierce personne à compter du 1er juin 2014. 



La Société [5] a réalisé une enquête sur la période du 8 au 10 novembre 2016 sur la situation de M. [K] [O], qui a été communiquée à la CPAM de Meurthe-et-Moselle dans le cadre de la procédure pénale (plainte pour escroquerie déposée par la Société [5] contre M. [O]), contactée le 30 novembre 2017 par les services de Police.



M. [K] [O] est passé en invalidité de 1ère catégorie à compter du 1er janvier 2018.



Par courrier du 19 décembre 2019, la Caisse a notifié à M. [K] [O] un indu d'un montant de 50.322,84 euros correspondant pour 43.028,14 euros au versement injustifié de la majoration tierce personne pour la période du 01/11/2014 au 31/01/2018 et pour 7.294,70 euros de prestations remboursées à tort.



Par décision du 19 février 2020, la Commission de recours amiable de la Caisse a rejeté le recours amiable de M. [K] [O].



Le 12 mars 2020, M. [K] [O] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Nancy aux fins de contester cette décision de rejet.



Par jugement du 26 mai 2021, le Tribunal a :

- débouté M. [K] [O] de l'ensemble de ses demandes,

- confirmé la décision de la CRA du 19 février 2020 ayant confirmé la décision de la CPAM de Meurthe-et-Moselle du 19 décembre 2019 réclamant à M. [K] [O] un indu de 43.028,14 euros au titre des majorations pour tierce personne perçues entre le 7 novembre 2014 et le 31 janvier 2018,

- condamné M. [K] [O] à payer à la CPAM de Meurthe-et-Moselle ladite somme de 43.028,14 euros au titre dudit indu,

- déclaré irrecevable la contestation soulevée par M. [K] [O] à l'encontre de la décision notifiée par la CPAM de Meurthe-et-Moselle par lettre recommandé avec accusé de réception du 9 juillet 2019 l'informant qu'elle ne prendrait plus en charge les prestations suivantes :

- actes de masso-kinésithérapie à compter du 12 novembre 2018,

- actes infirmiers à compter du 26 novembre 2018,

- transports en VSL à compter du 26 novembre 2018,

- condamné M. [K] [O] à payer à la CPAM de la Meurthe-et-Moselle la somme de 7.294,70 euros au titre des remboursements indus perçus de ce chef,

- condamné M. [K] [O] à payer à la CPAM de Meurthe-et-Moselle la somme de 600 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile,

- débouté M. [K] [O] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [K] [O] aux entiers frais et dépens de l'instance,

- ordonné l'exécution provisoire du jugement.



Par acte du 10 juin 2021, M. [K] [O] a interjeté appel de ce jugement. 



Suivant ses conclusions déposées sur RPVA le 11 mars 2022, M. [K] [O] demande à la cour de :

- dire et juger recevable et bien fondé son appel, 

En conséquence, infirmer le jugement entrepris et statuant à nouveau : 

A titre principal, 

- ordonner qu'il soit sursis à statuer dans l'attente de la décision de la chambre des appels correctionnels de la Cour d'Appel de NANCY, 

A titre subsidiaire, 

-ordonner une expertise médicale à l'effet de déterminer si les diverses pathologies qu'il présente ont bel et bien un caractère évolutif et si elles peuvent justifier l'évolution de son état physique

En tout état de cause,

- débouter la CPAM de l'intégralité de ses demandes, 

- condamner la CPAM à prendre en charge l'intégralité des soins dont il a bénéficié rétroactivement au 19 décembre 2019, 

- condamner la CPAM au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 CPC, 

- condamner la CPAM aux entiers dépens.



Suivant ses conclusions déposées le 15 mars 2022, la Caisse demande à la cour de :

- déclarer recevable mais mal fondé l'appel interjeté par M. [K] [O],

- débouter M. [O] de sa demande de sursis à statuer,

- confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 26/05/2021 par le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de NANCY,

A titre subsidiaire,

- condamner à minima M. [K] [O] à lui rembourser les sommes perçues au titre de la majoration pour tierce personne sur toute la période postérieure au constat des agents enquêteurs, soit du 08/11/2016 au 31/01/2018,

- débouter M. [O] de sa demande indemnitaire fondée sur l'article 700 du code de procédure civile,

- débouter M. [O] de l'ensemble de ses demandes,

- condamner M. [K] [O] à lui verser la somme de 3.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.















Motifs :



1/ Sur la demande de sursis à statuer :



Selon l'article 4 du code de procédure pénale :

« L'action civile en réparation du dommage causé par l'infraction prévue par l'article 2 peut être exercée devant une juridiction civile, séparément de l'action publique.

Toutefois, il est sursis au jugement de cette action tant qu'il n'a pas été prononcé définitivement sur l'action publique lorsque celle-ci a été mise en mouvement.

La mise en mouvement de l'action publique n'impose pas la suspension du jugement des autres actions exercées devant la juridiction civile, de quelque nature qu'elles soient, même si la décision à intervenir au pénal est susceptible d'exercer, directement ou indirectement, une influence sur la solution du procès civil. »



L'intéressé expose que par un jugement du tribunal correctionnel de Nancy du 6 septembre 2021, il a été déclaré coupable de faits d'escroquerie au préjudice de la société [5] et de la caisse et qu'il a été formé appel de ce jugement. Ce dernier fait valoir que dans l'intérêt d'une bonne administration de la Justice, il y a lieu de surseoir à statuer dans l'attente de la décision qui sera rendue par la cour d'appel de Nancy statuant en matière correctionnelle afin d'éviter une contrariété de décision. Il précise que selon la caisse elle même il existe un lien puisqu'elle s'est constituée partie civile devant le juge correctionnel.



Cependant, il convient de constater que la présente procédure initiée par l'intéressé procède de la contestation d'un indu notifié par la caisse indépendamment des poursuites pénales qui ont été par ailleurs engagées à l'encontre de ce dernier et ne procède pas d'une demande tendant à la réparation d'un préjudice causé par une infraction.



Par conséquent, il ne saurait être sursis à statuer et ce d'autant que la notification d'indu litigieuse a été formée indépendamment de toute constitution de partie civile, laquelle n'a été, selon le jugement du 6 septembre 2021 formée par la caisse qu'à l'audience du 1er septembre 2021 et que par ce même jugement, devenu définitif à l'égard de la caisse sur ce point, cette dernière a été déboutée de sa demande à titre de préjudice matériel en raison précisément des termes du jugement du 26 mai 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Nancy dont appel.



2/ Sur l'indu :



Selon l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2004-1370 du 20 décembre 2004, en cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré.



Il s'ensuit que lorsque le litige porte sur le remboursement, par un assuré, de prestations indues à la caisse primaire d'assurance maladie, qui en a assuré le versement, l'action engagée par l'organisme relève exclusivement des dispositions du texte susvisé (2e Civ., 7 novembre 2019, pourvoi n° 18-21.329, arrêt publié).

L'intéressé soutient que la caisse ne saurait sur plus de quatre années solliciter le remboursement de majorations tierce personne dès lors qu'il a bénéficié de ces prestations sur la base d'une décision de la caisse elle-même.



Cependant et ainsi qu'il résulte de la notification du 19 décembre 2019 et des explications de la caisse, l'indu invoqué par la caisse ne procède pas selon cette dernière de l'application de la décision prise par la caisse mais de la perception frauduleuse des prestations en cause, ce qu'il appartient à la cour de vérifier.



A/ Sur l'indu au titre de la majoration tierce personne :



Il résulte des dispositions des articles L. 341-3 et L. 341-4 du code de sécurité sociale que l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle et qu'en vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;

2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;

3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.



Il s'ensuit les personnes classées en 3ème catégorie se trouvent dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.



L'intéressé, s'oppose à la demande de la caisse et fait substantiellement valoir qu'il remplissait les conditions médicales lui permettant de prétendre au bénéfice de la majoration pour tierce personne qui lui a été servie ainsi que le caractère évolutif de sa maladie, en constante évolution, parfois en s'améliorant, parfois en s'aggravant.



Au cas présent, il convient de constater que l'intéressé, bénéficiaire d'une pension d'invalidité depuis le 1er octobre 2012, s'est vu notifier le 1er juillet 2014 un placement en invalidité 3ème catégorie à compter du 1er juin 2014 à la suite d'un rapport médical d'évaluation du service médical du Gard du 13 juin 2014, retenant que l'intéressé ne pouvait s'habiller seul, manger seul, aller seul aux toilettes.



Par ailleurs selon un rapport établi le 26 juillet 2014, soit à une époque contemporaine de ce premier rapport, un médecin de [Localité 6] mandaté par la compagnie d'assurance [5] concluait à un état de santé rendant l'intéressé quasi grabataire et concluait à une reconnaissance définitive et totale d'impossibilité d'exercer une profession associée à la nécessité d'avoir recours à une tierce personne.



Cependant ces éléments de nature à caractériser un état grabataire sont remis en cause par les autres pièces produites aux débats en particulier par la caisse.





En effet, il convient de constater qu'à la suite d'une consultation médicale réalisée en audience, le tribunal de contentieux de l'incapacité de Montpellier a considéré par un jugement du 4 mars 2013 antérieur au placement de l'intéressé en 3ème catégorie que l'état de l'intéressé ne nécessitait pas d'assistance d'une tierce personne.



Par ailleurs, l'enquête de Police diligentée à la suite de la plainte de la société [5] a permis de mettre en évidence que l'intéressé était revenu vivre en Lorraine en janvier 2015 et que la maison qu'il occupait sur trois niveaux avec escaliers était dépourvue de tout dispositif particulier d'accessibilité, les accessoires d'aide à la mobilité tels que déambulateur, béquilles et autres réhausseurs se trouvant à la cave, recouverts de poussières. 



Cette même enquête a mis également en évidence qu'après cette réinstallation en Lorraine, l'intéressé a procédé à plusieurs acquisitions de véhicules, opérations aux cours desquelles le personnel de vente n'avait pas remarqué de quelconques difficultés de l'intéressé pour se mouvoir ainsi qu'à la création d'une société en 2017 dans le secteur de bâtiment consistant en la location de machine.

Les éléments de l'enquête réalisée pour le compte de la société d'Assurance ont encore établi qu'au cours du mois de novembre 2016, l'intéressé se déplaçait seul à pied, allant chercher son pain d'un pas alerte à 600 M de son domicile, circulant en centre commercial et magasin de bricolage, utilisant véhicules à boite automatique et manuelle.



Par ailleurs, l'expertise médicale judicaire ordonnée par le juge dans le cadre de la contestation par l'intéressé de son classement en 1ère catégorie du 15 février 2018, n'a retenu, après un rappel et un examen minutieux des nombreux éléments médicaux produits, aucun élément en faveur d'un état grabataire et a exposé partager l'analyse du médecin conseil de la caisse, lequel par son rapport du 17 janvier 2018 mettait en évidence l'absence d'élément objectivant un état grabataire en particulier l'absence de prescriptions médicales et de soins liés à cet état, s'agissant d'un patient se présentant en 2018 à l'examen en fauteuil roulant et expliquant être dans l'incapacité depuis 2013 de sortir de chez lui seul, devant garder le fauteuil au quotidien.



A cet égard, l'intéressé apparait d'autant plus mal fondé à se prévaloir d'un état évolutif qu'à l'appui de son recours aux fins de contestation de son classement en deuxième catégorie d'invalidité, il soutenait que depuis 2012 son état de santé n'avait connu aucune amélioration et qu'il était dans l'impossibilité de réaliser seul les actes les plus essentiels de la vie courante, recours dont il se désistera.



Il s'ensuit qu'en conséquence de ce qui précède, la caisse est fondée en sa demande de récupération des prestations versées par fraude tendant à faire accroire un état grabataire inexistant tout au long de la période allant de 2014 à 2018 comprenant celle du 1er novembre 2014 au 31 janvier 2018 retenue par l'indu et ce alors même que les autres pièces médicales produites par l'intéressé ne sont pas de nature à remettre en cause les éléments sus mentionnés qui ont déjà été pris en compte pour l'essentiel par l'expert désigné dans le cadre du contentieux susmentionné relatif à la décision de classement de l'intéressé en 1ère catégorie du 15 février 2018.







B/ Sur l'indu au titre des prestations en nature :



Il convient de constater que par une décision du 9 juillet 2019, la caisse a notifié à l'intéressé qu'elle ne prenait plus en charge les actes de kinésithérapie à compter du 12 novembre 2018 ainsi que les soins infirmeries et transports VSL à compter du 26 novembre 2018.



Il n'est ni justifié ni même allégué d'une contestation de cette décision et l'intéressé ne formule aucune observation particulière à ce propos.



3/ Sur les mesures accessoires



L'intéressé qui succombe sera condamné aux dépens ainsi qu'au paiement d'une somme de 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS,



La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré, 



Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Nancy du 26 mai 2021 ;



Condamne M. [K] [O] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Meurthe et Moselle la somme de 800 euros (huit cents euros) au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;



Condamne M. [K] [O] aux dépens 



Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Et signé par Monsieur Guerric Henon, Président de Chambre et par Madame Clara Trichot-Burté, Greffier.

 



LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE











Minute en sept pages